Mahjoub E., Comparin J.-P., Bichet J.-C., Latarjet J., Foyatier J1.

RESUME. L'association d'une brûlure et d'une compression de l'extrémité du membre supérieur est à l'origine de lésions tissulaires considérables. A partir de l'étude d'une série de dix patients les Auteurs soulignent l'intérêt d'une prise en charge chirurgicale en urgence, l'importance des lésions articulaires et tendineuses, l'échec systématique des greffes de peau mince et le mauvais pronostic de ces lésions. Malgré l'utilisation de lambeaux de couverture et une rééducation précoce adaptée, les séquelles fonctionnelles restent fréquentes, et réduisent le plus souvent les possibilités de reprise du travail.

Introduction

Les brûlures de la main sont fréquentes puisque 50% des patients admis en centre aigu en sont porteurs. Ces lésions intéressent le plus souvent la face dorsale de la main chez l'adulte (réflexe de protection) et la face palmaire chez l'enfant (brûlure par contact). A l'inverse, l'association d'une brûlure et d'une compression est rare et nous en avons relevé dix cas sur trois ans d'expérience (1993-1996) au centre des brûlés de l'hôpital Saint JosephSaint Luc de Lyon (France), soit sur environ 800 patients traités.

Les accidents liés à la sequéstration de la main ou du poignet dans un dispositif dégageant de la chaleur (presse industrielle, presse à repasser, etc.)' sont responsables de lésions palmaires et dorsales souvent profondes associant une brûlure de 3ème degré et un aplatissement du segment concerné avec souffrance tissulaire ou vasculaire associée. Les lésions osseuses dans ces cas sont rares.

Matériel et méthodes

La série étudiée (Tableau I) comporte quatre femmes et six hommes. Il s'agit dans tous les cas d'un accident de travail dont l'agent causal est soit une presse à repasser (7 cas), soit une presse industrielle (3 cas). La durée du contact entre l'agent vulnérant et le membre concerné est de 2 à 30 minutes (temps nécessaire pour la désincarcération du membre concerné dans l'appareil dont le système de sécurité est bloqué en position intermédiare); le délai de prise en charge dans le service allait de 2 heures à 21 jours. La main dominante a été concernée dans 7 cas.
Les facteurs de gravité immédiate tiennent surtout aux expositions tendineuses (8 cas), et plus rarement aux lésions vasculaires (un cas) et aux lésions d'ouverture articulaire (un cas).
Après excision de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, les plans profonds semblent incapables au plan trophique de supporter une greffe dans la plus part des cas. Néanmoins, vu l'absence de véritable carbonisation ou lésions irréversibles, notre attitude a toujours été le recouvrement "dans le doute'* de l'ensemble des éléments nobles de la main et du poignet. Dans notre série le mode de couverture définitif a été:

• une greffe de peau totale (un cas)
• un. lambeau local avec greffe de peau mince (un cas)
• un lambeau interosseux. postérieur (deux cas)
• un lambeau inguinal (quatre cas)

• un lambeau d'enfouissement abdominal en nourrice (deux cas)

Malgré ces tentatives, et une fois la couverture assurée, les lésions initiales des éléments profonds sont à l'origine de troubles fonctionnels redoutables qui ont toujours imposé une chirurgie secondaire. Ainsi dans notre série nous avons pratiqué:

• une réparation tendineuse après mise en place de tuteur au stade aigu dans trois cas
• une ténoarthrolyse dans quatre cas
• une sympathectomie thoracique pour un syndrome de Raynaud (cas n. 2)
• des dégraissages de lambeaux dans cinq cas

Trois cas cliniques méritent d'être détaillés:

Premier cas.
Il s'agit d'un ouvrier âgé de 32 ans dont la main gauche a été coincée pendant dix minutes sous une presse chauffante industrielle et qui a présenté une carbonisation intéressant la face dorsale des quatres premiers rayons (Fig. la). L'excision des nécroses a montré une exposition du plan tendineux ayant nécessité une couverture par lambeau-greffe abdominale (Figs. 1b,c). Ce lambeau s'inspire du lambeau-greffe de Colson, qui consiste à enfouir la main sous la peau abdominale entre le derme et le plan graisseux. La dissection est effectuée à l'aide de dissecteur mousse de type "bougie" de Hegard. Cette technique a l'avantage d'éviter des temps ultérieurs de dégraissage du lambeau. Les suites opératoires ont été marquées par une nécrose distale des deuxième et troisième rayons, ayant conduit à leur amputation en trans P3. Le résultat à distance après rééducation a été satisfaisant (Fig. Id). Le patient à été le sujet d'un reclassement professionnel.

Fig. la - Cas clinique n° 1. Compression et carbonisation des premiers rayons de la main gauche. Aspect à JI. Fig. 1b - Cas clinique n° 1. Excision avec exposition tendineuse. Vitalité du terrain douteuse (J2). Fig. lc - Cas clinique n° 1. Couverture par lambeau-greffe abdominal. Fig. ld - Cas clinique n° 1. Résultat précoce après amputation trans P3 des deuxième et troisième rayons.

Deuxième cas.
Une patiente âgée de 38 ans, ayant eu l'avant-bras et le poignet séquestrés pendant 30 minutes dans une presse industrielle; dans les heures qui ont suivison admission, elle a développé une nécrose de la pulpe des quatre doigts longs (Fig. 2a). L'artériographie a montré une thrombose au coude des artères cubitale et radiale. La suppléance par l'artère interosseuse postérieure a permis de sauvegarder la vitalité de la main. L'anticoagulation n'ayant pas permis la reperméalisation des artères cubitale et radiale, dans un premier temps un parage extensif avec couverture par lambeau inguinal et des greffes de peau mince ont été pratiqués (Figs. 2b,c). Secondairement la patiente a bénéficié d'une ténoarthrolyse, d'une neurolyse, et d'une sympathectomie thoracique sous coelioscopie pour un syndrome de Raynaud résiduel. Le résultat à distance a été peu satisfaisant vu que la patiente a présenté une main médiocubitale (Fig. 2d) et un Raynaud résiduel invalidant responsable de son arrêt de travail définitif.

Fig. 2a - Cas clinique n° 2. Aspect après tentative de greffe de peau mince et thrombose secondairedes artères radiale et cubitale au coude. Fig. 2b - Cas clinique n° 2. Réexcision de l'ensemble des tissus nécrosés. Fig. 2c - Cas clinique n° 2. Couverture de l'avant-bras par un lambeau inguinal et greffe de peau mince pour les pulpes. Fig. 2d - Cas clinique n° 2. Résultat à long terme après dégraissage du lambeau, expansion cutanée pour remplacer les greffes, et neurolyse du médian.

Troisième cas.
Il s'agit d'une patiente âgée de 22 ans dont la main droite a été coincée dans une presse à repasser pendant cinq minutes. Les lésions de, brûlures nrofondes s'étendaient de la face dorsale de la main jusqu'à la face postérieure du tiers inférieur de l'avant-bras (Fig. 3a).

Fig. 3a - Cas clinique n° 3. Compression prolongée dans une machine à repasser; aspect pré-opératoire.

La couverture initiale a été assurée par une greffe de peau mince pour les doigts et l'avant-bras, après le recouvrement du dos de la main par un lambeau-greffe abdominal (Figs. 3b,c). Les suites opératoires ont éte marquées par une nécrose de la partie moyenne du lambeau, réalisant ainsi une exposition des tendons réparés en urgence (Fig. 3d). La patiente a alors bénéficié d'un lambeau interosseux postérieur de couverture (Fig. 3e). Le résultat a été satisfaisant après ténoarthrolyse secondaire (deux ans après l'accident) et une rééducation précoce.

Fig. 3b - Cas clinique n° 3. Excision, avec exposition de l'apparail extenseur au dos de la main. Fig. 3c - Cas clinique n° 3. Lambeau-greffe abdominal de couverture du dos de la main et greffe de peau mince sur la face dorsale des doigts. Fig. 3d - Cas clinique n° 3. Nécrose trophique secondaire du dos de la main avec rupture tendineuse, réparation tendineuse, et couverture par un lambeau interosseux postérieur. Fig. 3e - Cas clinique n° 3. Résultat à distance après ténolyse récente des deuxième et troisième rayons.

Discussion

L'analyse des lésions, avec un recul moyen de 27 mois, montre de bons résultats en terme de couverture et de sauvegarde de l'intégrité anatomique des membres lésés, puisqu'un seul patient a fait l'objet d'amputation transphalangienne (cas n' 1). Par contre la couverture de lésions déjà constatées (tendons lésés, articulations ouvertes) par des lambeaux sophistiqués n'empêche pas un résultat fonctionnel médiocre en termes de mobilité. Le pronostic reste extrêmement péjoratif en tenue de reprise du travail, puisqu'aucun de nos patients n'a pu réintégrer le même poste. Par ailleurs, ces accidents sont à l'origine de traumatismes psychologiques considérables, qui font que le patient se sent inapte à reprendre la même activité professionnelle.
Il s'agit d'un traumatisme rare avec une incidence inconnue. Koshima et coll.1 ont rapporté le cas d'une brûlure par presse chauffante de l'avant-bras traitée par un lambeau composite péronier libre. Inancasi et Guidottil mentionnent que les presses à repasser ont été responsables de 114 cas d'hospitalisation dans leur institution. Tajimal en 1974 a présenté son expérience chirurgicale au Japon à propos de 14 patients victimes de brûlures profondes par des presses à repasser au niveau des mains et des avant-bras. L'agent vulnérant est souvent à l'origine de lésions profondes et complexes qui, à l'instar des brûlures éléctriques, sont d'apparance bénigne, ce qui fait qu'elles sont parfois sous-estimées. Baack R.1 en 1992 note qu'en plus du dommage corporel les conséquences psychologiques représent un facteur déterminant dans la durée et le degré de l'incapacité. La prise en charge en urgence diminue la morbidité (en dehors des amputations initiales, des ruptures tendineuses ... ). Il est illusoire de vouloir traiter ces lésions par des greffes de peau mince (nous nous sommes exposés à 100% d'échec): dans ces conditions nous proposons l'utilisation:

Conclusion

Vu l'importance du traumatisme, il faut souligner la nécéssité de la prévention au plan industriel et domestique par le législateur, avec l'existence de sécurités au niveau des presses, et enfin, lorsque l'accident survient, l'importance de la prise en charge spécialisée pluridisciplinaire en urgence.

SUMMARY. The association of a burn with compression of an upper extremity gives rise to considerable tissue lesions. This study of a series of ten patients considers emergency surgical treatment, the importance of articular and tendon lesions, the systematic failure of thin skin grafts, and the poor prognosis in these lesions. Despite the use of covering flaps and early adaptive re-education, the functional sequelac are still frequent and often reduce the patient's prospects of returning to work.

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