Gharsallah A., Wassermann D. , Atallah T., Sarfati G. , Lebreton F.  Schlotterer M. Souff iane L., Hémou F.

Service d'Anesthésie-Réanimation, CHU Sahloul, Sousse, Tunisie
Centre des Brùlés, Hôpital Cochin, Port Roal, France ' Laboratoire de Biochimie, Hôpital Cochin

RESUME. L'objectif de cette étude était de considérer les cas des brûlés admis dans l'unité de soins intensifs des Auteurs pour identifier les facteurs prédictifs de la survenue d'une insuffisance rénale aiguë sur la base des éléments cliniques et biologiques rélévés à l'admission. Ils ont trouvé que l'âge avancé, l'étendue, et la profondeur de la brûlure sont des facteurs de mauvais pronostic et prédictifs d'une évolution vers l'insuffisance rénale aiguë. Cette dernière pouvait être détectée des les premières heures après l'admission.

Introduction

Des progrès importants ont été réalisés dans la physiopathologie des mouvements hydriques chez les brûlés. Ils ont conduit à un maniement plus rationnel des produits de remplissage, diminuant ainsi la mortalité précoce chez les brûlés graves. Cependant, ces derniers peuvent développer au cours de leur évolution des défaillances multiviscérales qui sont souvent d'origine infectieuse. La mortalité devient alors importante et étroitement corrélée au nombre de défaillances viscérales observees chez le même brûlé.' Les bouleversements hydriques initiaux, ainsi que les défaillances multiviscérales secondaires, peuvent altérer la fonction rénale. L'apparition d'une insuffisance rénale aiguë (IRA) a toujours été péjorative et associée à un mauvais pronostic vital chez les brûlés graves.` Il devient alors vital de faire le diagnostic d'insuffisance rénale aiguë le plus précocement possible. Tout au moins, il faudra qu'on arrive à dégager une population à haut risque pour mettre en oeuvre une surveillance étroite et démarrer une thérapeutique préventive.
L'objectif de notre étude a été de revoir les dossiers des malades brûlés admis dans notre unité de soins intensifs et d'identifier les facteurs prédictifs de la survenue d'une IRA sur les éléments cliniques et biologiques relevés dès leur admission.

Matériel et méthode

Nous avons revu les dossiers de patients brûlés hospitalisés dans le centre des brûlés de l'hôpital Cochin (Paris, France) de janvier 1993 à juillet 1995. Une évaluation quotidienne de la fonction rénale a été réalisée chez tous nos patients. Elle repose sur la mesure de la diurèse, de l'urée sanguine et de la créatinémie (Creat) et du calcul de la clearance de la créatinine (Clear Cr) et de la fraction excrétée de sodium (FeNa+). Seuls les patients ayant une fonction rénale normale à l'admission ont été inclus (n = 108). Pour cela nous avons retenu, comme critères, des chiffres d'urémie et de créatinémie respectivement inférieurs à 10 mmol/L et 150 pmol/L et une clearance de la créatinine supérieure à 50 ml/min. A partir de cette population, et selon l'évolution des patients, nous avons individualisé deux groupes:

• le groupe 1 (IRA+, n = 39), chez qui on a relevé l'apparition d'une IRA au cours de leur hospitalisation, comme en atteste les chiffres d'urémie supérieurs à 10 mmol/L et de créatinémie supérieurs à 150 pmol/L

• le groupe 2 (IRA-, n = 69), où la fonction rénale s'est maintenue normale tout au long de l'évolution

Nous avons procédé à une étude descriptive et analytique, visant à comparer les deux groupes (IRA+ et IRA-) pendant les premières 24 heures après la brûlure dans le but de relever les facteurs prédictifs de la survenue d'une IRA chez les brûlés. Les données recueillies ont concerné l'âge, le sexe, la surface brûlée totale (SBT), la surface brûlée de 3ème degrés (SB3D), la diurèse et les paramètres biologiques (urée sanguine, créatinémie, Clear Cr et FeNa+).
L'analyse statistique des résultats a été réalisée par le test du chi carré pour les variables qualitatives et le test t de Student pour les variables quantitatives. Une valeur de p < 0.05 a été retenue comme significative.

Résultats

Les chiffres mesurés à l'admission d'urée et de créatinine plasmatique, bien que choisis comme critère de sélection, ont été significativement plus élevés dans le groupe IRA+. La clearance de la créatinine calculée à l'admission a été comparable dans les deux groupes, et toujours supérieure à 50 ml/min. D'ailleurs, ce dernier était lui aussi un des critères d'inclusion de tous nos malades dans cette étude. Cependant, la diurèse à l'admission était significativement plus abondante dans le groupe 1 qui va développer une IRA (Tableau I).

La fraction excrétée de sodium (FeNa+), paramètre indépendant de la diurèse, est en moyenne supérieur à 1 dans le groupe IRA+ et inférieur à 1 dans le groupe IRA- Bien que la différence entre les deux groupes n'ait pas atteint le seuil de la significativité (p = 0,07), la FeNa+ plus élevée dans le premier groupe pourrait témoigner d'une atteinte de la fonction tubulaire avec diminution du pouvoir de concentration des urines. Létendue et la profondeur des brûlures ont été significativement plus élevées dans le groupe IRA+ (Tableau II).

Discussion

Notre étude a retrouvé que, dans notre population de brûlés admis en unités de soins intensifs, l'âge avancé et l'étendue et la profondeur de la brûlure sont des facteurs de mauvais pronostic et prédictifs de l'évolution vers une IRA. De plus, cette dernière peut être détectée dès les premières heures d'admission par des stigmates de dysfonctionnement tubulaire sous forme d'une polyurie et d'une FeNa+ > 1.
La fréquence de l'IRA chez les brûlés a diminué ces dernières années du fait de l'amélioration de la prise en charge initiale de ces blessés. Cependant, l'incidence de cette IRA varie entre 1 et 40% selon les Auteurs.' Cette considérable variabilité reflète les discordances dans les critères retenues pour définir l'IRA chez les brûlés. La rhabdomyolyse, parfois observée dans les brûlures, libère de grandes quantités de protéines intracellulaires, mise à la disposition du foie pour les dégrader et synthétiser l'urée et la créatinine. Ceci pourrait expliquer les chiffres plus élevés d'urée et de créatinine en dehors de toute IRA dans le premier groupe qui ont présenté des surfaces brûlées plus étendues et plus profondes. S'il est actuellement bien établi que la clearance de la créatinine est le meilleur reflet de la fonction rénale, il n'en reste pas moins qu'elle ne renseigne pas sur la fonction tubulaire du glomérule. Certains Auteurs' ont rapporté une augmentation initiale de la filtration glomérulaire chez les brulés. Toutefois, une atteinte tubulaire et/ou interstitielle isolée peut précéder la baisse de la filtration glomérulaire chez les brûlés." En effet, la lyse cellulaire causée par les brûlures peut déverser des substances intracellulaires dans le courant sanguin. Ceci pourrait engendrer une altération précoce des pompes ioniques du tubule rénal. De plus, la réaction inflammatoire généralisée observée chez les brûlées libère de nombreux médiateurs qui peuvent entramer une modification de l'hémodynamique intrarénale.
La gravité des brûlures reste l'élément disciminatif majeur et prédictif de l'apparition d'une insuffisance rénale aiguë. L'étendue de la surface brûlée et sa profondeur ainsi que l'âge du blessé sont constamment retrouvés comme les éléments contributifs à la gravité des brûlés.

SUMMARY. The purpose of this study was to consider cases of burn patients admitted to an intensive care unit with a view to identifying factors which could be used to predict the onset of acute kidney failure on the basis of the clinical and biological features observed at the time of admission. It was found that advanced age and burn extent and depth were factors indicating a negative prognosis, and were early signs of an evolution towards acute kidney failure. This negative development could be detected in the first hours post-admission.

BIBLIOGRAPHIE

1. Aikawa N., Shinozawa Y, Ishibiki K., Abe 0.: Clinical analysis of multiple organ failure in burned patients. Burns, 13: 193-9, 1987.
2. Eklund J.: Studies on renal function in burns. Acta Chir. Scand., Il. 136: 735-40, 1970.
3. Barrett M.: Renal function following thermal injury. Care Crit. 111, 2: 197-9, 1986.
4. Sawada Y., Momma S., Takamizawa A. et al.: Survival from acute renal failure after severe burns. Burns, 11: 143-6, 1984.
5. Davies M.P., Evans J., McGonigle R.J. S.: The dialysis debate: acute renal failure in burns patients. Burns, 20: 71-73, 1994.
6. Schiavon M., Di Landro D., Baldc, M.: A study of renal damage in seriously burned patients. Burns, 14: 107-14, 1988.
7. Loirat P., Rohan J., Baillet A.: Increased glomerular filtration rate in patients with major burns and its effect on the pharmacokinetics of tobramycin, N. Engl. J.Med., 299: 915-9, 1978.
8. Lindquist J., Drueck C., Simon N. et al.: Proximal renal tubular dysfunction in severe burns. Am. J. Kidney Dis., 4: 44-6, 1984.
9. Planas M., Wachitel T., Henderson L.W: Characterization of acute renal failure in burned patients. Arch. Intern. Med., 142: 2087-9, 1982.
10. Bernard F., Gueugniaud P.Y., Bouchard C.: Etude des paramètres hémodynamiques chez le brûlé grave pendant les 72 premières heures. Ann. Fr. Anesth. Réanim., Il: 623-8, 1992.
11. Vaudelin G., Gueugniaud RY., Bertin-Maghit M.: Relation entre les variations du profil hémodynamique et le taux sérique de l'interleukine 6 à la phase initiale de la réanimation des brûlés graves. Ann. Fr. Anesth. Reanim., 13: R174, 1993.
12. Anous M.N., Heimbach D.M.: Cause of death and predictors in burned patient more than 60 years of age. J. Trauma, 26: 135-9, 1986.
13. Carlson R.G., Miller S.F., Finley R.K.: Fluid retention and burn survival. J. Trauma, 27: 127-32, 1987.