SUMMARY. Il existe de multiples procédés de réparation pour corriger les grandes pertes de substance du cuir chevelu. Parmi les moyens les plus utilisés on retrouve les lambeaux locaux, mais très souvent les sites donneurs sont greffés, ce qui aggrave les séquelles , La technique de l'expansion cutanée a bouleversé cette chirurgie. Elle a permis de réparer de larges pertes de substance avec un minimum de préjudice. Néanmoins, elle obéit à certaines règles qu'il faut peser avant son indication.

Introduction

Rappel anatomique

Le cuir chevelu présente plusieurs couches différentes:

Histoire de la technique de l'expansion cutanée

Matériel et méthode

Condition d'utilisation
D'une part son utilisation n'est pas toujours possible d'emblée: notion d'urgence, terrain général ou local (sepsis, etc.).
D'autre part, son emploi reste soumis à certaines règles.

Choix de la prothèse
D'une façon générale, il faut prévoir une structure de lambeau expansé, un peu supérieure à deux fois celle de la PDS, donc une prothèse d'expansion avec une base d'implantation au moins supérieure à celle du defect.
La prothèse est en silicone plus au moins épais. Il existe plusieurs formes et tailles mais nous préférons l'expandeur hémicylindrique dont la base d'implantation épouse parfaitement la surface du crâne. Le tube de remplissage est aussi en silicone simple avec un raccord métallique en général. La valve que nous utilisons est interne.
L'incision doit être bien choisie pour ne pas gêner la vascularisation ultérieure du lambeau et être dans une zone de tension minimum lorsque l'expansion commence. Il faut donc mieux non pas placer l'incision le long de la future PDS mais le plus possible à distance des zones expansées, par une courte incision orientée de façon radiaire par rapport au defect. Le décollement est parfois difficile dans certains endroits, contraignant à utiliser des instruments longs et courbes.
L'expandeur est électrostatique. Il doit être expose a l'air un minimum de temps avec la moindre manipulation, et il doit être rincé. Le premier geste est de le vider de son air.
La valve de remplissage sera placée dans une petite poche différente et à distance, dans une zone de chevelure bien repérable (vertex, lisière frontale) et sera fixée pour éviter tout déplacement ultérieur.
La voie d'abord sera fermée en deux plans, après avoir mis un drain aspiratif. Le gonflage se fait au sérum physiologique. D'emblée 10% du volume total peut être injecté surtout lorsque l'incision est à distance de l'expandeur, ce qui entreine une diminution du saignement par compression, avec un bon déplissage de l'enveloppe prothétique. Ultérieurement, c'est-à-dire 10 à 15 jours après, le gonflage se fera à la demande deux ou trois fois par semaine en fonction des signes de surveillance (tension ressentie, douleur, aspect de coloration cutanée, alopécie réactionnelle). La durée de remplissage peut s'étaler sur deux à trois mois.
Ce gonflage doit se faire dans les conditions d'asepsie maximale avec une aiguille hypodermique, jamais avec les aiguilles intraveineuses ou intramusculaires. Ces dernières emportent une petite quantité de silicone à chaque injection, favorisant ainsi des fuites.
Au cours de la deuxième intervention, c'est-à-dire 4 gonflage terminé", on pourra effectuer un dernier surgonflage au début de l'intervention, ce qui facilite la mobilité et l'extension du lambeau.
Il existe une capsule (ou coque périprothétique). Certains la gardent totalement, mais elle entreine une rétraction du lambeau, donc on préfère l'enlever. Elle est légerenient hémorragique.
L'incision sera dans la zone expansée et les lambeaux utilisés sont les lambeaux connus: conventionnels, vasculaires. L'expansion cutanée entraîne souvent des oreilles excédentaires. On peut les laisser ou les supprimer, mais il faut savoir qu'elles se résorbent avec le temps.

Avantages et inconvénients

L'avantage principal est le gain de surface considérable dans une zone chevelue de l'organisme, ce qui permet de glisser des lambeaux jusqu'à 15 à 20 cm par avancement et réexpansion plusieurs fois, surtout dans le traitement des calvicies.
Les inconvénients ne sont pas négligeables:

• coût élevé du traitement
• astreinte du remplissage progressif
• déformation gênante difficilement camouflable
• risque de dégonflage (la valve)
• souffrance, alopécie transitoire, nécrose cutanée (par gonflage intempestif)
• infection, d'où l'indication d'un shampooing antiseptique une semaine avant l'intervention et couverture antibiotique

• risque d'exposition de la valve, mais le remplissage peut s'effectuer malgré une désunion, surtout si on est proche de la deuxième intervention

Notre cas

Fig. 1 - Alopécie cicatricielle pariétale gauche secondaire à une brûlure par eau bouillante. Fig. 2 - Expandeur mis en piace en cours d'expansion. Volume total normal: 300 cc. Fig. 3 - Ablation de l'expandeur. Couverture de la PDS pour le larnbeau expansé: rotation glissement. Fig. 4 - Résultat à un mois, persistance d'une alopécie linéaire facilement corrigible sans anesthésie locale.

Conclusion

Les procédés de réparation des pertes de substance du cuir chevelu sont nombreux mais souvent le site donneur est greffé, ce qui pose un problème esthétique. Seule l'expansion du cuir chevelu peut résoudre le problème, d'autant plus que les sites donneur et receveur sont fermés d'emblée, mais il faut savoir qu'il s'agit d'une chirurgie astreignante pour le chirurgien et le patient, et qu'elle obéit à plusieurs règles.

RESUME. Different processes can be used to repair an extensive area of scalp damage. The most commonly used method is that using local flaps, but the grafting of the donor site often has unwelcome after-effects. Skin expansion has proved to be of important interest in this type of surgery. This technique allows the repair of large areas of scalp damage with minimum damage. However, the indications for the technique involve a number of rules that must be respected

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