CONTRIBUTION A LETUDE DES ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES DES BRULURES SUICIDAIRES EN TUNISIE: A PROPOS DE 94 CAS

Annals of Burns and Fire Disasters - vol. XI - n. 1 - March 1998

CONTRIBUTION A LETUDE DES ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES DES BRULURES SUICIDAIRES EN TUNISIE: A PROPOS DE 94 CAS

Messadi A, Louati L, Mahjoub E, Nouira R, Dlimi S, Braham F.

Unité des Brûlés, Service de Chirurgie Plastique, Hôpital Aziza Othmana, Tunis, Tunisie

SUMMARY. Les Auteurs s'occupent du suicide par le feu et décrivent le profil épidémiologique de ces suicidants hospitalisés durant une période de quatre ans dans l'unité des brûles d'un hôpital tunisien entre 1992 et 1995. L'analyse porte sur tous les brûlés admis. La plupart des victimes ont tenté le suicide sur le mode impulsif. La mortalité des victimes de brûlure volontaire par le feu est particulièrement élevée et précoce. Les tentatives de suicide par le feu sont en passe de devenir un problème de santé publique sérieux par ses dimensions et ses conséquences sociales et économiques lourdes.

Introduction

Le suicide par le feu: ignition ou immolation par le feu qualifié de scandaleux par certains, de mystérieux par d'autres, soulève ainsi plusieurs interrogations. Choisir le feu pour se donner la mort est-il une terrible épreuve de courage? est-il un défi des douleurs et des souffrances? est-il un choix de mort brillante aux yeux de tous, face à une vie sans éclat?
Frappés par la gravité et la violence de ce phénomène nous avons essaye a travers ce travail d'étudier le profil épidémiologique des suicidants par le feu hospitalisés à l'unité des brûlés de l'hôpital Aziza Othmana à Tunis.

Matériel et méthode

Ce travail tente d'identifier le profil épidémiologique des suicidants par le feu hospitalisés durant une période de quatre ans allant du premier janvier 1992 au 31 décembre 1995 à l'unité des brûlés (à vocation nationale) de l'Hôpital Aziza Othmana à Tunis.
Ainsi nous avons analysé successivement les données suivantes: l'âge, le sexe, l'origine géographique, les antécédents psychiatriques, le niveau socioprofessionnel, les facteurs déclenchants, les moyens employés lors de tentatives de suicide par le feu (TSF), les indices pronostics, la durée d'hospitalisation, l'évolution et la mortalité.
Par ailleurs il faut signaler que nombreux suicides ou tentatives de suicide sont passés sous silence, déclarés accidents, ou traités à l'hôpital d'origine, ce qui peut sousestimer le nombre réel des brûlés et particulièrement des suicidants par le feu.

Résultats

L'analyse porte sur tous les brûlés admis dans l'unité des brûlés de l'hôpital Aziza Othmana durant cette période de quatre ans (1992 à 1995). Ainsi 650 patients ont été hospitalisés pour brûlures fraîches, dont 94 suite à une tentative de suicide par le feu, soit 15,1% des admissions. Les tentatives de suicide par le feu surviennent en troisième position (Fig. 1) après les accidents domestiques (AD), 57,6%, et les accidents du travail (AT), 24,9%. Les brûlures criminelles sont exceptionnelles (2%).

Fig. 1 - Les tentatives de suicide par feu et autres causes de brûlures.

Fig. 1 - Les tentatives de suicide par feu et autres causes de brûlures.

Répartition des TSF selon le sexe
La répartition des tentatives de suicide par le feu en fonction du sexe montre une predominance féminine très évidente: 63% de femmes contre 37% d'hommes.
(Fig. 2).

Fig. 2 - Répartition selon le sexe.

Fig. 2 - Répartition selon le sexe.

Répartition des TSF selon l'âge
En dehors des quatre enfants, la répartition des tentatives de suicide par le feu selon l'âge montre un pic de fréquence au sein de la population d'adultes jeunes dans les tranches d'âge 15-29 ans et 30-49 ans (Fig. 3). La moyenne d'âge tout sexe confondu est de 28 ± 12 ans.

Fig. 3 - Répartition selon l'âge.

Fig. 3 - Répartition selon l'âge.

Répartition des TSF selon l'origine geographique
Les tentatives de suicide par le feu proviennent essentiellement de la région du grand Tunis (Fig. 4): Tunis et banlieue (42,3%), suivie de la région du nord-ouest (24,3%).

Fig. 4 - Répartition selon l'origine géographique.

Aussi bien pour le grand Tunis (1.828.842 habitants) que pour le nord-ouest (1.225.898 habitants), ces victimes sont souvent issues d'un milieu rural et/ou à niveau socioéconomique modeste. L'appartenance à ce milieu semble être un facteur suicidogène de part les difficultés socioeconomiques, le manque de loisirs, la promiscuité...

Répartition des tentatives de suicide selon le statut socioprofessionnel
60,2% des patients tout sexe confondu sont sans profession (SP) et 19% sont des ouvriers journaliers.
La majorité des femmes (74,6 %), souvent issues d'un milieu rural, sont sans profession. Chez les hommes par contre les ouvriers journaliers sont les plus exposés, suivis des chômeurs puis des fonctionnaires et des étudiants (Fig~ 5).

Fig. 5 - Niveau socioéconomique des suicidaires.

Les antécédents psychiatriques
La majorité des suicidants par le feu tout sexe confondu n'ont pas de troubles psychiques antérieurs et seuls 27% des patients ont été suivis pour maladie psychiatrique. Par ailleurs les hommes suicidants par le feu présentent deux fois plus que les femmes des antécédents psychiatriques.
Vu les difficultés de l'interrogatoire dans les suites de brûlures ou la mort rapide du patient, le pourcentage des antécédents psychiatriques des suicidants par le feu est probablement sous-estimé.

Les facteurs déclenchants
On considère comme facteur déclenchant toute situation ou événement qui peut être retenu comme motif de la tentative de suicide .
L'événement est souvent d'apparence banale mais profondement significatif pour la victime: il entraîne chez elle une blessure narcissique et une profonde dégradation de l'estime de soi. Ces événements déclenchants se répartissent comme suit dans notre série:

conflits inconnus 45%
causes familiales 42%
conflits conjugaux 7%
échec scolaire 3%
problèmes professionnels 2%
attentat aux moeurs 1%

La majorité des facteurs déclenchants reste inconnue. Ceci est en rapport avec les difficultés de l'interrogatoire de ces victimes, qui ne peuvent répondre aux questions ou refusent tout simplement de le faire, et avec leur mort précoce durant les premiers jours suivant l'accident. Les conflits familiaux viennent en tête des causes connues (42%), exprimant l'intensité des mutations socioculturelles en cours.

Moyens employés dans les TSF
Quatre-vingt- sept patients, soit 93%, ont utilisé la technique d'autocrémation à la manière des bonzes, c'està-dire en aspergeant le haut du corps par un liquide inflammable (Fig. 6).
En effet, 79% des femmes et 55% des hommes ont utilisé le pétrole pour s'immoler par le feu. Ceci s'explique par la disponibilité de ce liquide et son utilisation fréquente dans les foyers surtout ruraux (primus, brasero ... ).

Fig. 6 - Moyens employés lors des tentatives de suicide par feu.

Fig. 6 - Moyens employés lors des tentatives de suicide par feu.

En dehors du pétrole, les femmes utilisent peu l'essence (4,9%) à la différence des hommes (30,4%), ceci en rapport avec l'absence de ce liquide à domicile et sa présence en milieu professionnel (mécanique ... ). Le recours à l'alcool à brûler et au gaz reste rare pour les deux sexes.

Indices pronostics

Surface cutanée brûlée (SCB)
L'analyse des données figurant sur cet histogramme (Fig. 7) montre qu'il s'agit de brûlures graves car étendues: en effet, 82 patients (83%) présentent une SCB supérieure à 30%, dont 44 ont une SCB supérieure ou égale à 50% Par ailleurs la SCB moyenne pour tous les suicidants est de 48%, avec des limites allant de 7 à 100%.

Fig. 7 - Etendue de la brûlure chez les suicidants.

Localisations particulières
La localisation des brûlures intervient aussi bien dans le Pronostic vital que dans le pronostic esthétique et fonctionnel.
Comme déjà décrit, la plupart des suicidants se brûlent après s'être aspergé le haut du corps par un liquide inflammable, notamment le pétrole. Ceci explique pourquoi la face, la face antérieure du tronc, et les membres sont le plus souvent touchés (Fig. 8). Dans notre série 70% des malades présentent des brûlures de la face et 22% présentent des brûlures du périnée.

UBS à l'entrée
En dehors de l'étendue des brûlures, le pronostic des suicidants par le feu dépend de la profondeur des lésions. L'UBS moyen est de 128, avec des limites allant de 14 à 400.
Cinquante-six patients (55% des TSF) présentent des brûlures gravissimes avec UBS > 100, dont 38 présentent un UBS > 150 (Fig. 9).

Fig. 9 - L'UBS chez les suicidants par le feu.

Fig. 9 - L'UBS chez les suicidants par le feu.

ABSI: abbreviated burn severity index ou indice de Tobiasen
Seuls 26% des suicidants par le feu ont un ABSI compris entre 2 et 7, dont la chance de survie est de 99%, alors que 74% des patients ont un ABSI supérieur à 8, avec un risque de décès de 82% (Fig. 10).

Fig. 10 - Abbreviated burn severity index.

Fig. 10 - Abbreviated burn severity index.

Durée d'hospitalisation
La durée d'hospitalisation des suicidants dépend essentiellement de l'étendue et de la gravité des brûlures. La durée moyenne d'hospitalisation est de 21 jours.
Cinquante-cinq patients, soit 56%, ont une durée d'hospitalisation inférieure ou égale à dix jours (Fig. 11). Cette durée d'hospitalisation courte pour ces 55 patients est en rapport avec une mortalité élevée et précoce.

Evolution et mortalité
Le plus souvent la mort des suicidants est précoce et survient durant les dix premiers jours en rapport avec l'importance des brûlures et leurs complications.

Fig. 11 - Durée de l'hospitalisation chez les suicidants par feu.

Fig. 11 - Durée de l'hospitalisation chez les suicidants par feu.

Dans notre série l'évolution des brûlures suicidaires est grave aussi bien chez les hommes que chez les femmes. Soixante-trois pour cent des patients sont décédés alors que la mortalité moyenne des brûlures accidentelles est significativement moins élevée (31%) (p < 0.005). Le choc septique avec défaillance multiviscérale constitue la cause principale des décès tardifs.
L'évolution est favorable pour 37% des patients mais au prix de séquelles esthétiques et ou fonctionnelles souvent sévères.

Discussion

L'immolation par le feu est une conduite autodestructive qui s'attaque en premier lieu aux enveloppes, vêtements et peau. Elle soulève des interrogations quant aux interactions de la peau et du psychisme. "Immolation" vient du latin "immolare", signifiant s'offrir en sacrifice. Or la notion de sacrifice fait appel au religieux, au sacre, à Dieu, et les rituels de sacrifice par le feu sont retrouvés dans toutes les sociétés et toutes les religions.'
La répartition annuelle des tentatives de suicide par le feu colligés au cours de cette periode est assez homogène durant les quatres années 1992, 1993, 1994 et 1995, avec respectivement 14,7%, 15,7%, 18,8% et 10.9% des admissions pour brûlures fraîches. Ce pourcentage actuel, 16,4% des brûlures suicidaires, se rapproche des chiffres indiens. Ainsi Klasen 3 rapporte que, sur les 483 brûlés admis entre 1979 et 1987 à Madras (Inde) et dont l'âge est supérieur à 16 ans, 68 eux étaient des suicidants par le feu, soit 14%. Jayaraman 4 note que sur les 965 patients admis pour brûlures fraîches à Madras entre mai 1987 et avril 1988, 20,4% étaient des TSF. Dans les séries occidentales, la tentative de suicide par le feu reste un phénomène rare. En effet Daniels' note que sur dix ans entre 1980 et 1990 parmi les 2216 admissions pour brûlures fraîches en Floride (Etats-Unis) quinze étaient des TSF, soit 0,67%. Castellani' recense sur une période de dix ans allant de 1984 à 1993 que sur les 699 brûlés admis dans le centre des brûlés à Vérone (Italie), 31 patients, soit 4,41'/o, étaient des suicidants par le feu. Sonneborn' rapporte 1,1% de suicidants par le feu parmi 5758 brûlés hospitalisés entre janvier 1979 et janvier 1991.
Le suicide par le feu véhicule une extraordinaire violence et cette violence est à l'évidence une réponse à une autre violence, éxprimée par des jeunes, provenant dans notre pays surtout du grand Tunis, et notamment des banlieues à bas niveau socioéconomique (cités comme Ettadhamen et Ibn Khaldoun) et la région du nord-ouest (milieu rural). Ces adultes jeunes sont sans profession ou ouvriers non qualifiés, ayant des conditions de vie difficiles. Cette violence est synonyme de refus, de révolte, de contestation. Cette conduite constituerait alors, devant l'absence de dialogue, un mode radical, violent de résolution des conflits notamment familiaux et conjugaux, qui sont les principaux facteurs déclenchants. Pour Passama? les motivations du suicide sont parfois différentes suivant les pays: au Danemark, qui conserve des structures familiales solides et très encadrantes, la mort est souvent la conséquence d'un abandon, d'une situation de manque au niveau des relations affectives, sentimentales, familiales. Chez les suédois et les norvégiens, l'accent est mis sur l'émancipation rapide des jeunes et la rupture avec le milieu familial - ici la mort résulte plutôt de l'échec social, d'une frustration au niveau de la réussite, comme si l'individu n'avait pas soutenu les promesses de son émancipation précoce.
En Tunisie, les victimes sont des jeunes, essentiellement des femmes, d'âge moyen 27 ans et dont 8811/o ont entre 15 et 44 ans. Scully' rapporte une série de quinze suicidants par le feu (neuf femmes et six hommes) avec un âge moyen de 33 ans. Bharat` recense 79% femmes à Delhi (Inde) dans la période comprise 1969 et 1978. Ashton'' note de même une predominance féminine et rapporte dans une série israélienne que 77% des suicidants par le feu étaient d'origine africaine ou asiatique et que les femmes se suicident dix fois plus que les hommes.
Concernant les modalités des tentatives de suicide par le feu, 93% ont aspergé leur corps par un liquide inflammable. Cette technique a été rapportée par Bharat` dans une série indienne. D'autres auteurs font état de techniques différentes: Garcia Sanchez" à Barcelone (Espagne) rapporte que 35,8% des suicidants par le feu ont enflammé leurs vêtements ou leur matelas alors que seulement 29,8% ont utilisé un liquide inflammable, notamment le pétrole, tandis que 28,4% d'entre eux ont choisi le gaz domestique (butane) pour mettre fin à leur vie. Klasen,' à Madras, rapporte que les suicidants par le feu ont choisi par ordre de fréquence d'enflammer leurs vêtements, de s'asperger par un liquide inflammable, et enfin d'utiliser le gaz de la cuisinière. Schuhl"en France note que les suicidants par le feu ont choisi les liquides inflammables, en premier lieu l'essence, suivi de l'alcool et puis le mazout pour se flamber.
Un autre élément rapporté par les survivants et qu'il convient de souligner, c'est l'impulsivité du geste, l'absence de préméditation. Ces sujets agissent dans un moment d'égarement plutôt que de véritable désespoir." Seulement 27% des victimes ont été suivies pour des troubles psychiques, dont la majorité de sexe masculin. Toutefois certains Auteurs retrouvent des antécédents psychiatriques dans un pourcentage plus élevé que le nôtre. Ammar' rapporte que la fréquence des antécédents psychiatriques chez les suicidés en général dans le Maghreb est estimée à 40%. Sonneborn' note que 73% des patients avaient des antécédents psychiques. Soubrier recense des antécédents psychiatriques chez 53% des patients admis pour TSF. Klasen'rapporte que 50% des suicidants par le feu sont suivis pour troubles psychiques.
Concernant le diagnostic de la maladie mentale, la plupart de ces Auteurs rapportent que la dépression réactionnelle et la mélancolie paient un lourd tribut aux conduites suicidaires, notamment par le feu, avec une prédominance féminine. Vient en seconde position la schizophrénie, avec une légère prédominance masculine, puis surviennent les personnalités pathologiques: personnalités antisociales.
La gravité et l'étendue des brûlures chez les suicidants par le feu est rapportée par plusieurs auteurs: Schuhl, 13 dans une série de 56 suicidants par le feu entre 1962 et 1972 à Lyon, note que 20 sujets ont des brûlures étendues sur plus de 50% de la surface corporelle et que 50 sujets présentent des brûlures profondes. Castellani' recense chez 31 suicidants par le feu en Italie que la SCB varie de 8 à 95% avec une moyenne de 41%. Garcia Sanchez 12 rapporte que la plupart des suicidants par le feu avaient une SCB comprise entre 30 et 50% et souvent des brûlures graves du 3ème degré nécessitant le recours à la greffe cutanée.
Ces brûlures graves engendrent souvent une hospitalisation longue: 21 jours en moyenne, avec des limites allant de 1 à 137 jours.
La mortalité de ces victimes est particulièrement élevée: 63% sont décédés, dont 25% au cours des trois premiers jours suivant l'accident. Dans les séries occidentales, la mortalité des suicidants par le feu est variable. Schuhl` note que la mortalité des brûlés volontairement est élevée, 50%, alors que la mortalité moyenne du centre des brûlés de Lyon est comprise entre 15 et 20%, ceci entre 1962 et 1972. Garcia Sanchez" rapporte que la mortalité des suicidants par le feu est de 29,8% dans le centre des brûlés à Barcelone (Espagne) dans la période comprise 1983 et 1991. Castellani' en Italie note sur une série de 31 suicidants par le feu que douze patients sont décédés, soit 38,7%.

Conclusion

Les tentatives de suicide par le feu sont fréquentes: 15,1% des admissions. Elles surviennent en troisième position après les accidents domestiques (57,6%) et les accidents de travail (24,4%).
Il s'agit d'adultes jeunes: l'âge moyen est de 27 ans, avec un pie dans la tranche d'âge 15-44 ans (88%), dont 27% sont suivis pour troubles psychiques. La prédominance féminine est remarquable: 65% femmes contre 35% hommes.
La majorité des suicidants Proviennent du grand Tunis, surtout des banlieues à bas niveau socioéconomique, suivi de la région du nord-ouest (milieu rural). Contrairement à ce qui est avancé par Durkheim ("la misère protège contre le suicide"), ce sont les classes les plus défavorisées qui sont les plus exposées au suicide. Quatrevingt-treize pour cent des victimes ont tenté le suicide en aspergeant le haut du corps par un liquide inflammable, notamment le pétrole (70%). La motivation essentielle de ce choix semble sa grande disponibilité dans les foyers notamment d'origine rurale. Ces brûlures suicidaires sont graves car étendues et profondes, touchant souvent la lace et le tronc, avec une SCB de 48% et un UBS moyen de 128.
La plupart des victimes ont tenté le suicide sur le mode impulsif. Quant à la cause déclenchante, ce sont les conflits familiaux et conjugaux qui viennent en tête - les premières victimes sont les jeunes, particulièrement les femmes. Cette conduite aurait donc cette fonction de dénonciation et constituerait devant l'absence de dialogue un mode radical et violent de résolution des conflits familiaux. Cette dénonciation accuse l'autre de façon d'autant plus décisive que la mort du sujet ne permet aucun procès, aucune réplique. La mortalité des victimes de brûlures volontaires par le feu est d'ailleurs particulierement élevée (63%) et precoce.
Les tentatives de suicide par le feu de par leur fréquence sont en passe de devenir un problème de santé publique sérieux par ses dimensions et ses conséquences sociales et economiques lourdes.

RESUME. This article considers suicide by means of fire, identifying the epidemiological profile of suicide cases hospitalized during a four-year period in the burns centre in a Tunisian hospital between 1992 and 1995. The analysis covers all the burn patients. The majority of the victims attempted to commit suicide by fire impulsively. The mortality of the victims of voluntarily caused burns was particularly high and precocious. Suicide attempts by fire are becoming a serious problem for public health owing to their frequency, number, and profound social and economic consequences.

BIBLIOGRAPHY

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This paper was received on 29 July 1997.

Address correspondence to:
Dr I. Messadi
Unitè des Brûlés, Service de Chirurgie Plastique
Hôpital Aziza Othmana
Tunis, Tunisie.