COMPRENDRE ET RECONNAITRE LES MANIFESTATIONS DOULOUREUSES POUR MIEUX LES SOIGNER

Fonrouge J.M.,* Branche R,* Lakdja F.**

* Centre de Traitement des Brûlés, Service Pr. Paul Petit, Centre Hospitalier Universitaire Edouard Herriot, Lyon, France
** Institut Bergonié, Bordeaux

SUMMARY. Cet article considère la douleur, ou "les douleurs", comme disent les auteurs, pour mieux les soigner. Après avoir défini la douleur ils expliquent l'importance du critère des différentes douleurs. Ils considèrent aussi la perception de la douleur, qui est vécue de façon différente en fonction de plusieurs paramètres. Il y a deux priorités pratiques face à un syndrome douloureux aigu: la sédation de l'anxiété et la sédation de la douleur et il faut choisir l'anxiolytique et l'antalgique les plus appropriés. Après avoir décrit l'hierarchie de prescription les antalgiques en fonction du niveau de douleur, les Auteurs illustrent les protocoles de traitements des différents types de douleurs. En conclusion, ils indiquent des règles et des manières de prévention des effets secondaires et de sécurité.

Introduction: les douleurs

Dans la prise en charge des blessés et des malades, la médecine a effectué des progrès considérables sur les plans diagnostique et technique. Pourtant, même à la fin du XX siècle, les patients se plaignent de souffrir et craignent les soins à cause de leur contexte fréquemment douloureux.
La connaissance des mécanismes douloureux, des systèmes de contrôle et des voies spécifiques empruntées pour permettre le cheminement de l'information douloureuse sont des découvertes récentes. Dans cet article, les Auteurs essayent de présenter les bases théoriques, pharmacologiques et thérapeutiques nécessaires pour permettre de mieux comprendre et traiter les actes douloureux dans le cadre des soins dispensés aux patients brûlés.
"La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes d'une telle lésion."
Ces dernières années ont apporté des progrès significatifs dans l'analyse, la prise en charge et les soins des patients douloureux.
Plusieurs notions ont été précisées ou modifiées et parmi elles:

• l'identification des différents types de douleur
• le trajet et les zones d'intégration' de la douleur
• la découverte des morphinornimétiques endogènes: enképhalines,' endorphines
• le site d'action des thérapeutiques
• la découverte des récepteurs aux opiacés

De plus, des découvertes pharmacocinétiques ont permis la synthèse de substances de plus en plus adaptées et efficaces.

Pourquoi etudier le mot "douleurs" au pluriel

Premier critère d 'importance, "la" douleur n'existe pas, comme le mot "la jaunisse" a disparu pour parler aujourd'hui des hépatites (alcooliques, toxiques, virales, auto-immunes). Il en est de même pour "la" fièvre: ce sont des appellations dépassées.
Les différents types de douleurs sont identifiés avec des traitements spécifiques, efficaces ou non, selon le type de douleur.
Face à un symptôme douloureux, il faut ainsi reconnaiÎtre, parmi les différents types de douleurs, quel est le processus douloureux en cause:
Une symptomatologie douloureuse peut être liée à trois étiologies différentes. Ce sont les douleurs:

• par excès de nociception
• processus lésionnel (atteinte des tissus)
• inflammatoire
• ischernique
• mécanique (fracture, distension viscérale, étirement de ligaments, muscles)

Ces douleurs sont caractérisées par la perception de piqûres, de brûlures, de broiement, d'élancement dans un foyer de fracture, d'une plaie ou d'une lésion. La douleur peut être sourde, exquise (foyer de fracture), extrêmement précise ou à distance (cas des douleurs référées).

• neuropathiques (désafférentation) (au niveau du système nerveux périphérique)
• lésions des plexus
• neuropathies périphériques
• douleurs post-zostériennes
• causalgie' et algodystrophie ou dystrophie sympathique réflexe
• section de nerf, amputation: douleur du membre fantôme
• compression de nerf (au niveau du S.N.C.)
• A.V.C. thalamiques ou sous-thalamiques suite à lésions médullaires traumatiques (paraplégie)

Ces douleurs sont perçues comme des sensations de brûlures, d'arrachement, de coup de poignard, de décharges électriques, progressant comme un éclair parcourant le membre depuis sa racine. L'examen clinique met en évidence des zones d'hypoesthésie voire d'anesthésie ou, au contraire, une hyperesthésie voire une allodynie (sensation insupportable du contact du drap ou d'un vêtement sur la lésion), une allochesthésie... Localement, on constate fréquemment des troubles trophiques ou vasomoteurs. Ces douleurs interviennent dans un fond douloureux permanent. Elles surviennent habituellement à distance de l'événement causal (environ un an après dans 24% des cas"). Dans ce cadre nosologique entrent les perceptions douloureuses situées dans un segment de membre qui a été amputé (douleur du membre fantôme).

• psychosociologique
• dépression
• névrose (anxieuse, hystérique)
• psychotique délirant

Ces différentes douleurs ont des traitements parfois très spécifiques. Une thérapeutique standard peut donc conduire à une inefficacité voire une erreur thérapeutique. D'autre part, un patient peut présenter plusieurs syndromes douloureux associes, par exemple: une douleur inflammatoire + une douleur de désafférentation + une douleur de type ischémique. Il faudra, dans ce cas, associer plusieurs thérapeutiques spécifiques.

La perception de la douleur

• l'information donnée au patient (lorsque c'est possible) avant l'acte douloureux
• le seuil de perception de la douleur (propre à chaque patient)
• le contexte psychologique du patient: anxiété, dépression, stress, etc.

Le stress est l'une des composantes cliniques essentielles présentées par les patients à la phase initiale d'une pathologie douloureuse. Ce stress majore la perception de la douleur en modifiant la façon dont elle est perçue, contrôlée, intégrée. Un stress important peut transformer une douleur modérée en une authentique souffrance.
La souffrance, c'est l'intégration négative et néfaste de la douleur. Un patient souffre moins s'il connaît la durée, l'intensité et parfois la topographie de sa douleur. Il appartient donc au praticien d'évaluer la façon dont le patient perçoit le phénomène algique.
Il apparait que cette perception peut être aussi directement liée au vécu douloureux du patient (et parfois de son entourage proche) mais aussi en fonction de la projection qu'il se fait du devenir de sa pathologie:

• mise en jeu du pronostic vital (infarctus, polytraumatisé)
• atteinte de l'image corporelle (trauma facial, section de membre)
• notion de décès d'un proche dans le même accident ou de responsabilité du décès d'un tiers
• sensation d'avoir échappé à la mort (sauvetage ou chance "miraculeuse")

Le comportement du médecin ou des soignants a beaucoup d'importance. Le patient doit être informé sur son état "avec tact et mesure". Si les soignants s'affairent, sans explications, autour du patient, celui-ci peut craindre le pire et présenter des manifestations vagales qui vont aggraver son état clinique.
Un autre élément est intriqué au phénomène douloureux, c'est l'état physique et le niveau de fatigue physique et psychique.
La perception de la douleur comme une souffrance est donc plurifactori elle:

Ces différents facteurs devraient être évalués et leur appréciation devraient d'être inscrite dans le dossier du malade.

Priorités pratiques face à un syndrome douloureux aigu

Face à un patient douloureux (adulte ou enfant), deux priorités s'imposent:

• la sédation de l'anxiété
• la sédation de la douleur

Parfois, la sédation de la douleur peut suffire pour calmer le patient, mais - s'il faut poursuivre des soins -l'anxiolyse est nécessaire.
A. Choix de l'anxiolytique (Tableau I)
L'anxiolytique de choix est le midazolam (Hypnovel)
- son début d'action est très rapide, sa durée d'action est très courte, son élimination est rapide. De plus, il offre la possibilité d'être injectable en IV, IM, ss-cut, IR chez l'enfant.
Ces médicaments, per os, offrent une anxiolyse d'action plus rapide lorsqu'ils sont administrés par voie sublinguale (action en 2 à 3 minutes).

B. Choix de l'antalgique (Tableau II) Plusieurs substances antalgiques sont proposées pour leur action antalgique.
Elles appartiennent à des classes pharmacologiques différentes avec des pouvoirs antalgiques spécifiques. En effet, le traitement d'une douleur par excès de nociception est totalement différent du traitement d'une douleur neuropathique.
Les douleurs aiguës sont, presque exclusivement, des douleurs par excès de nociception. De récents travaux montrent toutefois que les brûlés et les polytraumatisés peuvent présenter des douleurs neuropathiques aiguës.

On définit aujourd'hui trois classes d'antalgiques:

• les antalgiques périphériques (paracétamol, salicylés, AINS ... )
• les morphiniques et morphino-mimétiques
• les antidépresseurs tricycliques, anticonvulsivants, neuroleptiques...

La kétamine appartient à un registre tout à fait à part avec des indications très spécifiques. Il en est de même pour l'utilisation du protoxyde d'azote.
L'administration d'une morphine ou d'un morphinornimétique nécessite la prescription d'une dose adéquate. Ce dosage est d'autant plus important qu'avec ces thérapeutiques le surdosage est responsable d'une dépression respiratoire.
son début d'action est très rapide, sa durée d'action est très courte, son élimination est rapide. De plus, il offre la possibilité d'être injectable en IV, IM, ss-cut, IR chez l'enfant.
La technique du titrage est souhaitable lors de l'emploi des produits morphiniques et morphinornimétiques. La variation de sensibilité est grande en fonction des patients. Les doses peuvent s'étager de 5 à 200 mg.
Si l'administration se fait par voie orale, les morphines LP (Skénan@ ou Moscontin@) sont prescrites à la dose initiale, chez l'adulte, de 60 mg par jour en deux fois 30 mg. Par la suite, si la douleur persiste, on adaptera en augmentant chaque jour de 50% les nouvelles prises mais en respectant toujours un intervalle de 12 h pour cent de la dose de titration seront réinjectés si nécessaire au cours de l'acte si celui-ci dure plus de 20 min.

Chez la personne fragile ou âgée, il est préconisé de débuter par des doses de 20 mg x 2/jour, voire 10 mg x 2/jour.
Lors de l'injection d'un morphinornimétique comme l'alfentanil, les doses de titration sont de 10 pg/kg-' min` jusqu'à l'obtention d'une analgésie de bonne qualité.
Le total des bolus constitue la dose d'induction: elle est d'environ 250 pg` pour une personne de 65 kg. Cinquante
Dans les douleurs aiguës (postopératoires), la morphine et les morphinornimétiques peuvent être injectés de façon auto-contrôlée à l'aide d'une pompe qui délivre un débit continu et/ou des bolus pré-réglés. C'est la P.C.A. (patientcontrolled analgesia).
La kétamine est un produit anesthésique" qui dispose, à la dose de 1 mg/kg `en IV ou 3 mg/kg-'en IM, d'une fonction analgésique associée avec un état neurologique d'indifférence.
Le mélange oxygène-protoxyde d'axote 50/50" est aussi un analgésique efficace mais qui nécessite une bonne coopération du malade lors de son emploi avec la valve de Robertshaw. Le temps d'induction est de 3 à 4 minutes. Il peut être administré par des lunettes nasales - le temps d'induction est alors plus long. Mélangé à 50% avec de l'oxygène, il entrame une somnolence, une amnésie et une analgésie complète.

Hierarchie de prescription des antalgiques en fonction du niveau de douleur

L'O.M.S. a défini les modalités thérapeutiques concernant les douleurs aiguës par excès de nociception. Dans ses recommandations, l'O.M.S. précise différents "paliers thérapeutiques" présentés sous la forme d'une pyramide (Tableau III).

Tableau III - Paliers thérapeutiques

Le choix de la stratégie antalgique est ainsi lié à plusieurs paramètres (Tableau IV-XII):

• le type de douleur (excès de nociception, neuropathique, psychosociale)
• le mode d'évolution de la douleur: aiguë ou chronique
• le niveau de médicalisation du patient (perfusé ou non)
• le niveau de stabilité la douleur: stable ou avec des actes itératifs douloureux

Tableau V - Le type de douleur Tableau VI - La douleur aiguë Tableau VII - Douleur de désafférentation Tableau VIII - Le mode de survenue ou le contexte de la douleur. La douleur post-opératoire

Protocoles de traitements des différents types de douleurs

• Une douleur par excès de nociception relève d'une stratégie définie par l'O.M.S.

Dans les douleurs aiguës, le choix thérapeutique sera guidé en fonction du niveau de médicalisation et de la stabilité ou non de la douleur.

• La douleur de désafférentation nécessite un traitement specifique dont l'algorithme est défini par l'Internal Association for the Study of Pain (I.A.S.P.).

La une douleur majorée par l'anxiété ou une dépression demande:

• une prise en charge pluridisciplinaire:
• écoute de la part du soignant
• prescription d'un anxiolytique voire d'un antidépresseur
• entretien avec un psychologue voire un psychiatre en fonction de l'intensité de la composante dépressive

Il faut poursuivre le traitement de fond instauré pour la douleur (morphine retard par exemple) et prévoir une antalgie spécifique pour l'acte douloureux.
Il est possible de prendre le relais du traitement parentéral par un traitement per os lorsque les soins sont peu douloureux. Dans ce cas, le protocole ci-dessous peut être proposé (Tableau XIII).

Prévention des effets sécondaires et règles de sécurité

Les traitements morphiniques (Morphine, Rapifen, Fentanyl ... ) doivent être réalisés dans un environnement de soins comprenant à proximité immédiate du patient:

• de l'oxygène
• un ballon de ventilation
• une canule de Guedel
• une ampoule de Narcan

Le patient doit être monitorisé si possible avec un saturomètre de pouls.
Ces produits présentent plusieurs risques secondaires comme:

• des nausées et des vomissements mais qui sont transitoires
• une constipation qui est constante et nécessite la

prescription systématique de:

• Importal
• Débridat
• Lansoyl
• ou suppositoire à la glycérine
• dépression respiratoire précédée ou non d'une somnolence.

Il faut noter que le risque de dépression respiratoire (Tableau XIV) est présent seulement dans les cinq premières minutes après l'injection de Rapifen alors qu'il peut à l'inverse se produire plusieurs heures après l'injection de morphine ou l'absorption d'une morphine retard.
Ces traitements sont réalisés sur prescription d'un anesthésiste réanimateur qui doit être présent et capable d'intervenir à tout moment.

Evaluation d'une thérapeutique antalgique

Prescrire une thérapeutique antalgique n'est que la première partie de l'action de soins dûe à ces patients.
Le corollaire de cette prescription est l'évaluation de son efficacité. Celle-ci consiste en l'appréciation par le patient de son niveau de douleur et, lorsque le patient ne peut s'exprimer (nourrisson), en l'appréciation de critères reflétant l'efficacité de la thérapeutique.
Pour une équipe soignante, il faut trouver des critères ou des échelles d'évaluation qui soient à la fois fiables mais compatibles, sur le plan de la charge de travail, avec la gestion quotidienne d'un service.
Parmi les échelles proposées, il est souhaitable de retenir:

• le Questionnaire Douleur de Saint Antoine (QDSA) pour sa capacité à identifier le type de douleur (Tableau XV)
• l'autoévaluation par le patient (qui donne une notation de 1 à 10) sur son niveau de douleur
• l'échelle visuelle analogique
• l'échelle de CHEOPS pour les enfants (Tableau XVI)

Il est facilement acceptable d'inclure, pour les patients pouvant s'exprimer, une cotation par autoévaluation inscrite lors de chaque surveillance sur la feuille de soins.

Conclusion

La prise en charge d'un patient douloureux est indiscutablement une démarche constante, attentive et contraignante.
Les patients n'ont pas toujours le souvenir des soins qu'ils ont reçus, ils ne sont parfois pas à même d'en mesurer la qualité. Par contre ils gardent le souvenir durable de la douleur perçue et non calmée.
La qualité de cette prise en charge nécessite de la part du soignant la volonté:

• de rechercher et d'identifier le ou les phénomènes douloureux
• de prescrire le ou les traitements spécifiques
• d'évaluer leur efficacité
• enfin, d'adapter voire modifier la thérapeutique prescrite

La cotation des résultats de cette évaluation rapi e (autoévaluation par le patient) sur la feuille de réanimatio ou de surveillance serait la preuve patente de la reconnaissance des manifestations douloureuses comme un signe clinique à part entière.
Seule cette reconnaissance permet une démarche thérapeutique qualifiée et efficace.

RESUME. This article considers pain, or, as the Authors say, "pains", in order to treat them better. After defining pain, they explain the importance of the creation of criteria of different pains. They also consider the perception of pain, which is experienced differently as a function of various parameters. There are two practical priorities to be faced in the presence of an accurate pain syndrome: the sedation of anxiety and the sedation of pain. It is also necessary to choose the most appropriate anxiolytic and antalgic agents. The Authors describe the hierarchy for the prescription of pain-killing drugs in relation to the degree of pain and illustrate treatment protocols for different types of pain. The Authors conclude with an indication of safety measures and ways of preventing side-effects.

BIBLIOGRAPHY

1. Boureau F.: "Contrôlez votre douleur". Petite Bibliothèque Payot, Documents, Ed. Payot, Paris, 1991.
2. Caulin C.: Les médicaments antalgiques utilisables en service d'accueil et d'urgences - Données pharmacologiques. Réan. Urg., 2 (3 bis): 336-40, 1993.
3. Gauvain-Piquard A., Rodary C.: Evaluation de la douleur. "La douleur chez l'enfant": MEDSI, 54.
4. Chauvin M.: Morphiniques et antagonistes. Anesthésie et Réanimation Chirurgicale, Flammarion, Paris: 92-108, 1991.
5. Cote curriculum for professional éducation pain. IASP, Seattle, 1991
6. Couturier M.: La douleur - place des antalgiques. Ed. del'Interligne, UPSA, Paris, 1992.
7. Fonrouge J-M., Lakdja F. et coll.: Traitements médicamenteux des douleurs en cancérologie. Bordeaux, 1986 (film vidéo, 25 min).
8. Fonrouge J-M. et coll.: Analgésie post-opératoire. Lyon, 1996 (film vidéo, 16 min).
9. Kosterlitz H.W., Paterson S.J.: Opioid receptors and mechanisms of opioid analgesia. Advances in pain research and therapy, 14: 37-43, 1989.Lakdja F.: L'infirmière et le malade douloureux chronique - Evaluation. Fondation Bergonié, Bordeaux, 1993.
10. Latarjet J., Choinère M.: Pain in burn patients. Burns, 21: 344-8, 1995.
11. Latarjet J.: Modalités d'utilisation des médicaments antalgiques dans un service d'accueil. Réan. Urg., 2 (3 bis): 341-3, 1993.
12. Lejus C., Roussière G., Delile L.: Traitement de la douleur postopératoire chez l'enfant. SFAR, Conférences d'actualisation, Masson, Paris: 227-41, 1993.
13. Management of acute pain: a practical guide". IASP, Seattle, 1992.
14. Pichard-Léandri E., Gauvain-Picard A.: "La douleur chez l'enfant". MEDSI/McGraw-Hill, Paris, 1989.
15. Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting. American Society of Anesthesiologists (A report by the ASA task force on pain management, acute pain section). J.B. Lippincott, Anaesthesiology, Philadelphia, 82: 1071-81, 1995.
16. La Revue du Praticien, 44: 1863-1938 (Monographie "La Douleur"), 1994.
17. Serrie A., Thurel C.: La douleur en pratique quotidienne: Diagnostic et traitements. Arnette, Paris, 1994.
18. Saint-Maurice CI., Muller A., Meynadier J.: "La Douleur: Diagnostic, Traitement et Prévention." Ellipses, Paris, 1995.
19. Simon N. et coll.: Le traitement médicamenteux de la douleur de l'adulte dans un service d'accueil et d'urgence. Réan. Urg., 2 (3 bis) (Ille Conférence de consensus en médecine d'urgence, Créteil, 1993): 321-7, 1993.