Annals of Burns and Fire Disasters - vol. XIII - n. 2 - June 2000

L'EXPANSION TISSULAIRE DANS LE TRAITEMENT DES SEQUELLES DE BRULURES DE LEXTREMITE CEPHALIQUE

Adouani

RESUME. L'expansion tissulaire a enrichi l'arsenal thérapeutique en chirurgie réparatrice. L'étude d'une serie de 57 cas de séquelles de brûlures de l'extrémité céphalique, traitées par l'expansion tissulaire, permet de dégager que ce procédé donne des résultats satisfaisants au niveau du cuir chevelu, mais moins intéressants au niveau de la face et du cou, essentiellement pour des raisons anatomiques.

Introduction

Depuis 1976, l'introduction de l'expansion tissulaire en chirurgie réparatrice a enrichi l'arsenal thérapeutique. Son indication principale reste la réparation des séquellesde brûlures.
Notre travail consiste à situer l'importance de cette approche thérapeutique, ses avantages et ses inconvénients par rapport aux autres procédés classiques et en fonction de la topographie des cicatrices cervicales, faciales et du cuir chevelu, à travers une série de 57 cas observés au Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Esthétique de l'Hôpital Charles Nicolle, Tunis, durant une période de 10 ans.

Matériels et méthodes

L'élaboration de ce travail a été basée sur une étude rétrospective de 57 observations de séquelles de brûlures ayant bénéficié de la pose de 64 expandeurs, durant une période de 10 ans allant de 1989 à 1999.
Une fiche analytique complète a été établie pour chaque patient comportant les renseignements se rapportant notamment à l'identification du patient, ses antécédents, la date de la pose et la dépose de l'expandeur, en précisant son volume, sa forme, sa taille, et la chronologie du remplissage de l'expandeur.
Les complications, les résultats et le recul sont notés.Cette expansion a intéressé le cou, la face et le cuir chevelu.

Résultats

Notre population a été composée de 57 patients. L'expansion a été plus fréquente pour les sujets de sexe féminin, soit 82% (Fig. 1).
L'âge moyen de nos patients a été de 16 ans. Les extrêmes d'age ont été de 11 et 20 ans. Tous les patients étaient victimes d'une brûlure thermique.La gêne qui a motivé la consultation a été d'ordre fonctionnel et esthétique dans 43% des cas, alors que dans 52% des cas elle a été d'ordre purement esthétique.La répartition des séquelles de brûlures a intéressé le cuir chevelu dans 78% des cas, la face dans 6%, et la région cervico-thoracique dans 16%.

Table I - Distribution de l'expansion tissulaire selon le sexe Table II - Répartition des séquelles de brulures

Tous nos patients ont bénéficié de la pose d'un ou de deux expandeurs au premier temps opératoire. Le volume de la prothèse a varié de 150 cc à 1500 ce. Sa forme a été dans la majorité des cas rectangulaire, soit dans 83% des cas.
Le rythme de remplissage était hebdomadaire et la durée moyenne de l'expansion a été de 83 jours.
L'expansion a connu un succès dans 56% des cas avec une réparation complète de la cicatrice, un succès partiel dans 35% des cas, et un échec dans 9% des cas, avec la survenue de complications, ayant nécessité la dépose précoce de la prothèse.

Table III - Résultats de l'expansion tissulaire

Discussion

Tous nos patients ont été victimes d'une brûlure thermique. Cette dernière survient le plus souvent au jeune age, posant un problème psychosocial aussi bien pour l'enfant que pour sa famille.
Toutefois, il faut limiter l'indication d'une réparation précoce avant l'âge préscolaire.
D'ailleurs tous nos patients avaient un âge supérieur ou égal à 10 ans lors de la pose de l'expandeur.
Nous avons relevé une prédominance féminine dans notre série, et nous pensons que ceci peut être expliqué par la fréquence de la demande féminine en cas de préjudice esthétique.
D'après nos résultats, nous constatons que l'indication des expansions prothétiques dépend de plusieurs facteurs, notamment anatomiques, mécaniques et fonctionnels.

Au niveau du cou
Un triple problème se pose:

• Il s'agit d'un sous-sol mou, exposant au risque de compression des structures sous-jacentes, surtout vasculaires lors de l'expansion.
• Etant donné que la vascularisation cutanée à ce niveau est précaire, la pose de la prothèse doit être en sous-musculaire (muscle paucier), pour assurer une bonne vascularisation du lambeau expansé.
• Enfin, il faut éviter les cicatrices verticales au niveau du cou, génératrices de brides et donc de rétractions.En vue de ses différents problèmes, il nous semble que l'expansion prothétique n'est pas plus avantageuse que les autres procédés classiques, notamment la greffe de peau totale, et surtout les lambeaux cervico-latéraux.

Fig. 1 - Séquelles de brûlure cervico-faciale traitées par greffes de peau. Expansion cervico-thoracique gauche, volume de l'expansion 1500 cc. Fig. 2 - Résultats après excision cicatricielle et réparation par le lambeau expansé.

Au niveau de laface

L'indication de l'expansion à ce niveau est beaucoup plus limitée qu'au niveau du cou, et ceci pour plusieurs raisons:

• Les orifices naturels, les reliefs, la différence des unités esthétiques, et la présence d'éléments nobles en sous-cicatriciel,   notamment le nerf facial, constituent des facteurs limitants de cette technique.

Cependant, ce procédé garde ses indications dans les séquelles de brûlures latéro-faciales, où on peut proposer l'expansion jugo-cervicale en dépit d'une cicatrice contre les lignes de tension.
Nous relevons que l'excision de la coque du lambeau expans est une technique performante, aussi bien au niveau de la face qu'au niveau du cou, permettant ainsi de diminuer l'épaisseur du lambeau expansé, et donc d'avoir un meilleur résultat esthétique.

Fig. 3 - Séquelles de brûlure panfaciale. Expansion cervicale en cours. Fig. 4 - Résultat après réparation de l'étage inférieur de la face.

Au niveau du cuir chevelu

C'est à ce niveau que nous avons pu obtenir les meilleurs résultats de l'expansion prothétique, et ceci pour plusieurs raisons:

• La vascularisation riche du cuir chevelu explique lafiabilité du lambeau expansé même lorsqu'il est nourri avec un seul pédicule vasculaire.
• Le sous-sol osseux à ce niveau permet une expansion tissulaire maximale.
• Une prothèse rectangulaire ou cylindrique de grand volume peut être facilement utilisé au niveau du cuir chevelu.
• Contrairement aux autres localisations, le lambeau expansé du cuir chevelu, sous forme de calotte, se prête à l'étalement et donc au gain tissulaire.

En dépit de ses avantages, il est important de préciser que cette expansion peut entramer une chute de cheveux toujours réversible mais relativement durable, variant de 6 à 12 mois, par compression directe des follicules pileux, incitant à éviter les remplissages rapprochés.

Fig. 5 - Alopécie pariéto-frontaleale Fig. 6 - Résultat après expansion du cuir chevelu.

Conclusion

L'expansion prothétique est une technique intéressante dans la chirurgie réparatrice. Elle trouve sa meilleure indication au niveau du cuir chevelu, mais reste d'indication limitée au niveau de la face et du cou. Toutefois, elle ne doit pas faire oublier les autres procédés qui sont plus simples et moins coûteux.

 

SUMMARY. The technique of tissue expansion has extended the scope of therapy in reparative surgery. The study of a series of 57 cases of head burn sequelae that were treated with tissue expansion suggests that this procedure yields satisfactory results at the level of the scalp. The results were less successful in the face and neck, primarily for anatomical reasons.

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BIBLIOGRAPHY

1. Neumann C.G., Lawson J.M.: The expansion of area of skin by progressive distension of a scalp defect. PRS, 19: 124-30, 1957.
2. Escoffre M.: Brûlures du cou. Traitement. Thèse Méd., Toulouse, 1990.
3. Adouani A., Zitouni K.: Les séquelles de brûlures cervico-faciales:classification anatomoclinique et conséquences thérapeutiques. Ann. Burns and Fire Disasters, 3: 166-70, 1997.
4. Chaibi A.: Réparation des séquelles de brûlures cervico-faciales par l'expansion cutanée. Thèse Méd., Tunis, 1998.
5. Foyatier J.L.: L'expansion du cuir chevelu. Techniques et applications cliniques. Ann. Chir. Plast. Esth., 38: 11-12, 1993.
6. Radovan C.: Breast reconstruction after mastectomy using temporary expander. PRS, 69: 195-207, 1982.
7. Imre L: "Atlas d'autoplastie de la face". Doin, Paris, 1943.
8. Zellwegeo G., Kunzi W.: Tissue expanders in reconstruction of burn sequelae. Arm. Plast. Surg., 26: 380-8, 1991.
9. Breton P., Zarebsky M., Bouchet A.: Expansion cutanée et lambeau libre. Ann. Chir. Plast. Esth., 32: 96-9, 1988.

This paper was received on 26 January 2000. Address correspondence to: Dr A. Adouani, Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Esthétique, EPS Charles Nicolles, Tunis, Tunisie.