RESUME. La brûlure constitue une pathologie traumatique fréquente et lincidence de la mortalité reste très préoccupante. Cette étude prospective du Centre des Grands Brûlés de Douala, Cameroun, détermine les indices de gravité de la brûlure thermique par flammes et propose un schéma de prise en charge du grand brûlé. Les accidents domestiques et la brûlure thermique sont les circonstances et le type de brûlure les plus incriminés. La surface corporelle atteinte est le principal élément de gravité. Les perturbations hémodynamiques très précoces surviennent pour une atteinte de 10% chez lenfant et 15%o chez ladulte. Elles sont entretenues par un défaut de remplissage et constituent la première cause de décès dans un tableau de défaillance polyviscérale. Les apports hydroélectrolytiques précoces suffisants et les catécholamines améliorent les résultats des 48 premières heures, considérées comme la première phase. Certaines localisations, comme la face, et latteinte des voies respiratoires par inhalation des fumées chaudes et le blast et la résorption des oedèmes aggravent le pronostic et sont responsables dinsuffisance respiratoire. Lutilisation des diurétiques, proscrite pendant la phase de remplissage, et la ventilation artificielle peuvent savérer nécessaires lors ce cette deuxième phase. La troisième phase, au-delà du 14ème jour, celle du risque infectieux, est une menace permanente pour le brûlé. Il est entretenu par un état de dénutrition et dimmunodéficience. Ce risque ne saurait justifier une utilisation abusive des antibiotiques, source de résistance des souches bactériennes et de survenue des infections systémiques à levures. Lapport calorico-protidique devra par contre être important et justifier un supplément dalimentation par gavage à travers une sonde nasogastrique.

Léquipe est formé de médecins anesthésistes réanimateurs et dun personnel paramédical formé dans la prise en charge des grands brûlés.
Cent soixante patients y ont été traités au moment de notre étude; cette expérience nous permet de dégager certains aspects épidémiologues et les indices de gravité de la brûlure, et de proposer en outre un schéma thérapeutique selon le stade de la brûlure.

Méthodologie

Cette étude constitue un bilan de fonctionnement du centre des brûlés de Douala sur une période de quatre ans, de janvier 1993 à décembre 1997.
Les patients étaient tous reçus à ladmission par un médecin anésthésiste réanimateur chargé de recueillir les données épidémiologiques, dévaluer la gravité de la brûlure et de sassurer la prise en charge initiale.
Les données épidémiologiques figurent sur le dossier dadmission. En plus de lidentité du patient, il sagit:

• des circonstances, lheure de survenue et le type de la brûlure
• la superficie et la profondeur de la brûlure, les délais de la prise en charge, les traitements antérieur
• les lésions associées

    Les brûlés graves étaient hospitalisés; ceux ne nécessitant pas lhospitalisation ont été traités en
    externe.
    Etait considérée comme brûlure grave et hospitalisée:

• une atteinte de la surface corporelle supérieure à 15% chez ladulte et 10% chez lenfant
• une brûlure associée à une atteinte des voies respiratoires
• toute brûlure électrique avec portes dentrée et de sortie
• une brûlure chimique étendue

    La prise en charge initiale était faite selon le schéma suivant:

Le recrutement des malades dans notre centre de brûlés ne reflète aucunement la fréquence de la brûlure dans notre pays car la brûlure demeure une pathologie traumatique très fréquente même dans les pays industrialisés où elle est pourtant en régression.
Les données épidémiologiques ne présentent pas de particularités par rapport aux résultats antérieurs récents publiés au Cameroun. Les accidents domestiques demeurent les plus fréquents et sont responsables de 63,13% des cas contre 22,50% de travail.
Les accidents domestiques surviennent principalement lors des activités de cuisine, les manipulations frauduleuses des compteurs électriques et la vente clandestine des produits pétroliers stockés dans les concessions et qui constituent un péril permanent au même titre que l'existence des agglomérations à forte densité des populations autour des dépôts pétroliers.
Les femmes et les enfants sont plus affectés dans les brûlures domestiques. La prédominance féminine, 68% audelà de 11 ans, correspond à l'âge des activités de cuisine et domestiques exclusivement réservées au sexe féminin dans notre société. Cette importante activité, et la promiscuité, entraînent un relâchement de la surveillance des enfants, des garçons surtout, affectés dans plus de 78% des cas avant l'âge de 10 ans.
La brûlure thermique est le type le plus fréquent (90,30%), dont 54,80% par contact et 45,20% par les flammes (Tableaux II, III).
L'eau chaude (80%), l'huile bouillante (13,75%) et les produits chimiques sont les agents responsables de la brûlure par contact. L'huile dans 68,88% des cas, l'électricité (16,66%), les produits pétroliers (9,09%) et le gaz domestique (6,06%) sont les agents à l'origine des brûlures par flammes.

La brûlure électrique (6,88%) est très souvent associée à la brûlure par flammes.
La notion d'explosion et de sui-venue de l'accident dans un milieu clos n'est pas rare: 8,75% des cas.
La population jeune et active est plus victime des brûlures graves: 98,12% ont moins de 55 ans.

Nous avons enregistré 25,9% de décès, dont 89% sont dus à la brûlure thermique par flammes.

Réanimation

La deuxième phase de notre étude est caractérisée par les lésions respiratoires qui aggravent le pronostic. Responsables de 28,57% de l'ensemble des décès du second jour à la seconde semaine, elles en ont constitué la principale cause de mortalité. La brûlure thermique par flammes a été responsable de 90% des décès. 71% des cas étaient associées à l'atteinte ce la face, 39,21% aux lésions d'inhalation et 10,71% à une notion d'explosion dans un milieu clos principalement, facteurs qui aggravent le pronostic.
24% des cas dont le brûlures de la face ont bénéficié d'emblée d'une ventilation artificielle, à visée préventive, chez les grands brûlés et ceux présentant des lésions d'inhalation dont les besoins liquidiens sont majorés avec un risque d'oedème importnat et de surchange hydrique lors de la phase de rèsorption des oedèmes. En plus de l'action directe de la chaleur, les lésions respiratoires peuvent être aggravées per l'action des médiateurs vasoactifs libérés par les tissus brûlés sur le tractus respiratoire et surtout par l'inhalation des particules ou de gaz, toxiques pour l'épithélium bronchique ou la paroi alvéolaire." Les incisions de décharge au niveau du thorax ont été pratiquées sur 7,5% des cas, secondaires aux fiammes dont la moltié était associée à la brûlure électrique, pour améliorer la compfance thoracique altérée par la profondeur des brûlures.
17% des patients ont été ventilés tardivement pour infection pulmonaire ou en phae de choc infectieux.
Au delà de la deuxième semaine, a été notée la phase du risque infectieux. L'utilisation des antibiotiques n'était pas systématique, en dehors des cas de brûlure électrique, des brûlures souillées transférées tardivement.
L'antibiothérapie a été reconduite dand 26% de cas transférés secondairement dans un était septique.
17,85% de décès sont survienus pendant cette période dnas un tableau de sepsis grave; dans 4% des cas, après une utilisation prolongée des antibiotiques, les brûlés sont devenus réfractaires aux antibiotiques disponibles; 2 cas ont été étiquetés bactériologiquement candidose systémique dont un HIV positif.
Tous les 2 cas brûlures du périnée, ont évolué fatalement. Cette localisation, associée à la translocation des germes intestinaux vers les ganglions mésentériques,` constituent les points de départ d'une dissémination bactérienne systémique, et sont respondables des états septiques graves.
L'altération de l'état général qui correspondait habituellement avec le début de la troisième phase a motivé l'instaur ation de l'alimentation artificielle. Cette altération est la conséquence d'un état d'hypermétabolisme associé à celui d'un hypercalabolistne protéique responsables d'un tableau de dénutrition qui déprime davantage les capacités de résistance de l'organisme contre l'infection.
48% des patients ont bénéficié d'une alimentation artificielle dont 25% de type associé: entérale et parentérale.
La nutrition parentérale exclusive étant réservée aux brûlés dans un état critique

La brûlure demeure une pathologie traumatique très frequente, et la brûlure domestique la circonstance d'accident la plus fréquente.
Les brûlures thermiques constituent le type le plus incriminé. L'atteinte des voies respiratoires aggrave le pronostic.
La prise en charge est tardive et encore approximative dans la plupart des formations sanitaires. Le taux de mortalité est très préoccupant dans nos pays et reste élevé pour les brûlures étendues au-delà de 40%.
La phase précoce est dominée par les perturbations hémodynamiques qui évoluent en cas d'échec de la réanimation vers un tableau de défaillance polyviscérale.
La seconde phase est principalement celle des troubles respiratoires, cause de décès à cette période de la brûlure.
La phase tardive est celle du risque infectieux, entretenu et aggravé par un état de dénutrition et d'immunodéficience.
Plus de 63%o des accidents sont dus aux erreurs humaines et en font un problème de santé publique. Its peuvent être évités par une action préventive d'envergure nationale auprès des populations cibles, portant sur:

• la prévention des accidents domestiques liés à la manipulation du matériel de cuisine
• les gestes salvateurs en cas d'incendie et de brûlure
• la prévention et la lutte contre les activités frauduleuses sur les réseaux électriques, le stockage et la vente clandestine des produits pétroliers.

SUMMARY. Burns are a frequent traumatic pathology and the associated mortality continues to be a source of preoccupation. This prospective study at the Douala Burns Centre in Cameroon determines the indices of severity of fire burns and proposes a scheme of management. Domestic accidents and fires are the circumstance and type of burns most frequently encountered. The body surface area (BSA) burned is the most important prognostic element. Early haemodynamic disturbances occur in burns involving a BSA of more than 10% in children and more than 15% in adults. These changes are fuelled and aggravated by inadequate fluid replacement and constitute the primary cause of death as a result of multiple organ failure. Prompt and adequate fluid replacement and catecholamines improve outcome in the first 48 h, which constitute the first phase of burn management. The involvement of certain regions, such as the face, and of the airways by inhalation of hot fumes, as well as blast and the reabsorption of oedema, worsens prognosis and causes respiratory failure. The use of diuretics, which is contra-indicated in the replacement phase, and artificial ventilation may prove necessary in this second phase. In the third phase, after the 14th day, there is a risk of infection, which is a constant danger for burn victims. The risk is compounded by a state of denutrition and immunodeficiency. This riskdoes not however justify inappropriate use of antibiotics, which are a source of resistant bacterial strains and the development of systemic fungal infections. The administration of calorie-protein nutrients is on the contary very useful and justifies supplementary nasogastric tube feeding.

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