Annals of Burns and Fire Disasters - vol. XIII - n. 4 - December 2000 APPORT D'UN DOUBLE LAMBEAU INTEROSSEUX "GÉANT" DANS LE TRAITEMENT DE DEUX MAINS SÉQUELLAIRES CHEZ UN PATIENT BROLÉChafiki N., Terrab S., Diouri M., Bouchta A., Bahechar N., Boukind E.H. Service de Chirurgie Plastìque et des Brúlés, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc RESUME. Les séquelles complexes de brGlures de la main posent des problèmes difficiles de rehabilitation. A travers un cas de séquelles bilatérales de mains brdlées que les Auteurs rapportent, la place ainsi que les raffinements techniques du lambeau interosseus postérieur dans sa version "géante" sent discutés. La prevention reste la meilleure arme et 1'excision greffe précoce à visée fonctionnelle est à privilégier. Introduction Les lambeaux en i16ts à flux retrograde de l~avantbras ont révolutionné le traitement des pertes de substance de la main ces deux dernières décennies. Le lambeau interosseux postérieur (IOP) est particulièrement intéressant vu que sa levee ne sacrifie pas d'axe vasculaire majeur, devenant par ce fait et chaque fois qu'il est prélevable le lambeau préféré de nombreux Auteurs, malgré sa difficulté technique. Le cas clinique que nous rapportons illustre son utilité, notarnment dans sa version "Qéante" dans le traitement des séquelles de brúlures de la main. Cas clinique Mr. Z. M., de 38 ans. ouvrier, présente de nornbreuses séquelles de brnlures par fiammes de butane dont il a été victime il y a deux ans. Après la correction d~ectropions palpébraux et dune microstomie, ce fut le tour de la main gauche plus handicapée que la droite. Elle est le siège dune retraction dorsale dune fermeture complète de la première commissure et d'un deficit en flexion des métacarpo-phalangiennes (MP) des doigts longs, qui sent déformés en "col de cygne" (2ème, 3ème) et en boutonnière (-lème et 5ème doigts) rendant toute préhension impossible (Fig. 1). Nous avons procédé en mars 1999 à la liberation de la première commissure (Fix. 2), avant nécessité un débridement des fibres inférieures de 1'adducteur du pouce et le maintien de son ouverture par un double embrochage d'Iselin.
L'ancienne
greffe en filet de la face dorsale de la main a été excisée, suivie dune ténolyse des
extenseurs et d'une arthrolyse des 2-3-4 MP ainsi que leur mise en position intrinsèque+.
La couverture de cette large perte de substances a été confiée à un lambeau IOP de
grande dimension (15 x 10 cm). Sa levee a été faite sous garrot pneumatique et de faqon
classique (repérage de 1'anastomose en T avec 1'axe interosseux antérieur, repérage du
point d'émergence, décroisement de la branche motrice du cubital postérieur et la
dissection du méso entre ce dernier muscle et 1'extenseur propre du 5ème doigt) en
dehors de deux details techniques: la levee concomitante d'une veine superficielle de
l'avant-bras préalablement repérée sous garrot (Fig. 3) afin d'améhorer le
retour veineux. Le territoire de la branche ascendante de 1'artère cubito-dorsale a été
intégré. Le pédicule fascial distal est gardé large et la tranchée ouverte sur son
point pivot à la face dorsale du poignet. Le lambeau géant a permis le resurfaqage de la
première commissure, de la face dorsale de la main et des MP (Fig. 4).
La levee d'un lambeau IOP pour la couverture de la main droite opéré après un intervalle de 3 mois selon les mémes modalités s'est soldée dune souffrance veineuse et une nécrose du quart distal du lambeau gérée par cicatrisation dirigée suivie d'une greffe de peau semiépaissie. A noter que le prélèvement du lambeau IOP à droite n'a pas bénéficié d'une levee d'une veine superficielle d'aide au retour veineux (Figs. 7, 8). Néanmoins, une restauration de la préhension auparavant inexistante ainsi que I'amélioration de la pince pouce-index latérale ont pu étre obtenues (Figs. 5, 6). La ranqon cicatricielle aux sites donneurs reste acceptable par rapport au bénéfice fonetionnel acquis (Fig. 9). Notez la perte du quart distal du lambeau à droite qui a été secondairement greffée.
Discussion Depuis sa description quasi -simultanée par Zancolli et Masquelet en 1986, le lambeau IOP n'a cessé de gagner du terrain dans les indications de couverture des pertes de substance de la main.' En effet, son prélèvement ne sacrifie pas d'axe vasculaire majeur, contrairement au lambeau chinois et au lambeau cubital. II partage cet avantage avec le lambeau sur 1'artère cubito-dorsale de Becker dont it faut retoucher 1 "`oreille" du point pivot. Pour les deux lambeaux (IOP) et lambeau de Becker, le pédicule peut étre allongé par la technique de 1'YV vasculaire dans la variante Legaillard pour le lambeau de Becker, ou la vascularisation a contrario à partir des anastomoses avec 1'arcade dorsale du carpe après ligature de 1'anse des interosseuses au niveau de 1'anastomose en T dont la mise en evidence est nécessaire au début du prélèvement du lambeau IOP selon la technique classique pour éviter tout piège de variation anatomique. Bien que le procédé en YV permette d'améliorer Fare de rotation, it reste peu fable sur le plan vasculaire. Le procédé du lambeau postéroantérieur tend également vers le méme but, permettant ainsi au lambeau IOP d'atteindre la face palmaire et la face dorsale de P1.Initialement destiné à la couverture de pertes de substance moyennes de la face dorsale de la main de la première commissure, le prélèvement dune palette de grandes dimensions est possible, comme le montre le cas présenté. Pour améliorer sa vascularisation, it est utile d'annexer le territoire fascial irrigué par la branche ascendante de la cubito-dorsale et de garder un large pédicule fascial distal Le risque de souffrance veineuse dont est taxé cc lambeau pourrait étre évité en annexant une veine superficielle d'aide au retour veilleux. Sans prétendre titer des conclusions du cas rapporté, la souffrance veineuse du quart distal du lambeau prélevé à drone conforterait ceite hypothèse d'autant plus qu'à gauche le prélèvement dune palette plus grande avec une veine superficíelle d'aide au drainage veineux n'a pas été suivi de surcharge veineuse du lambeau. Outre cet inconvenient et celui de la difficulté technique (grade IV),z son caractère pileux chez la femme peut lui faire préférer le lambeau chinois on encore une autoplastie à distance quand la ran~on cicatricielle prévisible au niveau de 1'avant-bras nest pas acceptée par le on la patiente. Par ailleurs, le recours aux autoplasfies à distance pent étre aussi envisagé quand 1'avant-bras nest pas exploitable du fait dune précarité vasculaire, notamment dans les électrisations du membre supérieur. L'excellent latnbeau-greffe bipédiculé brachial externe de Colson, particulièrement intéressant de par la texture cutanée qu'il offre dans le traitement des séquelles de brGlures de la main, ainsi que le lambeau inguinal de McGregor restent de bonnes alternatives. Conclusion Les séqttelles complexes des brîtlures de la main posent de difficiles problèmes de rehabilitation. La meilleure approche reste la prevention des retractions par des attelles en position intrinsèque+ et par la greffe en position de capacité cutanée maximale des zones non épidermisées vets la ')ème semaine. Par ailleurs. 1'excision greffe précoce à visée fonetionnelle. quand elle est possible, doit étre privilégiée. Dans tons les cas, une reeducation précoce doit étre instaurée. 1\éartmoins, devant des séquelles complexes telles que des placards dorsaux rétractiles, les lambeaux en ilót de 1'avant-bras peuvent titre utiles pour le resurfacage de larges pertes de substance après un temps d'excision cutanee de ténolyse et d'arthrolyse si nécessaire. Nous recommandons le lambeau IOP daps sa version géante en première intention chaque fois qu'il est prélevable sous reserve de deux notes techniques: en emportant le territoire vasculaire facial du lambeau de Becker et en integrant une veine superficielle d'aide au drainage veineux.
SUMMARY: Burned hand sequlae may be very difficult to manage. This case report of complex hands sequelae in a patient describes the positioning and the technical refininements of a large posterior interessoeus flap. Prevention remains the best way of preventing undesiderable sequelae in the deeply burned hand. Early excision plays an important role. BIBLIOGRAPHY
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