Annals of Burns and Fire Disasters - vol. XIV - n. 1 - March 2001

SAUVETAGE D'UN COUDE PAR LAMBEAU ANTEBRACHIAL SUITE A UNE ELECTRISATION

Chafiki N., Terrab S., Diouri M., Bahechar N., Boukind E.H.

Service de Chirurgie Plastique et des Brûlés, CHU Ibis Rochd, Casablanca, Maro

RESUME. Les brûlures électriques par courant de haute tension sont génératrices de lésions graves, se concluant souvent par des amputations des membres. Nous rapportons un cas de sauvetage de coude sur membre supérieur précieux électrisé moyennant la couverture par un lambeau sur le pédicule radial et à flux antérograde avec un résultat fonctionnel acceptable. La prévention demeure la meilleure approche.

Introduction

Les brûlures électriques vraies et notamment par courant de haute tension sont génératrices, quand elles ne sont pas mortelles, de lésions graves de destruction tissulaire avec des retentissements sur le plan général et local laissant de lourdes séquelles, dont les amputations, comme le rappelle Remen Snyder dans son portrait-robot de la victime. L'approche thérapeutique sur le plan tant général que local diffère de celle des brûlures thermiques. Souvent, la mise a nu de structures nobles nécessite le recours dès la phase initiale à la levée de lambeaux de couverture. Le cas que nous rapportons illustre 1'importance des dégâts corporels causes par le courant industriel. La couverture de I'articulation du coude ouverte sur Lin membre précieux a fait appel à un lambeau antebrachial sur le pédicule radial en péninsule et à flux antérograde.

Observation

Il s'agit d'un jeune patient de 15 ans non scolarise habitant une region rurale pres de Casablanca, victime d.'electrisation par un cable de haute tension pendant le long d'un poteau en bois que le patient a escalade a la r-.cherche de nids d'oiseaux. L'examen a 1'admission note des brulures profondes interessant les quatre membres predominant aux membres superieurse et au tronc, totalisant une surface corporelle brulee de 23% chez un patient conscient et tachycarde avec un pouts radial droit regulier et legerement tachypneique sans signe clinique d'hypoxie. Le membre superieur gauche est le siege de brulures profondes avec une ischemie distale et un syndrome de loge ayant impose des aponevrotomies de decharge au niveau de 1'avant-bras et du bras des la reanimation du patient, qui a consiste en:

• une oxygenotherapie (4 I/min) et un apport hydroelectrolytique en majorant la formule d'Evans pour avoir un bilan hydrique positif sans apport de K+ avant la reprise de la diurese. Alcalinisation des urines par perfusion de serum bicarbonate;

• une antibioprophylaxie visant: gram positif, negatif et anaerobies, et une mise a jour de la serovaccination antitetanique;

• une heparinotherapie a dose isocoagulante.

Localement, la desinfection a fait appel a des antiseptiques a pH neutre et a un pansement gras associe a la sulfadiazine argentee. Parallelement, un bilan sanguin est realise, ainsi qu'un electrocardiogramme qui n'a pas montre d'anomalies.
L'evolution a ete marquee par 1'aggravation locale au membre superieur gauche avec la remontee du niveau lesionnel et ischemique a la jonction du tiers superieur et du tiers moyen du bras, ayant necessite une desarticulation scapulo-humerale a JS post-brulure. Les differents debridements effectues au membre superieur droit ont abouti a la mise a nu de la face posterieure de 1'articulation du coude, qui est ouverte avec exposition de la tete radiate (Fig. 1).
Celle large perte de substance (PDS) est bordee d'un bourgeois hypertrophie associee a une PDS brachiale debordant sur la region axillaire (Fig. 2).
L'examen note par ailleurs une hypoesthesie sur le terntoire du median. La motricite est reduite a une ebauche de flexion des doigts sans possibilite de prise de force, et une legere flexion du coude qui est limitee par la douleur (< 15°). La PDS a ete preparee par un lavage repete de 1'articulation par du serum rifocine, la fermeture de la capsule apres regularisation et le curetage du bourgeois hypertrophique limitrophe. Un double embrochage vertical a fini d'immobiliser le coude en legere flexion. Cette position cherchait le compromis entre une ebauche de flexion, une faible tension sur la capsule et une restriction de la surface d'exposition osteo-articulaire vu que la largeur de la palette du lambeau de couverture est d'emblee limitee par les lesions antebrachiales. Celui-ci est preleve sur le pedicule radial, apres le test d'Allen, en peninsule et a flux anterograde. La palette utile etait de 15 x 7 cm et a petmis la couverture des stntctures osteo-articulaires (Fig. 3). Le reste de la PDS a ete greffee de peau mince dans le meme temps operatoire. Le site donneur a ete greffe secondairement une: semaine apres un temps de bourgeonnement. La PDS brachiale a ete reduite par autosuture des extremites et greffe du defect residuel. Dans les suites post operatoires, le lambeau etaitparfaitement viable, la prise de greffes totale amenant la cicatrisation du MS droit au 20eme jour, permettant l'ablation des broches et le demarrage d'une reeducation passive et active afin d'ameliorer le gain fonctionnel (Figs. 4,5). Un EMG avec exploration du nerf median droit a ete demande a la sortie du patient et depuis cc dernier a ete perdu de vue sans que 1'on ne puisse envisager 1'appareillage du moignon du membre superieur gauche, ni un'accompagnement psycho logique ni le controle de la reeducation du membre superieur restant.

Fig. 1 - Perte de substance exposant les epiphyses superieures des deux os de 1'avant-bras et Farticulation du coude qui est ouverte Fig. 2 - Perte de substance brachiale associee et tracee du lambeau antebrachial.

Fig. 3 - Resultat apres transposition du lambeau et prise de la greffe complementaire A J10 post-operatoire avant 1'ablationa des broches

 

Fig. 4,5 - Resultat final a la 3eme semaine apres greffe du site donneur et cicatrisation de 1'ensemble du membre superieur droit. Ebauche de flexion du coude a 45°.

Discussion

L'electrisation des "chasseurs de nids", en regle de jeunes bergers a la campagne par courant de haute tension, represente un des tableaux typiques des brulures electriques dans notre contexte. Le passage du courant est a I'origine de destructions tissulaires profondes et evolutives par 1'effet de depolarisation, I'effet Joule et les thromboses vasculaires qui aggravent ces lesions, les rendant plus sensibles a 1'infection et notamment aux germes anaerobies.' Le syndrome de loge est frequent, necessitant des incisions de decharges cutanees et des aponevrotomies. La sanction est le plus souvent chez nos patients une ou deux amputations de membres avec de Lourdes sequelles fortctionnelles et esthetiques. Le recours a des lambeaux de couverture a la phase initiale est plus frequent que daps d'autres types de brulures. Dans le cas rapporte, la large perte de substance du coude dont 1'articulation etait ouverte avec mise a nu des epiphyses superieures des deux os de 1'avant-bras a interesse un membre precieux vu que le membre superieur controlateral a subi une amputation. La reconstruction imposait le choix de teguments de texture fine et elastique susceptibles d'etre complaisants, secondairement, vis-a-vis de la flexion du coude. Le lambeau antebrachial sur 1'artere radiate a flux anterograde,~' incorporant daps sa palette toute la largeur de peau same restante au niveau de I'avant-bras, nous est paru la meilleure solution. La limitation des teguments prelevables imposait une couverture ciblee des structures nobles avec un complement de couverture par greffe de peau mince des zones bourgeonnantes peripheriques. Neanmoins, d'autres options pouvaient etre discutees. Le lambeau fasciocutane en pdninsule sur la branche cutanee proximale de 1'artere radiale demeure pen fiable sur un membre electrise, surtout que la palette a pr6lever etait large.'
Le lambeau brachial externe en ilot, le lambeau brachial interne et le lambeau sur 1'artere recurrente radiale' etaient d'emblee disqualifies par la large perte de substance brachiale.
Le lambeau musculo-cutane du grand dorsal est theoriquement envisageable en decalant vers le bas sa palette cutanee. Cependant, il reste epais, necessite une tranchee brachiale et ampute d'un effecteur un patient dont le capital musculaire est deja reduit.
Les autoplasties a distance telles que le lambeau thoraco-abdominal necessite un temps de sevrage apres trois semaines de position inconfortable et de risque de "savonnage"du lambeau sur son site recepteur.
Enfin,1'eventualite d'un branchement microchirurgical d'un lambeau libre sur un membre electris6 n'etait pas retenue.
Le lambeau sur 1'artere radiale ayant permis le resurfaqage du coude a ere leve a la maniere d'un lambeau de type C6 apres le test d'Allen.
Il a ete transpose a 90° en respectant un pont cutane superieur qui protege une veine superficielle de drainage et la branche cutanee du nerf musculo-cutane, realisant ainsi un transfert de lambeau neurovasculaire sensible. Ainsi, la reconstruction a fait appel a un procdde locoregional simple en un seul temps opdratoire. Demeure le probleme du nerf median qui n'a pas pu etre explore. Mais dans tons les cas, les sdquelles restent lourdes malgre 1'acharnement therapeutique. C'est dire tout 1'interet de la prfivention des brulures electriques qui doit s'integrer dans un plus large programme de prevention des brulures.

 

SUMMARY. Electrical burns by high-voltage current generate deep and destructive injuries leading to one or more amputations of the limbs. This case report concerns an elbow salvage by use of a radial forearm flap in an upper precious limb with acceptable functional results. However, prevention remains the best policy.

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BIBLIOGRAPHY

1. Echinard Ch., Latarjet J.: "Les brulures". Masson, Paris, 229, 1993.
2. Masquelet A.C., Romana M.C., Gilbert A.: "Les lambeaux de couverture du membre superieur". Springer-Verlag, Paris, 1993.
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4. Lamberty B.G.H., Cormack G.C.: The antecubital fasciocutaneous flap. Br. J. Plast. Surg., 36: 928, 1983.
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This paper was received on 17 June 2000 Address correspondence to: Dr N. Chafiki, Foyer des enseignants, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc.

 

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