Annals of
Burns and Fire Disasters - vol. X1V- n. 1 - March 2001
LA PLASTIE EN IC DANS LES
SEQUELLES DE BRULURES DES GROSSES ARTICULATIONS A PROPOS DE 150 CAS
Joiucdar S., Kismoune H.,
Boudjemia F., Bacha D., Agrane A.
Sentice de Chirurgie Plastique et des
Brules EHS de Douera, Douera, Algerie
RESUME. Les brides retractiles des plis
axillaires, inguinaux et poplites representent les sequelles les plus communes des
brulures. Leur frequence est lice aux difficuites de 1'appareillage durant la
cicatrisation, aux restrictions apportees à la
reeducation par la douteur et Fatteinte generale lors de la phase aigue des brulures et
aux aleas de 1'excision greffe precoce dans ces regions aux reliefs irreguliers et à grande mobilite. L'utilisation de la
peau same voisine dans le traitement des retractions apres brulures est 1'orientation de
choix de notre attitude chaque fois que c'est possible. La plastie en IC est un procede
simple rapporte par Baux et collaborateurs dans le traitement des retractions axillaires
apres brulures. Nous Favons etendue aux sequelles inguinales et poplitees. Le principe est
Fincision simple de la bride perpendiculairement à son bord
libre. C'est le I et la couverture par un lambeau de rotation, c'est le C dessine sur la
peau saine. En fonction de 1'incision du I qui aboutit à a liberation complete, le lambeau de
recouvrement est dessine, la largeur est determinee en fonction des rapports habituels
longueur largeur et aussi des possibilites locales de peau saine. L'arrondi du lambeau en
C fait qu'apres sa rotation, it recouvre les berges de 1'incision en I. La surface denudee
par la levee du lambeau est fermee par approximation sous drainage on greffee, cette
greffe se situant en zone non mobile. Le materiel d'etude porte sur 150 patients: 115
patients portaient des sequelles axillaires necessitant 203 plastics en IC en fonction des
atteintes bilaterales droites et gauches et des atteintes des piliers anterieurs isolees
on concomitantes; 23 patients portaient des sequelles inguinales necessitant 46 plasties
en IC; et 12 patients prdsentaient des sequelles poplitees necessitant 18 plastics en IC.
Au total 267 plastics ont ete pratiquees. Les complications - necrose, suppuration,
lachage de suture, ainsi que les recidives - sont analysees. Cette technique simple et
fiable derivant de la plastie en Z permet de resoudre une grande partie des brides des
plis des grosses articulations
Introduction
Les brides retractiles des
plis representent les sequelles les plus frequentes des brulures, et leur frequence est
lice aux difficultes de 1'appareillage des grosses articulations en abduction ou en
extension. Par ailleurs, les restrictions apportees a la reeducation par la douleur et
1'atteinte de 1'etat general lors de la phase aigue des brfilures etendues figent ces
articulations. L'excision greffe precoce dans ces regions aux reliefs irreguliers et a
grande mobilite n'a pas les memes resultats satisfaisants et stables au long cours comme a
la face et aux mains. Dans 1'arsenal therapeutique concemant le traitement de ces
sequelles, la plastic en IC nous semble un procede simple, rapide, realisable en un temps,
facile a enseigner et a assimiler et, surtout, applicable a la grande de majorite des cas
Histoire
La plastie en IC derive des
plastics en Z. Elle a ete publiee pour la premiere fois par Colson et coll. en 1960 dans
les Annales de Chirurgie Plastique, puis par Beasley en 1967, et puis dans une serie de
malades operes par Baux et coll. presentee dans les Annales de Chirurgie Plastique et
Esthetique en 1985.
Technique
de la plastic en IC
Le principe de cette
technique derivant de la plastic en Z est de transposer un lambeau unique de peau saine
adjacent a la peau cicatricielle et bridee. Ce lambeau epais s'oppose a la tendance
naturelle du pli a se brider. Cette plastie a ete appliquee d'abord a la region axillaire.
Voici les principaux points decrits par S. Baux:"
A. Determination du point neutre
La region axillaire est schematiquement composee de deux regions, un pilier anterieur et
un piker posterieur limitant le creux axillaire, generalement pileux chez les adultes.
Quand on observe 1'abduction sur un bras normal, on remarque lors du mouvement des
modifications morphologiques de la peau. Celle-ci se distend au niveau du bord libre et
cette distension diminue au fur et a mesure que 1'on eloigne. Donc si on trace une ligne
verticale sur la face anterieure de 1'epaule, le bras colle au corps, on s'aperqoit
qu'elle dessine un triangle a sommet superieur lorsqu'il s'en ecarte. Le sommet de ce
triangle reste donc immobile: c'est le point neutre
B. Le dessin du 1 (Schemas 1, 2)
Au niveau de la zone brulee, en general c'est un placard cicatriciel, aucun lambeau a cc
niveau ne pent etre tente, car le risque de necrose est maximum. Donc il faut faire une
simple incision du tissus interessant la peau, la fibrose sons-cutanee et parfois les
fibres musculaires superficielles du grand pectoral en avant ou du grand dorsal en arriere
lorsqu'elles sont interessees par la sclerose. Ainsi est dessine, representant la branche
superieure du Z, un simple I qui, partant du point neutre, s'abaisse a la verticale vers
le bord libre de la bride jusqu'a la limite de la peau saine du creux axillaire.
C. Le dessin du C (Schema 3)
Le long de ce bord libre A la jonction avbec la peau saine cicatrisee, une incision
perpendiculaire A la pr6cedente separe les tissus. La longueur de cette incision depend de
1'importance de la retraction et de la perte de substance qui va etre mise en evidence par
1'abduction progressive du bras. En pratique, les deux incisions decrites sont conduites
simultanement vers leur achevement, Tune conditionnant 1'autre. L'abduction complete etant
obtenue, une perte de substance triangulaire apparait et le lambeau en C complete recouvre
completement la perte de substance (Schema 3).
D. La fin de l'intervention (Schema 4)
Le sommet du lambeau en C doit venir se fixer au point neutre. La zone de la levee du
lambeau est suturee simplement sans tension; quelque fois, quand le lambeau est large, une
greffe est necessaire et un pansement simple est mis en place avec un coussinet
d'abduction eloignant legerement le bras du corps. La reeducation progres- Schema 4 -
Aspect final de la sive sera entreprise apres plastie en IC. 1'ablation des fils vers le
10/12eme jour. Le gain d'abduction continue a progresser regulierement grace a
1'elasticite naturelle du lambeau mis en place.
E. Extension et linzite de la technique
La souplesse, la laxite et 1'extensibilite du lambeau de la plastie en IC nous a permis de
traiter avec un certain succes des brides et synechies des plis inguinaux et poplites. Par
contre, comme cela a ete signale par les differents auteurs,j-5 il faut absolument que le
lambeau de 1'IC soit faille dans une peau adjacente same, surtout daps le creux axillaire.
Quand toutes les parois et le sotnmet du creux axillaire sont cicatriciels, il faut faire
appel a d'autres techniques."
Material and method
Durant une
decennie (1989-1999), 150 patients porteurs de sequelles de brulures des plis des grosses
articulations ont ete operes, necessitant 267 plashes en IC.
A. Age et sexe
(Tableau I)
Durant cette periode 150 patients ont ete operes par cette technique. On retrouve 85
patientes et 65 patients. Quant a Page, etant un service soignant surtout les adultes,
plus de la moitie de nos patients ont moms de 30 ans. Cependant 23 patients etaient des
patients de moms de 10 ans.
B. Siege des
lesions (Tableau 11)
B1. Region
axillaire. Cent quinze patients avaient une atteinte axillaire unie ou bilaterale
concemant les pilfers anterieur et posterieur isolement ou les deux en meme temps.
Le traitement a necessite la realisation de 203 plastics en IC. Pour dix malades
presentant un engluement du creux axillaire par placard cicatriciel des pilfers anterieur
et posterieur realisant des synechies brachio-thoraciques avec inte,grite du d6me
axillaire, nous avons realise des plastics en :lC geantes liberant a la fois les deux
piliers par la realisation d'un grand lambeau latero-thoracique A pedicule scapulaire.
Cependant, vu 1'importance du lambeau, la levee a du &re greffee a chaque fois. Il
semble que 1'expansion prealable du lambeau aurait evitb ce temps. Au niveau de la region
axillaire:
atteinte
bilaterale avec integrite du creux axillaire: plastie en IC d'un pilfer et six mois apres
l'autre pilfer;
atteinte bilaterale avec
engluement du creux axillaire avec integrite du d6me: axillaire plastie en IC geante et
eventuellement expansion prealable du lambeau.
Quand tout
le creux axillaire est englue, 1'excision abduction-bourgeonnement greffe avec
appareillage et reeducation reste une technique fable. Quand le coude est interesse par le
processus, un lambeau de recul et une on deux plasties en Z sont necessaires.
B2. Region
inguino-pubienne. Ces sequelles sont en genf'·,ral celles de la petite enfance dans nos
regions et en general elles sont diagnostiquees et traitees vers 1'adolescence. Pour les
23 malades 1'atteinte etait bilaterale necessitant 46 plasties en IC qui ont amene un
excellent resultat fonctionnel et esthetique ameliore par des plastics en Z une A deux
annees apres.
B3 Region
poplitee. Les sequelles de brulures du creux poplite representent plus de la moitie des
sequelles de brulares au niveau des membres inferieurs. Au-dela de 30° de flexion
irreductible la marche devient impossible. 11 existe souvent une ulceration chronique et
le risque de degenerescence en epithelioma spino-cellulaire n'est pas negligeable.
La cure de ces sequelles par excision'extension-greffe de peau donne de bons resultats
fonctionnels. Cependant deux brides residuelles des bords externe et interne sont quasi
constantes. La plastie en IC a un double avantage car elle permet un recouvrement avec un
tissu souple resistant aux tensions importantes du creux poplite. Elle empeche surtout
1'apparition de brides residuelles des bords interne et externe du creux poplite
retrouvees frequemment dans 1'excision greffe de peau. Trente patients presentant des
sequelles de brulures du creux poplite ont ete operes par 18 plasties en IC. Quand la
retraction et 1'atmosphere cicatricielle sont importantes, un lambeau fasciocutane de
jumeau externe on interne a pedicule superieur est effectue. La levee de lambeau est alors
greffee. Cc temps pourrait etre evfte par une expansion prealable.
C.
Complications (Tableau III)
Nous avons eu a deplorer trois lachages de suture dus a un sepsis repris secondairement.
Apres assechement de la suppuration 1'evolution a ete favorable. Nous avons remarque cinq
necroses de la pointe du lambeau surtout par deficit de retour veineux. II semble que dans
ces cas le lambeau etait manifestement trop long. La necrectomie et la cicatrisation
dirigee ont permis un resultat favorable sans deficit fonctionnel et un aspect esthetique
acceptable. Pour trois lambeaux la necrose etait totale par erreur technique fiagrante, la
levee du lambeau s'etant faite en plein tissu cicatriciel. Parini les trois necroses
totales, deux etaient au niveau axillaire et une au niveau poplite. La cure de ces
sequelles etait par excision-bourgeonnement greffe de peau et appareillage. Les cicatrices
hypertrophiques ont ete retrouvees dix fois dans notre serie, sept fois en region
axillaire et trois fois en reglion poplit6e. Ces cicatrices siegeaient surtout A la
peripherie du lambeau et dans 1'atmosphere cicatricielle adjacente, avec deux fois au
niveau de la suture de la levee du lambeau. Le port de vetements compressifs avec ou sans
plaque de silicone pendant neuf a dix huit mois a permis d'amender certe exuberance
cicatricielle. Il est a noter que le lambeau supporte bien la pr6ssotherapie. Les brides
r6siduelles au pied du lambeau ont ete retrouvees 11 fois (sept fois dans la region
axillaire et quatre fois en region poplitee). Une plastie en Z apres 18 mois de
pressotherapie ont ameliore le resultat.
Pour cinq malades la recidive a ete totale (trois fois au niveau axillaire et deux fois au
niveau poplite). Pour quatre malades il y avait une faute technique: le lambeau etait.
trop court, amenant un matelassage insuffisant, sans souplesse, donc une motilite
articulaire tres limitee. Pour le cinquieme malade, au niveau poplite le lambeau a ete eng
rue par une exuberance cicatricielle quasi tumorale de part et d'autre de ses berges,
bloquant 1'articulation.
Tous ces patients ont ete repris par excision-greffe et appareillage avec un resultat
secondaire acceptable (Figs. 1-14).

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Fig.
1 - Bride axiliare, aspect préopératorie, face. |
Fig.
2 - Bride axiliare, aspect preopératorie, profil. |
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Fig.
3 - Bride axillaire, aspect postoperatoire immediat. |
Fig.
4 - Bride axillaire, aspect postoperatoire. |
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Fig.
5 - Bride, axillaire, schema de la plastie en IC. |
Fig.
6 - Bride axillaire, vue perioperatoire. |
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Fig.
7 - Bride axillaire, vue postoperatoire. |
Fig. 8 - Bride inguinale. |
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Fig.
9 - Bride inguinale, vue perioperatoire Rotation du lambeau. |
Fig. 10 - Bride inguinale, vue postoperatoire immediate. |
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Fig. 11 - Bride inguinale, vuepostoperatoire. |
Fig. 12 - Bride poplitee, dessin de la plastie en IC, vue pre-operatoire. |
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Fig.
13 - Bride poplitee, aspect post-operatoire immediat, profil. |
Fig.
14 - Bridepoplitée, aspect postpost-operatoire immediat,faux profil. |
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Age (ans) |
Hommes |
Femmes |
Total |
0-10 |
11 |
12 |
23 |
11-20 |
12 |
15 |
27 |
21-30 |
15 |
19 |
34 |
31-40 |
13 |
15 |
28 |
41-50 |
10 |
15 |
25 |
51 et + |
4 |
9 |
13 |
Total |
65 |
85 |
150 |
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Tableau
I - Age et sexe des patients |
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Siege |
Patients |
Plastics |
Axillaire |
115 |
203 |
Inguina |
23 |
46 |
Poplite |
12 |
18 |
Total |
150 |
267 |
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Tableau
II - Siege des brulures |
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- Lachage de sutures |
3 |
- Nbcrose pointe du lambeau |
5 |
- Necrose totale du lambeau |
3 |
- Cicatrices hypertrophiques |
10 |
- Brides residuelles |
11 |
- Echec total recidives |
5 |
Total |
37 |
|
Tableau
III - Complications |
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Schema
1 - Bride axillaire |
Schema 2 - Dessin du I et C. posterieure. |
Schema 3 - Levee du lambeau. |
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Resultats
Tous nos malades ont ete revus a un mois en postop6ratoire, puis tous
les six mois pendant deux ans par 1'equipe chirurgicale, puis tous les ans. En fait, la
reeducation, 1'appareillage et le port des vetements compressifs permettent que les
malades soient revus tous les trois mois par 1'equipe soignante. Ceci nous a permis de
reoperer les malades des 1'apparition d'une complication ou d'adapter la pressotherapie,
1'appareillage ou la reeducation. A deux ans les quatre cinquiemes de Famplitude
articulaire ont ete recuperes grace a la plastie en IC et a une reeducation, un
appareillage et une pressotherapie suivis. On remarque que le gain fonctionnel va en
s'accentuant et pour les plus anciens malades avec un recul de huit a neuf ans.
L'articulation operee est quasi normale.
Discussion
La date de 1'intervention a notre avis doit se faire le plus tot
possible. La levee de lambeau se faisant en peau saine, celui amene en peau cicatricielle
ralentirait 1'hypertrophie et permettrait une meilleure reeducation.' Faut-il faire porter
des vetements compressifs pendant six mois avant d'operer? Theoriquement oui, car 1'on
interviendrait sur une bride assouplie et le resultat serait meilleur. Mais encore faut-il
que la pressotherapie soit instauree des la cicatrisation de la brulure. Notre attitude
est plus nuancee quand un malade sort de la phase critique avec cicatrisation spontanee ou
par greffe-reeducation-appareillage et pressotherapie. Des 1'apparition de la bride on
pratique une plastic en IC. Souvent cette bride, qui est une perte de substance virtuelle,
se manifeste par une ulceration qui ne guerit pas. Quant un malade se presente avec une
sequelle fixee on 1'opere immediatement et la reeducation, Pappareillage et la
pressotherapie perenniseront le gain fonctionnel. II faut noter que le lambeau s'applatit
un pen sous pressotherapie et il s'elargit. Nous n'avons jamais eu de necrose sous
pressotherapie avec on sans plaque de silicone. Les indications comme pour toute technique
chirurgicale doivent etre bien posees. Le succes de cette plastie au creux axillaire a
fait qu'elle pent etre etendue au pli inguinal et au creux poplite. Cependant, il y a des
limites. D'abord la necessite absolue que le lambeau soit leve en peau saine. 11 faut bien
etudier la peau cicatricielle adjacente. Il faut aussi, malgre leur succes relatif, se
mefier des lambeaux geants. La plastic en IC avec lambeau expanse est une alternative
qu'il faudra explorer.
Conclusion
La majorite des brulures des plis des grosses articulations preservent
un espace de peau saine. L'apport de cette peau normale permet la recuperation de
1'amplitude articulaire qui devient totale avec le temps. La plastie en IC derivant de la
plastic en Z est une technique fiable dans la cure de ces sequelles de brulures
axillaires, inguinales et poplitees. La qualite de ses resultats fonctionnels et
esthetiques est perennisee par la reeducation, 1'appareillage et la pressotherapie
post-operatoire. Si seduisante soit-elle, cette technique ne saurait remplacer une bonne
prise en charge initiale de brulure avec un programme efficace de prevention des sequelles
des brulures.
RESUME. Contractions of the axillary, inguinal,
and popliteal fossae are the commonest of all burns sequelae. The frequency of their
occurrence is related to equipment difficulties during the scarring phase, to limitations
in re-education due to pain and the patient's general poor condition during the crucial
phase of the burn, and to the difficulties of early grafting in areas, with an irregular
surface and great mobility. The use of adjacent healthy skin in the treatment of such
post-burn contractures is our preferred option whenever possible. The IC-plasty is a
simple process reported by Baux et al. in the treatment of post-burn axillary
contractures. The process consists in a simple excision of the contracture
perperpendicular to its free edge. This constitutes the I, while the covering with a
rotation flap is the C drawn on healthy skin. In relation to the I incision that produces
the complete release, the covering flap is drawn, the width of which is determined not
only by the usual relationship length/width but also by the local possibilities of healthy
skin. Thanks to the rounded shape of the C flap, after its rotation it covers the edges of
the I incision. The surface denuded by the lifting of the flap is closed by approximation
under drainage, or it is grafted. This graft is located in a non-mobile area. This study
is based on 150 patients: 115 had axillary sequelae requiring 203 IC plasties in bilateral
right and left lesions and lesions in the isolated fore or concomitant pillars; 23
patients had inguinal sequelae requiring 46 IC plasties; and 12 patients had burn
contractures in the popliteal fossa requiring 18 IC plasties. A total of 267 IC plasties
were performed. An analysis is made of the complications, cases of necrosis, suppuration,
stitch-dropping, and recidivation. This simple and reliable technique, which is a
development of Z-plasty, has made it possible to resolve a large number of contractures in
the major joints.
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This paper was received on 20 October 2000.
Address correspondence to:
Dr Samir Joucdar, Service de Chirurgie Plastique et des Brales EHS de Douera,
Douera, Algerie. Tel./fax: 213 2417681
e-mail: S.JOUCDAR@yahoo.com |
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