Annals of Burns and Fire Disasters - vol. X1V- n. 1 - March 2001

LA PLASTIE EN IC DANS LES SEQUELLES DE BRULURES DES GROSSES ARTICULATIONS A PROPOS DE 150 CAS

Joiucdar S., Kismoune H., Boudjemia F., Bacha D., Agrane A.

Sentice de Chirurgie Plastique et des Brules EHS de Douera, Douera, Algerie

RESUME. Les brides retractiles des plis axillaires, inguinaux et poplites representent les sequelles les plus communes des brulures. Leur frequence est lice aux difficuites de 1'appareillage durant la cicatrisation, aux restrictions apportees à la reeducation par la douteur et Fatteinte generale lors de la phase aigue des brulures et aux aleas de 1'excision greffe precoce dans ces regions aux reliefs irreguliers et à grande mobilite. L'utilisation de la peau same voisine dans le traitement des retractions apres brulures est 1'orientation de choix de notre attitude chaque fois que c'est possible. La plastie en IC est un procede simple rapporte par Baux et collaborateurs dans le traitement des retractions axillaires apres brulures. Nous Favons etendue aux sequelles inguinales et poplitees. Le principe est Fincision simple de la bride perpendiculairement à son bord libre. C'est le I et la couverture par un lambeau de rotation, c'est le C dessine sur la peau saine. En fonction de 1'incision du I qui aboutit à a liberation complete, le lambeau de recouvrement est dessine, la largeur est determinee en fonction des rapports habituels longueur largeur et aussi des possibilites locales de peau saine. L'arrondi du lambeau en C fait qu'apres sa rotation, it recouvre les berges de 1'incision en I. La surface denudee par la levee du lambeau est fermee par approximation sous drainage on greffee, cette greffe se situant en zone non mobile. Le materiel d'etude porte sur 150 patients: 115 patients portaient des sequelles axillaires necessitant 203 plastics en IC en fonction des atteintes bilaterales droites et gauches et des atteintes des piliers anterieurs isolees on concomitantes; 23 patients portaient des sequelles inguinales necessitant 46 plasties en IC; et 12 patients prdsentaient des sequelles poplitees necessitant 18 plastics en IC. Au total 267 plastics ont ete pratiquees. Les complications - necrose, suppuration, lachage de suture, ainsi que les recidives - sont analysees. Cette technique simple et fiable derivant de la plastie en Z permet de resoudre une grande partie des brides des plis des grosses articulations

Introduction

Les brides retractiles des plis representent les sequelles les plus frequentes des brulures, et leur frequence est lice aux difficultes de 1'appareillage des grosses articulations en abduction ou en extension. Par ailleurs, les restrictions apportees a la reeducation par la douleur et 1'atteinte de 1'etat general lors de la phase aigue des brfilures etendues figent ces articulations. L'excision greffe precoce dans ces regions aux reliefs irreguliers et a grande mobilite n'a pas les memes resultats satisfaisants et stables au long cours comme a la face et aux mains. Dans 1'arsenal therapeutique concemant le traitement de ces sequelles, la plastic en IC nous semble un procede simple, rapide, realisable en un temps, facile a enseigner et a assimiler et, surtout, applicable a la grande de majorite des cas

Histoire

La plastie en IC derive des plastics en Z. Elle a ete publiee pour la premiere fois par Colson et coll. en 1960 dans les Annales de Chirurgie Plastique, puis par Beasley en 1967, et puis dans une serie de malades operes par Baux et coll. presentee dans les Annales de Chirurgie Plastique et Esthetique en 1985.

Technique de la plastic en IC

Le principe de cette technique derivant de la plastic en Z est de transposer un lambeau unique de peau saine adjacent a la peau cicatricielle et bridee. Ce lambeau epais s'oppose a la tendance naturelle du pli a se brider. Cette plastie a ete appliquee d'abord a la region axillaire.
Voici les principaux points decrits par S. Baux:"
A. Determination du point neutre
La region axillaire est schematiquement composee de deux regions, un pilier anterieur et un piker posterieur limitant le creux axillaire, generalement pileux chez les adultes. Quand on observe 1'abduction sur un bras normal, on remarque lors du mouvement des modifications morphologiques de la peau. Celle-ci se distend au niveau du bord libre et cette distension diminue au fur et a mesure que 1'on eloigne. Donc si on trace une ligne verticale sur la face anterieure de 1'epaule, le bras colle au corps, on s'aperqoit qu'elle dessine un triangle a sommet superieur lorsqu'il s'en ecarte. Le sommet de ce triangle reste donc immobile: c'est le point neutre
B. Le dessin du 1 (Schemas 1, 2)
Au niveau de la zone brulee, en general c'est un placard cicatriciel, aucun lambeau a cc niveau ne pent etre tente, car le risque de necrose est maximum. Donc il faut faire une simple incision du tissus interessant la peau, la fibrose sons-cutanee et parfois les fibres musculaires superficielles du grand pectoral en avant ou du grand dorsal en arriere lorsqu'elles sont interessees par la sclerose. Ainsi est dessine, representant la branche superieure du Z, un simple I qui, partant du point neutre, s'abaisse a la verticale vers le bord libre de la bride jusqu'a la limite de la peau saine du creux axillaire.
C. Le dessin du C (Schema 3)
Le long de ce bord libre A la jonction avbec la peau saine cicatrisee, une incision perpendiculaire A la pr6cedente separe les tissus. La longueur de cette incision depend de 1'importance de la retraction et de la perte de substance qui va etre mise en evidence par 1'abduction progressive du bras. En pratique, les deux incisions decrites sont conduites simultanement vers leur achevement, Tune conditionnant 1'autre. L'abduction complete etant obtenue, une perte de substance triangulaire apparait et le lambeau en C complete recouvre completement la perte de substance (Schema 3).
D. La fin de l'intervention (Schema 4)
Le sommet du lambeau en C doit venir se fixer au point neutre. La zone de la levee du lambeau est suturee simplement sans tension; quelque fois, quand le lambeau est large, une greffe est necessaire et un pansement simple est mis en place avec un coussinet d'abduction eloignant legerement le bras du corps. La reeducation progres- Schema 4 - Aspect final de la sive sera entreprise apres plastie en IC. 1'ablation des fils vers le 10/12eme jour. Le gain d'abduction continue a progresser regulierement grace a 1'elasticite naturelle du lambeau mis en place.
E. Extension et linzite de la technique
La souplesse, la laxite et 1'extensibilite du lambeau de la plastie en IC nous a permis de traiter avec un certain succes des brides et synechies des plis inguinaux et poplites. Par contre, comme cela a ete signale par les differents auteurs,j-5 il faut absolument que le lambeau de 1'IC soit faille dans une peau adjacente same, surtout daps le creux axillaire. Quand toutes les parois et le sotnmet du creux axillaire sont cicatriciels, il faut faire appel a d'autres techniques."

Material and method

Durant une decennie (1989-1999), 150 patients porteurs de sequelles de brulures des plis des grosses articulations ont ete operes, necessitant 267 plashes en IC.

• atteinte isolee d'un pilfer: plastie en IC classique;

• atteinte bilaterale avec integrite du creux axillaire: plastie en IC d'un pilfer et six mois apres l'autre pilfer;

• atteinte bilaterale avec engluement du creux axillaire avec integrite du d6me: axillaire plastie en IC geante et eventuellement expansion prealable du lambeau.

Quand tout le creux axillaire est englue, 1'excision abduction-bourgeonnement greffe avec appareillage et reeducation reste une technique fable. Quand le coude est interesse par le processus, un lambeau de recul et une on deux plasties en Z sont necessaires.

Fig. 1 - Bride axiliare, aspect préopératorie, face. Fig. 2 - Bride axiliare, aspect preopératorie, profil. Fig. 3 - Bride axillaire, aspect postoperatoire immediat. Fig. 4 - Bride axillaire, aspect postoperatoire. Fig. 5 - Bride, axillaire, schema de la plastie en IC. Fig. 6 - Bride axillaire, vue perioperatoire. Fig. 7 - Bride axillaire, vue postoperatoire. Fig. 8 - Bride inguinale. Fig. 9 - Bride inguinale, vue perioperatoire Rotation du lambeau.   Fig. 10 - Bride inguinale, vue postoperatoire immediate. Fig. 11 - Bride inguinale, vuepostoperatoire. Fig. 12 - Bride poplitee, dessin de la plastie en IC, vue pre-operatoire. Fig. 13 - Bride poplitee, aspect post-operatoire immediat, profil. Fig. 14 - Bridepoplitée, aspect postpost-operatoire immediat,faux profil.

 

Age (ans) Hommes Femmes Total            0-10                   11              12                 23          11-20 12 15 27 21-30 15 19 34 31-40 13 15 28 41-50 10 15 25 51 et + 4 9 13 Total 65 85 150 Tableau I - Age et sexe des patients

 

Siege Patients Plastics Axillaire 115 203 Inguina 23 46 Poplite 12 18 Total 150 267 Tableau II - Siege des brulures

 

- Lachage de sutures          3         - Nbcrose pointe du lambeau 5 - Necrose totale du lambeau 3 - Cicatrices hypertrophiques 10 - Brides residuelles 11 - Echec total recidives 5   Total 37 Tableau III - Complications

 

Schema 1 - Bride axillaire Schema 2 - Dessin du I et C. posterieure. Schema 3 - Levee du lambeau.

Resultats

Tous nos malades ont ete revus a un mois en postop6ratoire, puis tous les six mois pendant deux ans par 1'equipe chirurgicale, puis tous les ans. En fait, la reeducation, 1'appareillage et le port des vetements compressifs permettent que les malades soient revus tous les trois mois par 1'equipe soignante. Ceci nous a permis de reoperer les malades des 1'apparition d'une complication ou d'adapter la pressotherapie, 1'appareillage ou la reeducation. A deux ans les quatre cinquiemes de Famplitude articulaire ont ete recuperes grace a la plastie en IC et a une reeducation, un appareillage et une pressotherapie suivis. On remarque que le gain fonctionnel va en s'accentuant et pour les plus anciens malades avec un recul de huit a neuf ans. L'articulation operee est quasi normale.

Discussion

La date de 1'intervention a notre avis doit se faire le plus tot possible. La levee de lambeau se faisant en peau saine, celui amene en peau cicatricielle ralentirait 1'hypertrophie et permettrait une meilleure reeducation.' Faut-il faire porter des vetements compressifs pendant six mois avant d'operer? Theoriquement oui, car 1'on interviendrait sur une bride assouplie et le resultat serait meilleur. Mais encore faut-il que la pressotherapie soit instauree des la cicatrisation de la brulure. Notre attitude est plus nuancee quand un malade sort de la phase critique avec cicatrisation spontanee ou par greffe-reeducation-appareillage et pressotherapie. Des 1'apparition de la bride on pratique une plastic en IC. Souvent cette bride, qui est une perte de substance virtuelle, se manifeste par une ulceration qui ne guerit pas. Quant un malade se presente avec une sequelle fixee on 1'opere immediatement et la reeducation, Pappareillage et la pressotherapie perenniseront le gain fonctionnel. II faut noter que le lambeau s'applatit un pen sous pressotherapie et il s'elargit. Nous n'avons jamais eu de necrose sous pressotherapie avec on sans plaque de silicone. Les indications comme pour toute technique chirurgicale doivent etre bien posees. Le succes de cette plastie au creux axillaire a fait qu'elle pent etre etendue au pli inguinal et au creux poplite. Cependant, il y a des limites. D'abord la necessite absolue que le lambeau soit leve en peau saine. 11 faut bien etudier la peau cicatricielle adjacente. Il faut aussi, malgre leur succes relatif, se mefier des lambeaux geants. La plastic en IC avec lambeau expanse est une alternative qu'il faudra explorer.

Conclusion

La majorite des brulures des plis des grosses articulations preservent un espace de peau saine. L'apport de cette peau normale permet la recuperation de 1'amplitude articulaire qui devient totale avec le temps. La plastie en IC derivant de la plastic en Z est une technique fiable dans la cure de ces sequelles de brulures axillaires, inguinales et poplitees. La qualite de ses resultats fonctionnels et esthetiques est perennisee par la reeducation, 1'appareillage et la pressotherapie post-operatoire. Si seduisante soit-elle, cette technique ne saurait remplacer une bonne prise en charge initiale de brulure avec un programme efficace de prevention des sequelles des brulures.

 

RESUME. Contractions of the axillary, inguinal, and popliteal fossae are the commonest of all burns sequelae. The frequency of their occurrence is related to equipment difficulties during the scarring phase, to limitations in re-education due to pain and the patient's general poor condition during the crucial phase of the burn, and to the difficulties of early grafting in areas, with an irregular surface and great mobility. The use of adjacent healthy skin in the treatment of such post-burn contractures is our preferred option whenever possible. The IC-plasty is a simple process reported by Baux et al. in the treatment of post-burn axillary contractures. The process consists in a simple excision of the contracture perperpendicular to its free edge. This constitutes the I, while the covering with a rotation flap is the C drawn on healthy skin. In relation to the I incision that produces the complete release, the covering flap is drawn, the width of which is determined not only by the usual relationship length/width but also by the local possibilities of healthy skin. Thanks to the rounded shape of the C flap, after its rotation it covers the edges of the I incision. The surface denuded by the lifting of the flap is closed by approximation under drainage, or it is grafted. This graft is located in a non-mobile area. This study is based on 150 patients: 115 had axillary sequelae requiring 203 IC plasties in bilateral right and left lesions and lesions in the isolated fore or concomitant pillars; 23 patients had inguinal sequelae requiring 46 IC plasties; and 12 patients had burn contractures in the popliteal fossa requiring 18 IC plasties. A total of 267 IC plasties were performed. An analysis is made of the complications, cases of necrosis, suppuration, stitch-dropping, and recidivation. This simple and reliable technique, which is a development of Z-plasty, has made it possible to resolve a large number of contractures in the major joints.

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BIBLIOGRAPHY

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This paper was received on 20 October 2000. Address correspondence to: Dr Samir Joucdar, Service de Chirurgie Plastique et des Brales EHS de Douera, Douera, Algerie. Tel./fax: 213 2417681 e-mail: S.JOUCDAR@yahoo.com

 

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