RESUME. Dans ce travail les Auteurs présentent le cas d’un patient ayant une lésion profonde due à une brûlure qui se propage sur les structures profondes de la partie latérale du cou. Déjà à l’admission, on constate qu’il s’agit d’une lésion assez profonde pouvant affecter les muscles et les vaisseaux sanguins profonds du cou. Le dilemme qui s’impose c’est de réaliser la nécrectomie tissulaire précoce (où existe le risque de démarcation imprécise du tissu nécrotique) ou d’effectuer la nécrectomie ultérieurement (où existe le risque d’infection qui peut affecter rapidement les structures profondes du cou). La nécrectomie a été effectuée soigneusement trois jours après l’accident, mais il était difficile d’évaluer la profondeur du tissu nécrotique. La nécrose avait affecté le muscle sterno-cléido-mastoïdien ainsi que la tunique adventitielle de la veine jugulaire interne. Le défaut a été reconstruit par une greffe musculo-cutanée pectorale majeure avec des résultats fonctionnels excellents.
Les lésions thermiques sont causées par l’action de haute température provenant de différentes sources thermiques sur la surface du corps. Bien que les brûlures puissent être considérées comme des lésions de la surface du corps, elles représentent en réalité un traumatisme assez sérieux, qui associé au stress pour une courte période peut affecter en totalité tout système organique dans le corps humain et se transformer en maladie de brûlure.
La profondeur de la brûlure dépend de la température du réactif provoquant la lésion et de la durée du contact avec les tissus. La température au-dessus de 70 °C provoque la destruction totale du tissu même après un contact de courte durée. Les différents types des tissus présentent des réactions différentes à l’action de la haute température. Par exemple, les nerfs et les vaisseaux sanguins sont beaucoup plus sensibles par rapport aux os.
La brûlure de troisième degré est accompagnée par la destruction complète de toute l’épaisseur de la peau, de l’épiderme et du derme avec la thrombose du réseau capillaire et des vaisseaux sanguins subdermiques. La cicatrisation spontanée en cas des brûlures affectant toute l’épaisseur de la peau est possible seulement quand il s’agit de petites surfaces. Si tous les éléments épithéliaux sont détruits, il n’y a pas de régression spontanée, mais une telle plaie après la nécrectomie-escharrectomie doit être recouverte, presque dans tous les cas, par des transplantats cutanés libres. La couverture et la reconstruction des brûlures en premier temps par les greffes sont assez rares, et on ne les rencontre pas souvent dans la pratique chirurgicale.
Dans ce travail les Auteurs présentent un patient atteint d’une brûlure profonde de III degré affectant les structures profondes de la partie latérale du cou.
Le patient, âgé de 58 ans, est admis comme cas urgent, atteint de brûlure profonde dans la région latérale du cou un jour après l’accident. A l’admission a été constatée une lésion profonde dans la partie latérale gauche du cou affectant les structures profondes. Le patient présentait en outre plusieurs lésions mineures dans la partie latérale gauche de la région deltoïde de degré IIB et de surface d’environ 3% (Fig. 1). Il s’agissait d’une blessure de contact provoquée par un objet chaud. Le patient a été lésé en état d’ivresse: en travaillant à la campagne il est tombé sur sa tondeuse. Il ne se rappelle pas combien de temps durait le contact avec la tondeuse chaude. Les voisins l’ont trouvé et emmené à l’hôpital. De l’anamnèse personnelle, on a pu conclure que le patient était un alcoolique de long temps qui buvait un demi-litre d’eau-de-vie par jour. Le patient nie d’autres affections graves et les allergies aux médicaments.
<% immagine "Fig. 1","gr0000026.jpg","Brûlure profonde dans la région gauche du cou.",230 %>La gravité de la lésion chez ce patient ne se reflétait pas dans l’étendue de la peau affectée ou bien dans l’apparition d’une maladie systémique provoquée par la brûlure - le problème était la profondeur et le caractère spécifique de la région affectée par la brûlure.
Déjà à l’admission on a constaté qu’il s’agissait d’une brûlure profonde et grave qui pouvait affecter les muscles et les vaisseaux sanguins profonds du cou. C’est-à-dire il s’agissait d’une lésion spécifique que nous rencontrons rarement dans la pratique chirurgicale.
L’intervention a été réalisée en anesthésie générale endotrachéale, et après les préparatifs nous avons effectué la nécrectomie en bloc. La nécrose avait déjà affecté les structures profondes du cou, le muscle sterno-cléido-mastoïdien et le tissu jusqu’à la tunique adventitielle de la veine jugulaire interne. Toute la masse nécrotique a été évacuée (Fig. 2). Les couches nécrotiques de la veine jugulaire ont été éliminées aussi, et les extrémités non-affectées ont été ligaturées. Puis, nous avons relevé la portion musculo-cutanée pectorale majeure (Fig. 3), et avec celle-ci nous avons reconstruit ce nouveau défaut (Fig. 4). Le défaut secondaire dans la région du thorax, à l’endroit où la greffe cutanée avait été prélevée, a été recouvert par des transplantats libres d’épaisseur partielle.
| <% immagine "Fig. 2","gr0000027.jpg","Masse nécrotique évacuée.",230 %> | <% immagine "Fig. 3","gr0000028.jpg","Greffe musculo-cutanée pectorale majeure relevée.",230 %> |
Trois jours après l’intervention, le patient est entré en délire aigu alcoolique, caractérisé par des hallucinations (il voyait des perroquets bariolés dans la chambre). Au cours du délire, le patient a déchiré les bandages et arraché les fils et le transplantat, et on a dû faire des sutures secondaires. Après la prise de la thérapie prescrite, l’état psychique du patient s’est stabilisé. La greffe était encore viable (Fig. 5).
<% immagine "Fig. 4","gr0000029.jpg","Défaut reconstruit par la greffe musculo-cutanée pectorale majeure.",230 %> <% immagine "Fig. 5","gr0000030.jpg","Greffe musculo-cutanée pectorale majeure viable.",230 %>Dans les suites postopératoires, le patient n’a pas d’autres troubles. Les résultats des analyses de laboratoire sont dans les limites physiologiques. Le patient, en bon état général et avec le résultat local normal, est renvoyé de l’hôpital, et on lui a conseillé des contrôles réguliers.
La présentation de ce type de patient, atteint d’une lésion profonde provoquée par une brûlure dans la région du cou dont on a effectué la reconstruction primaire par une greffe cutanée, se rencontre rarement dans la pratique chirurgicale (les greffes en cas de brûlures sont généralement pratiquées en phase secondaire). La seule chose sûre dans ce cas était le fait que, une fois la nécrectomie faite, le défaut devait être recouvert par une greffe.1-8 Notre dilemme était issu des questions suivantes: jusqu’à quelle profondeur les tissus mous étaient affectés par la brûlure, quel était le moment le plus approprié pour la réalisation de la nécrectomie, et quelle portion cutanée utiliser pour couvrir le défaut?
Le dilemme était aussi de choisir la nécrectomie précoce (avec le risque d’une démarcation imprécise) ou attendre la démarcation précise et effectuer la nécrectomie ultérieurement (avec le risque d’infection pouvant affecter rapidement les vaisseaux sanguins profonds du cou). On a choisi la nécrectomie précoce, qui a été effectuée trois jours après l’accident.
La nécrectomie a été effectuée avec toutes les mesures de précautions parce qu’on ne savait pas la profondeur du tissu nécrotique. Quand nous avons constaté que tout le muscle sterno-cléido-mastoïdien était nécrotique, nous l’avons évacué. Mais l’élimination du contenu nécrotique a laissé les grands vaisseaux sanguins du cou nus. Même la profonde veine jugulaire était sans sa tunique adventitielle, et ainsi le choix unique pour la reconstruction de ce défaut, comme on a pu le prévoir, était d’utiliser la greffe cutanée mentionnée bien vascularisée.9-11
Au cours des préparatifs préopératoires et au moment de la prise de décision sur le choix de la greffe, on a pris en considération plusieures greffes: portion delta-pectorale de Bacham, greffe cutanée delta-scapulaire, greffe musculo-cutanée latissimus dorsi, greffe musculo-cutanée trapézoïde et greffe musculo-cutanée pectorale majeure.9-12 On a renoncé à la greffe delta-pectorale parce que la région deltoïde, étant affectée par la lésion la greffe delta-scapulaire, était considérée comme incertaine. La portion musculo-cutanée trapézoïde était trop petite pour recouvrir toute la surface du défaut, et on a donc choisi la portion musculo-cutanée pectorale majeure comme une greffe sûre et fiable. Le seul problème qui accompagnait le relèvement de la portion musculo-cutanée pectorale majeure était le fait qu’il n’était pas possible de fermer le défaut secondaire par la suture directe, et alors on a dû utiliser des transplantats cutanés libres (Fig. 4).10-12 De cette manière on a obtenu un résultat fonctionnel extraordinaire et en même temps le résultat esthétique était satisfaisant.
Nous avons concluque la nécrectomie précoce donnait d’excellents résultats en cas de nécrose profonde des tissus mous du cou provoquée par une brûlure de contact. La greffe musculo-cutanée pectorale majeure a servi très bien pour la reconstruction de ce nouveau défaut et pour l’obtention des résultats fonctionnels, tandis que le résultat esthétique était aussi satisfaisant.
SUMMARY. This study presents the case of a patient suffering from deep burn injuries located in the lateral region of the neck. On immediate admission of the patient, it was realized that the depth of the burn wounds might have caused damage to the muscles and deep blood vessels of the neck. Our dilemma was whether to perform an early excision of the burn wound (in which case there was a chance of imprecise demarcation of the area) or to postpone excision of the burn eschar for a certain period of time (which might have resulted in an outbreak of infection). We decided to perform the excision three days after the initial injury. Necrosis was found throughout the whole sternocleidomastoid muscle and the tunica adventitia of the internal jugular vein. The tissue defect was reconstructed and covered with a pectoralis major myocutaneous flap which satisfactorily restored neck function.