Annals of Burns and Fire Disasters - vol. XVII - n. 2 - June 2004

L’INFECTION DANS UN SERVICE DE BRULES

Ezzoubi M., Ettalbi S., Elmounjid S., Mradmi W., Bahechar N., Boukind E.

Service des Brûlés et de Chirurgie Réparatrice, Centre Hospitalier Universitaire Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

RESUME Les Auteurs rapportent les résultats d’une étude rétrospective portant sur 35 brûlés colligés au Service des Brûlés de Casablanca, Maroc, de juin 2002 à janvier 2003, afin d’évaluer la prévalence de l’infection. Il s’agit de 21 hommes et 14 femmes (âge moyen, 26 ans). La surface corporelle brûlée est en moyenne de 40%. La flamme est en cause dans 70% des cas. Sur 56 hémocultures réalisées chez 15 patients, 30 sont positives (soit 53%), avec isolement du Pseudomonas aeruginosa dans 13% des cas et du Staphylococcus dans 37,5%. Sur 140 prélèvements cutanés, 100% sont positifs avec isolement, par ordre de fréquence, du Pseudomonas aeruginosa (45%), du Proteus (25%) et de l’Acinetobacter (10%). Seul le tiers des hémocultures positives est associé à un prélèvement local positif au même germe. Il a été noté une proportion élevée de résistance aux antibiotiques testés du Pseudomonas aeruginosa, du Staphylococcus et de l’Acinetobacter. Par ailleurs un décès sur deux survenu pendant la période d’étude est secondaire à l’infection. Enfin les Auteurs se proposent d’insister sur l’intérêt des mesures préventives à tous les niveaux de prise en charge des brûlés tant sur le plan technique que sur l’information et l’éducation du personnel soignant impliqué dans la transmission de germes en perpétuelle mutation.

Introduction

Bien que les progrès en matière de prise en charge des brûlés aient permis ces dernières années la survie de malades gravement atteints, l’infection reste la complication la plus fréquente et la plus redoutable chez le grand brûlé. En raison de l’importance des moyens antibactériens utilisés, on assiste à une sélection de germes de plus en plus résistants aux antibiotiques. Le but de ce travail est d’établir la prévalence de l’infection dans notre unité ainsi que d’étudier la sensibilité des germes isolés à différents antibiotiques.

Patients

L’étude porte sur les brûlés hospitalisés au service durant la période de juin 2002 à janvier 2003. Il s’agit de 21 hommes et 14 femmes dont l’âge s’échelonne entre 8 mois et 81 ans, avec une moyenne de 26 ans. La surface corporelle brûlée varie entre 15 et 65%, avec une moyenne de 40%. La brûlure par flamme représente 70% des étiologies.

Méthodes

Les différents types de prélèvements ne sont pas systématiques.

Les prélèvements locaux par écouvillonnage sont réalisés au moment du changement de pansement chaque fois qu’il y a des signes cliniques d’infection locale, notamment la modification de l’aspect de la brûlure, le changement de la coloration de la zone brûlée et des zones adjacentes, ou l’approfondissement de la brûlure.

Les hémocultures sont réalisées en cas d’élévation de la température au-dessus du 38,5 °C ou d’hypothermie en dessous de 36,5 °C et en cas de troubles de comportement ou digestifs.

Au cours de cette période il a été réalisé 196 prélèvements bactériologiques. Seuls 20 patients ont bénéficié d’un prélèvement, soit chez 57% de l’ensemble des patients hospitalisés. Il s’agit de 56 hémocultures et de 140 prélèvements locaux.

Résultats

Sur les hémocultures réalisées chez 15 patients, seules 30 (soit 54%) sont positives. La sensibilité aux antibiotiques des différents germes les plus fréquemment isolés est rapportée sur le Tableau I.

Trente patients ont bénéficié de prélèvements locaux. Tous les prélèvements sont positifs. L’incidence des différents germes retrouvés aux prélèvements locaux est résumée sur le Tableau II.

La sensibilité des trois principaux germes isolés est rapportée sur le Tableau III.

Quant à la corrélation entre les résultats des hémocultures et des prélèvements locaux, seules 25 hémocultures sont associées à un prélèvement cutané de fait et seul le tiers des hémocultures positives est associé à la présence du même germe au niveau prélèvement local.

Sur la période d’étude, il a été observé 16 cas de décès par infection. Ainsi, on s’aperçoit qu’un sur deux est secondaire à l’infection.

Discussion

La brûlure représente un excellent milieu de culture bactérienne. L’infection de la brûlure est donc un phénomène obligatoire et inévitable. Elle est bénéfique car elle favorise l’élimination des tissus brûlés. Mais lorsqu’elle est excessive elle doit être redoutée en raison de ses conséquences locales et générales. Il importe donc de déterminer le caractère invasif ou non de la pullulation microbienne. Les examens microbiologiques cutanés de surface réalisés dans la présente étude, s’ils permettent de fournir rapidement des résultats qualitatifs et facilement reproductibles, ne sont pas pour autant d’une grande fiabilité par la fréquence élevée de faux positifs et de faux négatifs. Par contre, plusieurs Auteurs admettent l’existence d’une concordance entre les résultats du comptage de germes à la biopsie cutanée et les résultats des hémocultures et introduisent la notion de seuil (105 germes par gramme de tissu) au-delà du quel le risque septicémique augmente considérablement. L’un des inconvénients de cette méthode est le délai de réponse, habituellement de 48 h. L’étude histopathologique d’une biopsie cutanée permet d’établir également l’existence ou non d’une infection invasive avec une faible marge d’erreur, dans un délai en moyenne de 24 h. Ces méthodes ne sont pas malheureusement de pratique courante chez nous.

Concernant les résultats obtenus, il a été noté l’incidence élevée des hémocultures positives (54%) ainsi que la fréquence du Staphylococcus (37,5%) secondé par le Pseudomonas aeruginosa.

Reig1 a rapporté dans une étude semblable que les Staphylococci epidermidis et aureus sont les plus fréquemment isolés à la première semaine d’hospitalisation, avec une nette prédominance du Pseudomonas aeruginosa après le huitième jour. El Danaf2 a retenu, sur une série 105 brûlés, des taux d’hémocultures positives de 5,7%. Il est à noter que la population de malades étudiée dans cette série, ainsi que les moyens de prise en charge, ne sont pas comparables aux nôtres.

Pour ce qui est des résistances des germes aux différents antibiotiques, il est difficile d’établir une comparaison entre nos résultats et ceux de la littérature. Cependant il existe certaines concordances puisque moins de 83% des pyocyaniques restent sensibles aux céphalosporines, à la gentamycine, à la nétilmicine et aux quinolones.3 Le Staphylococcus est également de plus en plus résistant aux bêtalactamines, aux céphalosporines de première génération et à la gentamycine.4 L’Acinetobacter présente dans 9% des cas une multirésistance aux antibiotiques.

La conséquence la plus redoutable chez le brûlé par des germes multirésistants est le décès, bien que les causes de mortalité chez le brûlé soient parfois difficiles à classer car souvent différents facteurs sont intriqués. L’infection est responsable de 11 à 64% des décès selon divers Auteurs.

Par ailleurs, il est admis de considérer comme origine septique le décès survenant au décours d’un état de choc avec plusieurs hémocultures positives au même germe, mais il est plus difficile d’apprécier la responsabilité de l’infection au cours des défaillances multiviscérales chez le grand brûlé. Les germes de plus en plus résistant aux antibiotiques et les conséquences de l’infection chez le brûlé incitent à adopter une stratégie anti-infectieuse rigoureuse.

Dans le cadre de cette lutte contre l’infection, il est nécessaire d’agir à différents niveaux, et d’abord sur le plan local en favorisant le recouvrement cutané le plus rapidement possible en insistant sur l’intérêt de la détersion dirigée et surtout sur l’excision précoce.8,9 L’usage de lits fluidisés réalise une véritable prévention contre la macération et donc l’infection. Il faut améliorer les défenses naturelles du brûlé en assurant un bilan calorique et protéique positif et par la pratique de vaccination, notamment antitétanique et antipyocyanique.

Cette dernière, de plus en plus utilisée, représente à l’heure actuelle une cure thérapeutique tout à fait essentielle. Enfin, le recours aux traitements spécifiques antiseptiques ou antibiotiques par voie locale ou générale n’étant pas sans inconvénients, les mesures de prévention gagnent une place primordiale dans cette lutte contre l’infection nosocomiale chez le brûlé.

Van Rijn10 a pu réduire de façon importante le taux d’infection nosocomiale dans un service de brûlés en créant une unité d’isolement et de mise en quarantaine, démontrant ainsi l’intérêt de telles structures.

Conclusion

Compte tenu de la gravité de l’infection, principale cause de mortalité chez le grand brûlé, tous les moyens mis en œuvre sont actuellement orientés vers les mesures de prévention. Le prix des antibiotiques et de la durée d’hospitalisation prolongée par cette infection ainsi que les complications qui en découlent coûtent bien plus chère qu’un service bien équipé avec des circuits isolé et un personnel soignant bien formé et informé.

SUMMARY. A retrospective study of 35 burn patients was undertaken between June 2002 and January 2003 at the Ibn Rochd Universitary Hospital Burns Unit in Casablanca, Morocco, in order to evaluate the prevalence of infection. Twenty-one men and 14 women (mean age, 26 yr) were studied. The mean total body surface area burned was about 40%. Fire was the cause in 70% of cases. Fifty-six blood samples were performed in 15 patients; 30 were positive (53%), with Staphylococcus isolated in 37.5% and Pseudomonas aeruginosa in 13%. One hundred and forty pus samples were performed and 100% were positive: Pseudomonas aeruginosa was isolated in 45% of cases, Proteus in 25%, and Acinetobacter in 10%. Only a third of positive blood samples were associated with positive pus samples. A large proportion of antibiotic resistance was noticed in Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, and Staphylococcus. Half the deceases in the period were caused by infection. The importance is stressed of the value of preventive measures at all steps of burns treatment both on the technical side and as regards information and education of medical and paramedical staff in contact with burn patients.

Bibliography

1. Reig A., Tejerina C., Baena P., Mirabet V.: Massive burns: A study of epidemiology and mortality. Burns, 20: 51-4, 1994.
2. El Danaf A., Alshlash S., Filobbos P., Rasmi M., Salem S.: Analysis of 105 patients admitted over a 2-year period to a modern burns unit in Saudi Arabia. Burns, 17: 62-4, 1991.
3. Revathi G., Puri J., Jain B.K..: Bacteriology of burns. Burns, 24: 347-9, 1998.
4. Komolafe O.O., James J., Kalongolera L., Makoka M.: Bacteriology of burns at the Queen Elizabeth Central Hospital, Blantyre, Malawi. Burns, 29: 235-8, 2003.
5. Singh N.P., Goyal R., Manchanda V., Das S., Kaur I., Talwar V.: Changing trends in bacteriology of burns in the burns unit, Delhi, India. Burns, 29: 129-32, 2003.
6. Oncul O., Yuksel F., Altunay H., Acikel C., Celikoz B., Cavuslu S.: The evaluation of nosocomial infection during a 1-year period in the burn unit of a training hospital in Istanbul, Turkey. Burns, 28: 738-44, 2002.
7. Song W., Lee K.M., Kang H.J., Shin D.H., Kim D.K.: Microbiologic aspects of predominant bacteria isolated from burn patients in Korea. Burns, 27: 136-9, 2001.
8. Baxter C., Burke J.F., Curreri P., Heimbach D.: Excisional therapy in burn injury: Who, when, how? A panel discussion. J. Burn Care Rehabil., 5: 430-5, 1984.
9. Golan J., Eldad A., Rudensky B.: A new temporary synthetic skin substitute. Burns, 11: 274-8, 1985.
10. Van Rijn R.R., Kuijper E.C., Kreis R.W.: Seven-year experience with a ‘quarantine and isolation unit’ for patients with burns. A retrospective analysis. Burns, 23: 345-8, 1997.