RESUME. L’insouciance du jeune âge associée à l’ignorance du risque exposent les enfants aux brûlures accidentelles. Ce travail prospectif analyse les caractéristiques épidémiologiques de 143 enfants consécutifs brûlés âgés de moins de 16 ans. Les brûlures sont thermiques dans 97,9% des cas et surviennent essentiellement à domicile (95,2%). Les liquides chauds représentent 64,3% des cas. La surface cutanée brûlée moyenne est de 8% avec des extrêmes de 1 à 90%. Quatorze pour cent ont nécessité une prise en charge hospitalière. Certains facteurs de risque ont été identifiés, à savoir la présence de l’enfant dans un environnement de préparation de repas et/ou l’utilisation à domicile du brazero et du Primus. Seulement 7% des enfants ont bénéficié du cooling d’où l’absolue nécessité de renforcer la prévention et les conduites positives telles que «stopper, tomber, rouler» ou refroidissement par l’eau de robinet.
La brûlure, agression extérieure par excellence, est une pathologie dramatique essentiellement accidentelle qui concerne tous les âges, notamment les enfants.
L’enfance ou l’insouciance du jeune âge associée à l’ignorance du risque exposent ces innocents aux accidents surtout domestiques.
Ce travail est entrepris afin d’identifier les caractéristiques épidémiologiques des enfants brûlés et d’analyser les circonstances de survenue de leurs lésions en vue de déterminer les éléments pouvant contribuer à renforcer la prévention, qui reste le traitement de choix de cette pathologie.
L’étude porte sur les enfants pris en charge en urgence par le service de réanimation des brûlés sur une période de 366 jours, allant du 1 janvier 2001 au 1 janvier 2002.
Le service de réanimation des brûlés de l’hôpital Aziza Othmana se compose de 16 lits et accueille les brûlés adultes et grands enfants (> 7 ans).
Le dossier standardisé constitue la base de la saisie des données; il s’agit de dossiers sur lesquels sont recueillies les caractéristiques des patients, celles de la brûlure ainsi que les soins initiés sur les lieux de l’accident. Les informations sont ensuite saisies sur la même base de données informatique. L’analyse statistique des données a été effectuée grâce au logiciel épi-info.
Durant la période d’étude 1000 patients consécutifs ont été examinés dont 143 sont des enfants âgés de moins de 16 ans. Ces enfants sont répartis en trois tranches d’age: de 1 à 5 ans (37,8%), de 6 à 10 ans (26,6%) et de 11 à 15 ans (35,7%) (Fig. 1).
<% immagine "Fig. 1","gr0000001.jpg","Répartition des brûlés selon l’âge.",230 %>Le sexe masculin est légèrement plus touché par cette pathologie, avec un sex ratio de 1,13/1.
Ces enfants habitent des zones urbaines dans 78,3% des cas et sont isssus essentiellement de foyers ayant des revenus moyens ou bas (62,2%). Ils sont majoritairement originaires du grand Tunis (78% des cas). Quinze pour cent proviennent du nord-ouest et est et 7% du centre et du sud de la Tunisie (Fig. 2).
<% immagine "Fig. 2","gr0000002.jpg","Répartition selon la zone d’habitation.",230 %>Les accidents domestiques représentent 95% des situations pourvoyeuses de ces lésions. La maison reste le lieu où survient le plus la brûlure quelle que soit sa cause (voir Tableau I).
<% createTable "Table I ","Répartition selon le lieu de la brûlure",";Lieu de la brûlure; Nombre; Pourcentage@;Domicile ;136 ;95,2@;Loisir ;4 ;2,8@;Travail ;1 ;0,6@;Non précisé; 2; 1,4","",4,300,true %>De toutes les brûlures, 97,9% sont thermiques et 2,1% sont électriques.
Aucun cas de brûlures chimiques n’a été enregistré chez les enfants.
Les causes des brûlures thermiques sont réparties comme suit (Fig. 3):
<% immagine "Fig. 3","gr0000003.jpg","Répartition des brûlures thermiques selon l’agent causal.",230 %>Les lésions sont provoquées en outre par trois types de mécanismes: explosion, contact direct et projection.
Les brûlures électriques sont des électrisations vraies qui sont généralement plus handicapantes.
Aucune région du corps n’est épargnée par la brûlure, avec une atteinte avec prédilection des membres suivie de celle de la face et des mains (Fig. 4).
<% immagine "Fig. 4","gr0000004.jpg","Répartition selon la localisation.",230 %>Quatre-vingt-quatre pour cent des patients présentent une surface cutanée brûlée inférieure à 10%. La surface cutanée brûlée moyenne est de 8%, avec des extrêmes allant 1 à 90%. Quatre-vingt-cinq pour cent des brûlures surviennent au cours de la journée (entre 7h du matin et 20h) et se répartissent comme indiqué dans le tableau ci-dessous (Tableau II).
<% createTable "Table II ","Répartition horaire",";Tranche horaire; Pourcentage@;7 h 13 h 59; 43@;14 h 19 h 59; 42@;20 h 6 h 59; 14,8","",4,300,true %>Les brûlures surviennent de manière quasi comparable, quel que soit le jour de la semaine. On retrouve le taux le plus élevé le dimanche, jour de repos scolaire (19%) (Fig. 5).
<% immagine "Fig. 5","gr0000005.jpg","Répartition selon les jours de la semaine.",230 %>La saison estivale est pourvoyeuse de près d’un troisième des urgences.
Le reste des malades est réparti sur le reste de l’année, avec une légère hausse au niveau du mois de décembre (Fig. 6).
<% immagine "Fig. 6","gr0000006.jpg","Répartition selon les mois de l’année.",230 %>L’évaluation de la profondeur des lésions permet de relever que 83,9% des brûlures sont plutôt superficielles (Tableau III).
<% createTable "Table III ","Répartition selon la profondeur",";Profondeur; Nombre; Pourcentage@;Toute superficielle; 86; 60,1@;La plupart superficielle; 34 ;23,8@;La plupart profonde; 23; 16,1@;Total ;143 ;100","",4,300,true %>Trois atteintes oculaires ont été observées comme lésions associées aux brûlures.
Seulement 7,2% des enfants ont bénéficié du refroidissement par l’eau de robinet et 29,8% n’ont rien fait. Soixante-trois pour cent 63% des patients ont utilisé de leur propre chef ou sur recommandation d’une tierce personne d’autres produits dont la liste exhaustive figure ci-dessous (Tableau IV).
<% createTable "Table IV ","Différents produits utilisés",";Produits ;Nombre@;Tomates ;4@;Œufs ;3@;Beurre + beurre rance + huile; 2@;Dentifrice ;17@;Biafine + pulvo 47 + éosine ;18@;Eau de Javel ;5@;Savon ;2@;Henne ;1@;Produits divers inconnus ;38","",4,300,true %>Parmi les 143 patients, 86% ont bénéficié d’une prise en charge ambulatoire et 14% ont été hospitalisés (Fig. 7). La durée moyenne d’hospitalisation est de 17 jours, avec des extrêmes de 2 à 67 jours.
<% immagine "Fig. 1","gr0000001.jpg","Répartition selon l’âge.",230 %>Par ailleurs, seulement 19% des patients brûlés par liquides chauds ont été hospitalisés, contre 52,4% des patients brûlés par flammes.
La mortalité globale de l’effectif est de 2,8%.
L’analyse des résultats permet de dégager certains facteurs de risque de survenue des brûlures dans notre contexte socio-économique et culturel.
La présence de l’enfant à domicile l’exposerait à des accidents domestiques avec un odds ratio de 12,76 et p < 0.0001. L’accident domestique peut survenir à n’importe quel endroit de la demeure. Mais c’est dans un environnement de préparation de repas ou de thé qu’il peut se brûler par les liquides chauds avec un odds ratio de 4,64 et p < 0.0001 ou par flammes directes induites par un ustensile de cuisine avec un odds ratio de 3,92 et p = 0,0001. Il faut noter que l’utilisation du brazero et du Primus augmente encore plus le risque de brûlure (odds ratio de 16,67 et p < 0,00001).
L’incidence des brûlures chez les enfants est élevée aussi bien dans les pays développés que dans ceux en voie de développement.1-4
Les enfants représentent chez nous 14,3% des victimes dont 50% sont âgés de 0 à 6 ans. Ce taux pourrait ne pas refléter la réalité de l’incidence de la brûlure chez les enfants, car certains enfants sont directement dirigés vers un hôpital pédiatrique.
D’autres études se sont plus intéressées à la brûlure des enfants5-10 et ont démontré que la tranche d’âge entre 0 et 6 ans était de loin la plus menacée.
La brûlure concerne par ailleurs les deux sexes, mais plus le sexe masculin dans notre série, avec un sex ratio de 1,13/1. Cette légère prédominance masculine chez les enfants est plus accentuée en Inde, où Subrahmayam4 rapporte un sex ratio de 2,2/1 pour les enfants. De même Mzezewa9 note que les garçons étaient significativement plus brûlés que les filles.
Le sex ratio dans la population étudiée par Boukind11 est comparable au notre et est de 1,2/1 pour les enfants.
Quatre-vingt-quinze pour cent des brûlures surviennent à la maison. Ces accidents domestiques sont particulièrement plus fréquents dans le milieu socio-économique modeste.
La présence de l’enfant à domicile l’exposerait dans notre étude à des brûlures domestiques avec un odds ratio de 12,76 avec p < 0,0001. Latarjet12 évalue le risque de brûlure chez l’enfant à trois fois plus que pour le reste de la population.
Cependant, le bas niveau socio-économique de certaines familles poussent les parents à permettre à leurs enfants de travailler. El Badawy7 en Egypte rapporte que 7% des brûlures des enfants âgés de 0 à 15 ans admis à l’hôpital surviennent lors d’accidents de travail. Cette origine accidentelle, qu’elle soit domestique ou professionnelle des brûlures, explique que leur survenue soit observée plus fréquemment entre 7 h et 20 h (82,4%). Cet horaire correspond à la période d’éveil et donc domestique pour le ménage, la préparation de repas…
Pour Mzezewa,9 74% des brûlures surviennent le jour dont 24% le matin, 12% à midi et 38% l’après-midi. Il note en outre une distribution hebdomadaire comparable à la nôtre sans différence significative au cours de la semaine, avec un taux variant de 13 à 15% par jour sans influence saisonnière. Nous avons observé cependant dans notre travail que la période estivale est marquée par une nette augmentation du nombre de brûlures (32,7% pour les mois de juillet, août et septembre) contrairement aux constatations d’El Badawy7 qui rapporte que les enfants se brûlaient plus en hiver (44,97%) et au printemps (25,37%) qu’en été (18,36%) ou l’automne (11,8%) et que cela était dû d’une part à la nécessité d’allumer plus de feu pour se réchauffer en saison froide et de bouillir plus souvent l’eau pour se laver. Les mêmes constatations sont rapportées par Anlatici.
Cette augmentation estivale observée dans notre population est en rapport avec un plus grand nombre d’accidents domestiques collectifs à cause des festivités.
Chez nos patients 97,9% des lésions observées sont des brûlures thermiques qui sont recensées dans la littérature comme étant les plus fréquentes. Elles peuvent être causées par divers agents dont l’incidence dépend de plusieurs facteurs d’ordre socio-culturel et économique.
Les brûlures par liquides chauds représentent 64,3% des cas dans notre travail, et 50% dans l’enquête européenne faite par l’OMS et l’ISBI.
Nos résultats sont comparables à ceux de Ho15 à Hong Kong, où chez les enfants la majorité des brûlures observées étaient causées par des liquides chauds.
De même qu’en Egypte, les brûlures par liquides chauds sont les plus fréquentes, particulièrement chez l’enfant (56,7%).
Les brûlures électriques vraies sont rares et représentent 2,6% des causes de brûlures observés chez nos enfants.
L’étendue moyenne des brûlures chez nos patients est de 8% avec des extrêmes de 1 à 90%. Quatre-vingt-quatre pour cent des patients avaient une surface cutanée brûlée inférieure à 10%, et 85,3% ont bénéficié d’une prise en charge ambulatoire.
Quelle que soit l’étendue de la brûlure, aucune région du corps n’est épargnée. Nous avons observé une atteinte plus fréquente des membres, suivie de celle de la face et des mains chez nos enfants.
Au Zimbabwe, Mzezewa15 rapporte que le tronc est le plus souvent atteint (39%), suivi par les extrémités inférieures (36,8%) et un peu moins de la tête (31%). Ceci est peut-être du au fait qu’une large proportion d’enfants renversent sur eux les liquides chauds.
Pour Santos,16 la localisation anatomique de la brûlure la plus fréquente reste les extrémités supérieures (44%), suivie par les extrémités inférieures (22,5%), ensuite le tronc et enfin la tête et le cou. A Casablanca, Boukind11 rapporte que la zone la plus fréquemment brûlée indépendamment de l’âge et du sexe était le membre supérieur et particulièrement la main. Ceci rejoint les données de plusieurs auteurs dont Lindbland17 et Pitkanen.
La brûlure est une lésion dynamique dont l’évolution est fortement conditionnée par la qualité de la prise en charge initiale et notamment par les soins initiés sur les lieux de l’accident.
La bonne conduite initiale pré-hospitalière à tenir sur les lieux de l’accident est d’éloigner la victime de l’agent causal (flamme, agent chimique, source électrique) et de le refroidir par l’eau (cooling) avec une température d’eau qui doit être comprise entre 8 et 25 °C. Cette conduite est devenue une manœuvre de secourisme classique et a été recommandée par Davies.
Dans notre série, cette conduite a été pratiquée dans 7,2% des cas seulement. Vingt-six pour cent n’ont bénéficié d’aucun soin et 58,8% des enfants ont utilisé de leur propre chef ou sur recommandation d’une tierce personne d’autres produits dont la liste est longue.
Ces résultats sont similaires à ceux rapportés par Nguyen20 qui dans son étude faite au Vietnam a montré que sur 695 enfants 39,9% n’ont reçu aucun premier soin. Les remèdes faits à la maison (huile, pâte de dentifrice, miel, sauce de poisson…) ont été appliqués chez 140 patients. Seulement 28% (196 patients) ont eu un refroidissement de la brûlure par l’eau de robinet. Il a démontré que 33% du groupe des enfants ayant bénéficié du cooling présentaient des brûlures profondes contre 49% dans l’autre groupe, avec une réduction du besoin de recours à la greffe statistiquement significative.
La brûlure est une pathologie essentiellement accidentelle donc imprévue. Dans 14,3% des cas elle concerne des enfants âgés de moins de 16 ans. Ces enfants issus d’un milieu socio-économique modeste se brûlent dans 95,2% des cas à domicile. Les brûlures sont essentiellement thermiques, induites dans 64,3% par un liquide chaud.
Les lésions provoquées sont pour 81,1% peu étendues mais avec des conséquences pouvant être dramatiques. Certains facteurs de risque ont été identifiés, à savoir la présence de l’enfant dans un environnement de préparation de repas et ou l’utilisation à domicile du brazero et/ou Primus.
Seule une prévention active pourrait contribuer de manière efficace à réduire l’incidence sinon la gravité de ces lésions. Elle pourra se faire par un programme d’éducation sanitaire et de sensibilisation à travers les organes audio-visuels et qui s’insérerait dans le programme de médecine scolaire avec des objectifs bien définis tels que «l’enfant hors de la cuisine» et en enseignant au grand public la conduite à tenir en cas de brûlures afin de renforcer les conduites positives pour diminuer la gravité initiale de la brûlure, telles que le refroidissement immédiat de la brûlure par l’eau de robinet, qui n’est pratiqué que dans 7% des cas, ou la manœuvre du «stopper, tomber, rouler» en cas de brûlures par flammes.
SUMMARY. The carefree nature of young people and their ignorance of the risk factors make them particularly liable to accidental burns. This prospective work analyses the epidemiological features of 143 consecutive burned children aged less than 16 yr. The burns were thermal in 97.9% of the cases and mainly occurred in the home (95.2%). Hot liquids constituted 64.3% of the cases. The mean body surface area burned was 8% (range, 1-90%). Fourteen per cent of the patients required hospitalization. Certain risk factors were identified, i.e. the presence of children in an environment where food was being prepared or where a brazero or Primus stove was being used. Only 7% of the children enjoyed the benefits of cooling - hence the absolute necessity of increasing prevention and positive counteraction such as “stopping, dropping, and rolling” or cooling with tap water.