Annals of Burns and Fire Disasters - vol. XVIII - n. 2 - June 2005

VARIETE TECHNIQUE DU LAMBEAU SURAL DANS LES BRULURES PROFONDES DU PIED

Ezzoubi M., Ettalbi S., Elmounjid S., Fassi J., Benchamckha F.Y., Sakhi M., Boukind E.

Service de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique, Centre Hospitalier Universitaire Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

RESUME. Les couvertures des pertes de substance de la jambe, du talon et du pied font souvent appel au lambeau sural, qui reste, de part ses dimensions, une indication limitée. Les Auteurs présentent, à travers deux cas cliniques, une variété technique pour la levée du lambeau sural, permettant d’obtenir des palettes cutanées de grande surface avec une bonne sécurité vasculaire. C’est un lambeau fasciocutané remontant jusqu’à un centimètre du creux poplité et incluant, lors de la levée, l’aponévrose, le nerf sural, la petite veine saphène et le nerf sural latéral.

Introduction

La reconstruction des pertes de substance du tiers inférieur de la jambe, du talon et de l’avant-pied pose un réel problème. Les nouvelles connaissances de la vascularisation cutanée, émanant des axes neurovasculaires, ont permis la découverte de nouveaux lambeaux cutanés dont le lambeau neurocutané sural.

Il constitue une bonne alternative dans la couverture des pertes de substance de moyenne importance du talon et du tiers inférieur de la jambe.1-4 Nous essayons à travers ce papier de présenter une nouvelle technique de levée de lambeau sural, permettant d’atteindre des dimensions géantes utiles dans les pertes de substances consécutives aux séquelles rétractiles de brûlures.

Bases anatomiques

Le lambeau sural est un lambeau neurocutané basé sur la vascularisation du nerf sural. Ce dernier perfore le fascia profond au niveau de la moitié de la jambe accompagné de l’artère surale qui se continue dans la région rétromalléolaire externe. De nombreuses anastomoses existent entre l’artère péronière et cet axe vasculaire: la perforante la plus distale est localisée à 5 cm de la malléole externe, et c’est le point pivot du pédicule.1-5 Le lambeau, comme il a été décrit pour la première fois, est composé de tissu sous-cutané, du nerf sural et de la veine petite saphène, qui se draine à contre courant.

Masquelet5 rapporte que le lambeau ne peut être dessiné au-delà de la jonction des extrémités supérieures des deux jumeaux, car à ce niveau nerf et artère surale se trouvent dans une situation sous-aponévrotique et profonde dans le creux poplité. A travers deux cas, nous avons essayé de modifier le dessin du lambeau pour avoir une palette cutanée plus étendue, se basant sur l’extension au hasard du lambeau vers le haut,6 ce qui nous a permis de couvrir, dans un cas, le dos du pied jusqu’aux orteils et, dans l’autre cas, les deux tiers de la plante du pied.

Procédé chirurgical

Le patient est en décubitus ventral et on dispose un garrot à la racine du membre. L’axe du nerf sural et de la veine petite saphène est repéré au niveau de la ligne médiane du mollet, et le point pivot du pédicule est à trois travers de doigts de la malléole externe (il correspond à la dernière perforante entre artère surale et péronière).1,3 Dans notre variété technique, la limite supérieure du lambeau est à un centimètre seulement du creux poplité, permettant d’avoir une palette cutanée plus longue et un axe de rotation plus grand. La levée du lambeau est celle d’un lambeau fasciocutané au hasard jusqu’à quatre travers de doigts du creux poplité; à ce niveau la dissection permet d’exposer le nerf sural accompagné de sa vascularisation ainsi que de la veine petite saphène. Nerf et veine sont ligaturés à leur partie proximale mais restent intimement attachés au lambeau - la levée se poursuit facilement et inclut également le nerf sural latéral. Le pédicule fascio-souscutané est levé avec une largeur de 10 cm incluant l’axe neurovasculaire.

Cas cliniques

Premier cas. Il concerne une femme de 35 ans, épileptique, présentant une ulcération chronique post-brûlure du dos du pied gauche avec rétraction dorsale des orteils. Le lambeau géant de 20 cm/16 cm a été mis en place après une excision large du placard ulcéreux qui mettait à nu les structures tendineuses. Le site donneur a été couvert d’une greffe de peau mince en filet (Figs. 1-4).

Second cas. Il s’agit d’un patient de 55 ans, présentant un épithélioma spinocellulaire de la plante du pied survenant sur un tissu cicatriciel. Le lambeau a été mis en place après une large exérèse.

Discussion

La reconstruction idéale d’une perte de substance du pied ne peut être obtenue que pour des defects minimes où l’utilisation de lambeaux locaux peut restaurer la peau plantaire avec une sensibilité normale.

Le lambeau plantaire interne avec une palette innervée constitue le lambeau de choix,3,6,7 mais ses faibles dimensions limitent son utilisation.

Quand il s’agit de pertes de substance importantes,1,7,8 beaucoup d’Auteurs s’accordent à dire que seuls les lambeaux libres, musculocutanés ou musculaires greffés peuvent apporter le volume adéquat pour resurfacer de telles pertes de substance.7-9 Cependant, leur utilisation est limitée par l’état vasculaire du patient, son âge et un temps chirurgical plus long.

Le lambeau neurocutané sural à flux rétrograde dans sa forme conventionnelle ne permet pas de couvrir des defects importants. Il est destiné à couvrir essentiellement le talon et la malléole externe, la limitation étant la localisation du lambeau au niveau du tiers moyen du mollet.

Les travaux de Salmon ont mis le point sur l’importance vasculaire de l’aponévrose au niveau de la jambe, en montrant que les artères cutanées directes, artères musculocutanées, artères fasciocutanées et artères neurocutanées libèrent, tout au long de leur trajet, des branches collatérales, en particulier lors de la traversée de l’aponévrose, formant ainsi un réseau vasculaire sous- et surtout sus-aponévrotique constituant la base anatomique des lambeaux fasciocutanés et donnant à ce réseau la valeur d’un réseau axial.

C’est en intégrant ces travaux que nous avons pu réaliser une extension proximale du lambeau englobant le tiers supérieur du mollet, se basant sur l’extension au hasard des lambeaux fasciocutanés,6 ce qui permet d’avoir une plus grande palette avec une sécurité vasculaire. Ainsi nous avons pu prélever une palette de 20 cm/16 cm chez l’un de nos patients, la plus grande dimension rapportée dans la littérature étant de 17 cm/16 cm.

Pour augmenter la viabilité d’un tel lambeau, il faut inclure dans le prélèvement l’aponévrose, le nerf sural et la petite veine saphène mais également, dans notre technique, le nerf sural latéral. C’est un lambeau à vascularisation

sûre, sous réserve de s’assurer de l’intégrité de l’axe péronier et du nerf sural. Nous n’avions à déplorer qu’une congestion minime au niveau de l’extrémité distale du lambeau.

C’est un lambeau qui ne sacrifie pas d’axe vasculaire majeur du pied, et n’engendre pas de déficit fonctionnel. Par ailleurs c’est un lambeau de levée facile, rapide et pouvant dispenser des inconvénients d’une microchirurgie. Le sacrifice du nerf sural entraîne par contre une hypoesthésie du bord latéral du pied, et nous considérons que le préjudice esthétique est minime par rapport à l’apport du lambeau - il peut être minimisé en effectuant un prélèvement fasciograisseux.

Conclusion

Le lambeau sural dans notre variété technique est un lambeau très utile pour la couverture du tiers inférieur de la jambe et de la face dorsale et plantaire du pied et ce grâce à son pédicule et à la fiabilité de l’axe neurovasculaire sural.

Il constitue, selon nous, une alternative idéale aux lambeaux libres à l’extrémité inférieure. Les lambeaux libres se trouvent ainsi relégués au second plan par ce nouveau procédé, qui permet le prélèvement de grandes palettes fasciocutanées avec une sécurité vasculaire optimale.

SUMMARY. The reconstruction of substance losses in the distal third of the leg, heel, and foot often makes use of the sural flap, which has a limited indication because of its dimensions. Two cases are presented, illustrating a technical variation of the sural flap that makes it possible to obtain a large skin island surface in conditions of vascular safety. This is a fasciocutaneous flap that includes the fascia, going up to one centimetre from the poplitea fossa, the sural nerve, the short saphenous vein, and the lateral sural nerve.

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