RESUME. Les sinusites nosocomiales ne sont pas rares en réanimation. Elles surviennent en général dans les suites d’une intubation nasotrachéale voire même orotrachéale. Le tubage gastrique peut être à lui seul à l’origine d’une sinusite nosocomiale. Nous rapportons le cas d’une patiente hospitalisée qui a été victime de brûlures étendues chez qui la sonde nasogastrique a été à l’origine d’une pansinusite dont l’issue a été fatale.
Les sinusites nosocomiales restent une complication redoutable en milieu de réanimation. Leurs incidences varient dans la littérature de 1 à 100%. Cette disparité des chiffres est sans doute due à la variabilité des critères diagnostiques utilisés (signes d’appel clinique, radiologie et bactériologie), à la nature rétrospective ou prospective de l’étude et au type de patients étudiés.
Plusieurs facteurs de risque des sinusites nosocomiales ont été isolés par la majorité des Auteurs, incluant les traumatismes crâniofaciales, la sédation, le coma, l’utilisation des corticostéroïdes et surtout l’intubation naso- et orotrachéale. Le tubage nasogastrique constitue également un facteur de risque pouvant favoriser la survenue de sinusite nosocomiale en dehors de toute intubation. Nous rapportons le cas d’une patiente victime de brûlures qui a développé au cours de son hospitalisation une pansinusite suite à un tubage gastrique pour une alimentation entérale continue dont l’issue a été malheureusement fatale.
Mme B.W., âgée de 25 ans, est hospitalisée pour brûlures thermiques suite à un accident domestique. La surface cutanée brûlée est estimée à 67,5%, avec une unité de brûlure standard égale à 150 et un indice de Baux évalué à 92,5.
Une alimentation entérale continue par sonde nasogastrique a été démarrée dés les premières 24 h.
A jour 30 d’hospitalisation, la malade a présenté une symptomatologie faite de fièvre associée à une rougeur, œdème de la face et rhinorrhée purulente (Fig. 1) évoquant une sinusite. Un traitement antibiotique tenant compte de l’écologie du service à base de Fortum, Amiklin et Vancomycine a été dès lors institué.
<% immagine "Fig. 1","gr0000019.jpg","Patiente atteinte de rougeur, œdème de la face et rhinorrhée purulente.",230 %>Une tomodensitométrie des sinus effectuée à J33 a confirmé le diagnostic et a mis en évidence un comblement total des cellules éthmoïdales droites avec épaississement de la muqueuse des sinus sphénoïdaux et maxillaires droits et du sinus frontal droit (Fig. 2).
<% immagine "Fig. 2","gr0000020.jpg","Epaississement de la muqueuse du sinus frontal droit.",230 %>Les hémocultures pratiquées au cours de cet épisode de la sinusite sont positives à Staphylocoque aureus résistant à la méthicilline (sarm).
L’évolution ultérieure s’est faite rapidement vers l’aggravation avec apparition d’un œdème pulmonaire lésionnel. La patiente est décédée dans un tableau de défaillance multiviscérale.
Les sinusites nosocomiales maxillaires représentent une complication fréquente mais souvent sous-estimée en réanimation. Leur incidence varie selon les séries de 1,4 jusqu’à 88%.1-5 Les sinus frontaux, maxillaires et ethmoïdaux sont des cavités qui communiquent entre elles et avec les fosses nasales par les méats moyens. Dans les conditions normales, les sinus sont stériles et sont bien drainés par le mouvement constant des cils vibratoires qui évacuent vers les fosses nasales et mucus secrété par le sinus. L’obstruction de l’ostium peut entraîner une hypersecrétion et une rétention des secrétions dans la cavité sinusienne.
La présence d’un corps étranger intranasal (sonde gastrique ou trachéale) provoque l’obstruction de l’ostium et favorise ainsi la survenue d’une sinusite au niveau des sinus maxillaires, ce qui constitue le point de départ habituel du processus avec extension aux sinus sphénoïdaux et ethmoïdaux.
Pingleton et Craven rapportent que la présence d’un sondage nasal constitue un corps étranger prédisposant à une colonisation par des germes pathogènes1,3 et que la sonde nasogastrique constitue un conduit permettant aux micro-organismes gastriques de coloniser le nasopharynx. De même, les nutriments apportés par la sonde favorisent la croissance des micro-organismes au niveau du nasopharynx.
De ce fait, l’intubation nasotrachéale et le sondage nasogastrique représentent les facteurs de risque les plus importants des sinusites nosocomiales. Dans les études randomisées comparant l’intubation par voie orale ou nasale, il a été démontré que la sinusite nosocomiale était plus fréquente avec l’intubation nasotrachéale qu’avec l’orotrachéale. Ces études ne tiennent cependant pas compte du sondage gastrique associé.1,4,5,7,8 Seuls quelques Auteurs ont étudié l’impact du tubage gastrique dans la survenue des sinusites. En effet, Desmond a rapporté que les patients ayant une sonde nasogastrique sont plus susceptibles de développer une sinusite que ceux qui respirent par le nez.9 Ces résultats concordent avec les conclusions de Rouby4 et George.3 Dans notre observation, la patiente n’était pas intubée avant la survenue de la sinusite; par contre, elle a bénéficié d’une alimentation entérale nécessitant une réintroduction de la sonde nasogastrique à plusieurs reprises, ce qui a occasionné des traumatismes répétés et constituerait avec l’existence de la déviation de la cloison nasale un facteur surajouté favorisant la survenue de la sinusite.
Le diagnostic de sinusite a été évoqué devant des arguments cliniques associant fièvre, douleur, rougeur, écoulement nasal purulent et hyperleucocytose. Il est confirmé par l’imagerie médicale. La tomodensitométrie a permis de confirmer le diagnostic de pansinusite mettant en évidence une atteinte des sinus profonds ethmoïdaux.
La majorité des sinusites nosocomiales ont une étiologie polymicrobienne.3 Les micro-organismes isolés dans les liquides d’aspiration sinusal sont dans la majorité des bacilles à Gram négatif (BGN) (60,2%), des cocci à Gram positif (31,3%) et des levures (8.5%). Selon la littérature, le Pseudomonas aeruginosa constitue l’espèce la plus fréquente des BGN, le Staphylocoque aureus est au premier plan pour les cocci à Gram positif et le Candida albicans représente la mycose la plus fréquente.2,3,5 Dans notre ob-servation, les hémocultures pratiquées au moment du diagnostic de la sinusite ont été positives à sarm. Un prélèvement sinusal a été fait mais non concluant.
Il est à noter qu’aucune ponction lombaire n’a été faite dans le cadre d’une exploration d’une méningite concomitante.
Les sinusites nosocomiales concernent le plus souvent des malades hospitalisés en réanimation ou en soins intensifs et qui sont intubés et ventilés mécaniquement et/ou porteurs de sondes nasogastriques. Toutefois, ces dernières peuvent survenir chez des patients non intubés, qui n’ont comme facteurs de risque que la sonde nasogastrique en dehors du décubitus dorsal prolongé. Ces infections doivent êtres recherchées systématiquement chez les patients intubés par voie nasale dès que l’intubation se prolonge, afin d’éviter la survenue de complications infectieuses. Il faut à cet égard souligner l’importance des mesures préventives, à savoir procéder à des soins naso-bucco-pharyngés fréquents, écourter au mieux les durées d’intubation et de tubage gastrique et mettre les patients, si possible, en position semi-assise. Le traitement doit être entrepris dès que la sinusite est diagnostiquée. Il passe d’abord par le retrait du dispositif intranasal, le drainage local et l’antibiothérapie systémique.
SUMMARY. Nosocomial sinusitis is not rare in the intensive care unit. It generally occurs in patients with nasotracheal or orotracheal intubation. However, the gastric tube can be the only cause of nosocomial sinusitis. We report the case of a patient hospitalized for burn injuries who received a gastric tube for enteral feeding that caused pansinusitis, ultimately leading to death.