ESSAI D'UN PROTOCOLE STANDARD DE TRAITEMENT DES ENFANTS BRULES A ALGER

Bouayad Agha R.

Service des Enfants Brûlés et de Chirurgie Plastique Pédiatrique. C.H.U. de Bab El Oued - Alger, Algérie

RÉSUMÉ. En 1987, tous les enfants brûlés à Alger ou ses environs ont été reçus dans le même service. Le traitement standard rapporté a concerné en moyenne 40 enfants par jour dont un cinquième étaient brûlés depuis 1 à 24 heures. 14.843 pansements et soins ont été fournis à titre externe en un an et 238 enfants ont été hospitalisés.

L'analyse de l'âge des brûlés de cette série, de l'étiologie des brûlures, de leur étendue, profondeur et topographie est envisagée, ainsi que les premiers soins reçus éventuellement avant réception au Centre Spécialisé de Bab El Oued.
Le schéma de la réanimation des enfants gravement brûlés a été uniformément appliqué par la même équipe. Ce schéma se caractérise par une aide à la réanimation qui comporte essentiellement les incisions de décharge quand elles s'imposent à l'arrivée et par l'hospitalisation de la mère de tous les enfants allaités au sein.
Outre la standardisation de la réanimation pédiatrique, tous les enfants traités à titre externe ont bénéficié d'un traitement local type qui est détaillé et assorti dans certains cas de recommandations spéciales.
Avec l'Institut National de Santé Publique, le schéma thérapeutique général et local expérimenté va être vulgarisé auprès de tous les centres de soins primaires du pays et serait enseigné dans les Instituts des Sciences Médicales d'Algérie.

En 1987, tous les enfants brûlés à Alger ou ses environs ont été reçus dans le même service. Le traitement standard rapporté a concerné en moyenne quarante enfants par jour dont un cinquième étaient brûlés depuis une à 24 heures.
Le bilan de l'activité annuelle du service est impressionnant: 14.843 pansements et soins fournis à titre externe et 238 hospitalisations.

Age

Durant la période k4iée, nous avons évalué à 63% le nombre d'enfants de moins de 5 ans et parmi eux 26% avaient moins de 24 mois.
Etiologie Les accidents se sont produits 9 fois sur 10 à la 10% maison et plus particulièrement dans la cuisine: - Ebouillantement: 78% - Flamme (embrasement d'essence, de peinture):

• Gaz en flamme (butane ou gaz saharien): 8%
• Solide chaud: 4%.

Etendue

• Inférieure ou égale à 10% de la surface corporelle totale: 50% de cas
• Supérieure à 10%: 30% des cas
• Supérieure à 20%: 15%
• Supérieure à 30%: 5%.

Seuls les enfants brûlés à plus de 10% sont systématiquement hospitalisés, les autres sont traités ambulatoirement.

Profondeur

• Brûlures superficielles: 40%
• Brûlures intermédiaires et profondes: 60%.

Le plus souvent, les lésions sont en mosaïques et l'estimation de leur profondeur est difficile le premier jour. L'estimation en UBS devra remplacer l'estimation classique de l'étendue et de la profondeur des lésions.

Elle est en rapport avec l'étiologie de la brûlure domestique.

• Extrémité céphalique: 50%
• Membre supérieur et mains: 50% (associées ou non aux brûlures de la tête)
• Epaule, thorax, cou: 20%
• Membre inférieur: 16%
• Périnée: 14%.

Ces premiers soins importent dans l'établissement d'un protocole standard mais dans 36% des cas de notre série, aucun soin n'a été donné à l'enfant brûlé avant qu'il n'arrive chez nous.
Ceci explique que dans 25% des cas, l'état général du brûlé reçu une à 24 heures après l'accident soit souvent altéré. Certains nourrissons brûlés dans les environs d'Alger sont évacués sans conditionnement ni perfusion.

Premiers soins dans le centre

• Dénudation veineuse quand elle s'impose
• Sonde vésicale pour les moyens et grands brûlés
• Pas de trachéotomie (aucun cas dans notre série)
• Incision de décharge sans anesthésie générale au niveau des lésions profondes et circulaires des membres supérieurs essentiellement
• Hospitalisation systématique de la mère si le brûlé est encore nourri au lait maternel.

Cette aide à la réanimation est entreprise dans les meilleurs délais, parfois dans les locaux des urgences et quelques fois à titre externe.

Ce traitement a été appliqué par la même équipe médicale et para-médicale.

• Phénobarbital ou sulpiride pour calmer l'enfant
• Oxygénation à la demande
• Réchauffement
• Réanimation: celle-ci est standard. 1) Si la brûlure ne dépasse pas 8 à 10%: - elle est réalisée à titre externe durant un maximum de 6 à 12 heures
• la surveillance clinique et biologique est réalisée le lendemain et le jour suivant jusqu'à guérison avec ou sans greffe cutanée réalisée après hospitalisation de jour.

Si la brûlure atteint et dépasse 10%:

• la réanimation est démarrée avant l'hospitalisation administrative ou poursuivie si elle a été commencée dans un autre secteur sanitaire d'Alger
• la quantité des liquides perfusés le premier jour est calculée selon les tables de Lund et nous utilisons la formule d'Evans modifiée par Clarke: Q ml = P Kg x S % x 2 + 1200 ml
• la qualité des perfusants varie: soit 1/3 de macromolécules
• 1/3 de glucose isotonique
• 1/3 de bicarbonaté soit 1/4 à 1/3 de molécules grosses et le reste à la demande.
• les éléments de surveillance de cette réanimation sont surtout cliniques. diurèse horaire pouls, pression artérielle pression veineuse centrale (dans certains cas) état de conscience du brûlé température centrale
• rarement la surveillance biologique a pu être assurée en urgence nocturne
• la réalimentation par sonde gastrique avec ou sans nutripompe est assurée dans la 12ème heure
• les antibiotiques sont hélas prescrites systématiquement pour les brûlés suivis à titre externe dès le premier jour, et le jour suivant pour les enfants hospitalisés.

Le protocole de ce traitement local a été plus strictement appliqué surtout en cas de traitement ambulatoire. Il ne comporte que des topiques retenus par la nomenclature médicamenteuse algérienne et fait appel aux pansements occlusifs un jour sur deux et tous les jours dans les lésions infectées:

• Nettoyage des plaies avec du Mercryl dilué à 50% ou du Dermacide dilué à 25%
• Rinçage avec du sérum salé ou de l'eau javelisée (I cuillerée à soupe par litre)
• Séchage des plaies avec des compresses stériles
• Antibiotulle (double feuille)
• Ou application d'un mélange comportant:' Pommade Auréomycine 5% Pommade à l'huile de foie de morue Tulle gras (double feuille)
• Compresses stériles + bandages.

L'organisation rationnelle des soins aux enfants brûlés passe par plusieurs impératifs dans un pays en voie de développement:

• Enseignement minimal de la pathologie des brûlures aux étudiants en médecine et aux spécialistes de pédiatrie et de chirurgie pédiatrique
• Enseignement d'un schéma thérapeutique standard initial tenant compte de l'étendue de la brûlure et du poids de l'enfant
• Amélioration des conditions d'évacuation des enfants brûlés (ambulances médicalisées isolettes, perfusion durant le trajet si celui-ci dépasse une durée de 3 heures)
• Et surtout traitement simple médical d enfants brûlés peu gravement dans les unités de soins primaires qui quadrillent le pays.

SUMMARY. In 1987, all children burned in Algiers and the neighbouring area were seen at the same Service. The standard treatment described was given to an average daily number of 40 children, one-fifth of whom were treated within between 1 and 24 hours of the burn. In 1 year 14,843 medications and treatments were performed on an out-patient basis and 238 children were admitted to the Centre. An analysis was made of the age of the burned children in this series, the aetiology of the bums, their extent, depth and topography, as well as of any first aid treatment given before admittance to the Centre Sp&ialis6 de Bab EI Oued. The resuscitation protocol for the severely burned children was uniformly applied by the same team of staff. This protocol is characterized by resuscitation therapy, essentially using decompression incisions when necessary on arrival, and by hospitalization of the mother in the case of the breast-fed child.
Besides the standardization of paediatric resuscitation, all the children treated as out-patients benefited from a detailed standard local treatment, which is integrated in certain cases with special recommendations.
With the aid of the Institut National de Santé Publique, the general and local therapeutic protocol will be made known to all First Aid Centres in Algeria, and it is expected to be taught in the Instituts des Sciences Médicales d'Algérie.

BIBLIOGRAPHY

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