TRAITEMENT ORTHETIOUE DE LA MAIN BRULEE

Gavroy JA*, Ster F. & J.*, Rouge D.**, Teot L***, De Godebout J. *, Dossa J.***

* Centre de rééducation motrice du Docteur Ster - Lamalou les Bains, France
** Service des grands brulés, CHU Rangueil - Toulouse, France
*** Centre régional des brulés, CHU Lapeyronie - Montpellier, France

RÉSUMÉ. Dès la première phase du traitement primitif des mains brûlées, le programme de réhabilitation comporte obligatoirement l'adaptation d'orthèses travaillant dans deux axes bien distincts mais souvent associés: le positionnement et la compression.

L'appareillage des mains brûlées y compris le poignet dont l'atteinte est fréquemment associée pose un problème spécifique lié aux lésions quasi-constantes des tissus mous qui sont souvent invalidantes.
Il tente une association techniquement difficile entre le positionnement qui prévient les rétractions et la compression qui lutte contre l'hypertrophie. Quel que soit le traitement primitif, le principe est de prendre de vitesse la tendance hyperplasique et fibreuse naturelle de la cicatrice et de l'empêcher de fixer définitivement les déformations (3).

Les problèmes de cicatrisation spécifiques aux brûlés sont liés à l'évolution du bourgeon conjonctif du 2ème mois à la 2ème année dans deux directions essentielles:

• la cicatrice hypertrophique
• les brides rétractiles, évolutions inéluctables en regard d'un pli de flexion.

L'atteinte des éléments sous-jacents (l'au-delà de la peau) est fréquente en raison de la finesse de la peau et doit être prise en compte lors de l'appareillage:

• ruptures ou adhérences tendineuses et capsulo ligamentaires
• rétractions muscolaires - mutilations graves (1).

L'appareillage doit répondre à des nécessités techniques précises.
Le positionnement doit évoluer en fonction du degré de cicatrisation. L'alternance d'appareillage est indispensable lors de brûlures touchant des zones antagonistes.
La surveillance doit être stricte et régulière en raison:

• des risques d'ischémie par compression globale ou localisée
• des réactions cutanées pouvant entraîner une surinfection ou un retard de cicatrisation.

La position doit être en capacité cutanée maxima avec une récupération progressive de la fonction par appareillage successif.
Le port doit être de 23h/24 pour les appareillages compressifs. Les appareillages de positionnement sont utilisés entre les séances de rééducation (4).

L'appareillage compressif a une action sur l'hypertrophie conjonctive, provoque une ischémie relative, diminue l'activité des fibres collagènes ainsi que la multiplication des myofibroblastes.
Un appareillage de positionnement peut être:

• soit préventif
• soit curatif lorsqu'il s'agit d'éviter une aggravation des déformations ou bien d'obtenir la restauration d'une meilleure fonction possible (4).

Les matériaux thermo-plastiques à basse température sont largement utilisés en raison.de leur légèreté, de leur tolérance, de leur adaptation précise et de la possibilité de pratiquer un remodelage ultérieur.
Il pose le problème parfois de leur intolérance, de la macération, du risque de dissémination septique.
Le plâtre: lourd, peu esthétique, possède des propriétés mécaniques de plus en plus appréciées: réalisation fiable de contre-appuis, possibilité de compression globale circulaire.

La répartition des pressions au niveau des doigts n'est pas simple à obtenir et la pression dans la paume de la main est souvent peu efficace.
Compression globale: par vêtements élastiques conf~ctionnés avec des fibres synthétiques ou de coton complétées par des fibres élastiques avec une pression de 20 à 25 mm de mercure:

• artisanale lorsque la cicatrisation n'est pas complète
• sur mesure dès la stabilisation des dimensions de la main.

Compression sélective: dans les zones difficiles à comprimer par la méthode globale ou bien présentant des risques d'hypertrophie ou de brides plus sévères, on peut utiliser des élastomères de Silicone ou des gels de Silicone pur en étant parfaitement conscient du risque de macération ou de phénomènes inflammatoires découlant de ce type de compression.

En phase aiguë
Seules les orthèses de positionnement sont utilisées, la compression intervenant plus tard.
L'orthèse palmaire de repos est utilisée dans la plupart des cas lors des brûlures dorsales avec atteinte du poignet. Le poignet est en rectitude et les métacarpophalangiennes des doigts longs sont en flexion à 70', les interphalangiennes sont en rectitude, le pouce est en antépulsion.
L'orthèse est en thermoplastique rigide maintenue par des bandes Velpeau et sera adaptée au fur et à mesure de l'évolution des pansements notamment en ce qui concerne le positionnement des MP.
En cas de brûlures palmaires isolées, l'attelle palmaire est rigide avec extension des interphalangiennes et des métacarpophalangiennes. Elle est portée entre les séances de rééducation.
Brûlures cicatrisées avec séquelles non fixées
Les orthèses de positionnement. Pour les brûlures dorsales lorsque la cicatrisation des doigts longs est obtenue, deux types d'orthèses sont adaptées.
L'orthèse d'enroulement comporte une fonction permanente des doigts longs maintenus soit par une bande élastique, soit par un thermoplastique avec interposition de Silicone selon le degré de flexion des métacarpophalangiennes.
En cas de raideur sévère des métacarpophalangiennes, une orthèse plâtrée circulaire s'attache par adaptations successives à récupérer des amplitudes fonctionnelles en flexion.
En cas d'atteinte commissurale associée, nous ajoutons à l'enroulement une compression commissurale.
Brûlures palmaires isolées
Les attelles d'extension dynamiques ne sont plus utilisées. Nous proposons une attelle palmaire longue avec le poignet soit en rectitude, soit en légère hyperextension:

• initialement en thermoformable avec interposition de mousse dans les zonçs critiques
• en plâtre et gel de Silicone en cas de besoin (2).

Brûlures commissurales des doigts longs fréquentes dans les excisions -greffes précoces
Nous utilisons soit les cavaliers (petite orthèse moulant chaque commissure confectionnée dans un matériau facilement modelable), soit une orthèse type aéroplane (Godebout) écartant les doigts en extension tout en permettant un rapprochement lors d'une flexion active grâce à l'architecture de la potence.
Brûlures isolées de la lère commissure
Nous confectionnons une orthèse rigide en abduction maxima du pouce moulée sur la commissure avec interposition de mousse ou de Silicone entre l'orthèse et la zone brûlée.
Brûlures du bord cubital de la main
Cette orthèse lutte contre la tendance à l'abduction du Vème doigt, l'hyperextension des métacarpophalangiennes et à la flexion des interphalangiennes.
Elle est en principe en matériau thermoformable en extension-adduction. Nous avons souvent recours au plâtre permettant un meilleur contre-appui palmaire dans la lutte contre l'hyperextension des métacarpophalangiennes.
En cas de brûlures thénaro-hypothénariennes
Nous proposons une attelle statique d'extension-abduction du pouce et extension du Vème palmaire associée à un élément compressif localisé à la bride.
Par ailleur, des orthèses sélectives pour les atteintes localisées sont confectionnées notamment dans le cas de flexum des interphalangiennes proximales avec ou sans atteinte de l'appareil extenseur particulièrement au niveau du Vème doigt.
Les orthèses compressives
Nous utilisons des gants confectionnés sur mesure laissant de préférence libres la pulpe du doigt conservant ainsi une meilleure sensibilité tactile.
Leur adaptation doit être parfaite. Il convient de ne pas confondre efficacité et aggressivité notamment dans les brûlures dorsales.
Ces gants ne doivent pas gêner la mobilité articulaire et éviter un effet de garrot.
Plusieurs types sont rencontrés, soit le gant complet, soit les mitaines, et peuvent être parfois localisés à un ou deux doigts maintenus par un manchon carpien.
Ces gants sont utilisés soit seuls soit en association avec des orthèses thermo-formables et leur action peut être complétée par une interposition de mousse.
Lors de séquelles fixées
Il s'agit de préparer le traitement chirurgical en obtenant une meilleure qualité trophique de la peau. En complément des techniques telles que le massage, les douches et la physiothérapie, des orthèses compressives sont utilisées pour régulariser le conjonctif.
Après reprise chirurgicale, les orthèses relèvent des mêmes principes notamment en ce qui concerne les commissures outre la face dorsale de la main après greffe.
En cas de chirurgie fonctionnelle, des attelles de suppléance sont proposées au patient.

Les impératifs contradictoires entre le positionnement et la compression necessite un choix très précis des matériaux à utiliser pour#le traitement orthétique de la main brûlée. La conn uissance de toutes les possibilités techniques mais aussi des risques
évolutifs est indispensable. On assurera ainsi un traitement efficace des mains brûlées permettant une réhabilitation correcte de la fonction de préhension. Ce traitement est long, bien souvent perturbé par les difficultés psychologiques des patients et ne doit pas perdre de vue la réhabilitation socio-professionnelle de ces patients.

SUMMARY. Burned hand orthoses. From the earliest stage of burned hand treatment, rehabilitation necessarily requires to fit orthoses working in two well-designed but often combined axes: position and compression.

1. Baux S.: Les séquelles des brûlures. Rev. Prat., 30: 577-588, 1980.
2. Castède J., Caille, Cutillas, Perrot, Sanchez, Masse: Utilisation du pansement-mousse Silastic pour contention et la compression précoce des greffes dans la main brûlée. lVème Congrès de la Société Française d'Etudes et de Traitement des Brûlés, St Gervais Les Bains, 3 & 4 Juin, 1983.
3. Gavroy J.P., Dossa J., Allieu Y., Ster J. & F., De Godebout J.: Rééducation de la main brûlée, Enc. Méd. Chir., Paris, France Kinesitherapie, 26220 A 20: 15-18.
4. Leclerc J., Malavaud M., Bogeat J., Peretti-Requier M.D., Echinard C.: Appareillage de la main brûlée, Neuvième Journée du G.E.R.O.M.S., La Main Brûlée, Caen, 10 Octobre 1987.