Gavroy J.L., Ster F. et J., De Godebout J.

RÉSUMÉ. Comme conséquence de l'importante amélioration du pronostic vital, le problème des séquelles des brûlures se posera avec d'autant plus acuité et de fréquence. Le prélude à la rééducation, c'est le nursing. Il faut effectuer une prévention orthopédique dès l'installation au lit fluidisé, et la prévention des raideurs dès les premiers bains. Dés l'abord va se poser l'equation du traitement spécifique de la brûlure, c'est-à-dire des cicatrices qui vont se constituer; il faut donc éviter l'hypertrophie, la chéloïde, la rétraction, et l'induration. La solution, toujours imparfaite, c'est la compression. Outre les vêtements compressifs, des orthèses compressives préventives et correctives seront également confectionnées. On doit réaliser aussi, plusieurs fois par jour, de courts massages suivant une technique extrêmement précise. Naturellement les autres séquelles traumatiques seront abordées en même temps et la chirurgie secondaire, orthopédique ou plastique doit être insérée à la domande. Dès que l'aspect extérieur du patient le permet, les exercices collectifs sont indiqués.

Le traitement d'urgence des grands brulés est actuellement bien codifié. La spécialisation des équipes de réanimation, la qualité des installations hospitalières permettent une assistance immédiate et efficace.
Conséquence de l'importante amélioration du pronostic vital, le problème des séquelles se posera avec d'autant plus d'acuité et de fréquence.
Dès les premiers jours, lorsque les grandes syndromes métaboliques et hydro-électrolytiques commencent à être maitrisées, s'impose le prélude à la rééducation: le nursing.
Prévention orthopédique dès l'installation au lit fluidisé, prévention des raideurs dès les premiers bains.
Une rééducation tout à fait spécifique va être entreprise dont le terme clé sera: "capacite cutanée" c'est à dire obtenir d'une nouvelle peau cicatrisée ou greffée: élasticité, souplesse, glissement.
Entre les Unités de traitement des Grands brulés et le Centre de rééducation, la continuité des soins devra être assurée; la transition "soins intensifs-/ "rééducation" va s'accentuer.
La poursuite des bains en eau stérile sera maintenue plusieurs semaines encore car ils permettent d'éviter que les changements de pansements ne soient des séances dramatiquement douloureuses au point de nécessiter des anesthésies répétées et profitant de l'action lénitive du bain, la mobilisation sera intensifiée.
L'épidermisation encore précaire, imparfaite, ne doit pas retarder la rééducation et si l'état des plaies ne permet pas encore des exercices avec les autres blessés, una salle spéciale en air stérile et climatisée, attenante à la salle de pansements, permet aux brûlés d'entreprendre la rééducation nécessaire sans gêne aucune d'être déshabillés.
Dès l'abord va se poser l'équation de traitement spécifique de la brulure, c'est-à-dire des cicatrices qui vont se constituer; l'axe de travail principal sera d'éviter l'évolution anarchique du conjonctif vers l'hypertrophie, la chéloïde, la rétraction, ou l'induration.
La solution imparfaite mais cependant irremplaçable tient dans le seul mot "compression".
L'anarchie de la structure et du diamètre des néo-vaisseaux modifient les échanges sans tissu conjonctif.
La compression par ischémie relative fait disparaître les éléments impliqués dans l'hypertrophie, en particulier le myofibroblaste responsable du caractère rétractile des cicatrices.
Cette compression sera un véritable dogme. En premier lieu ce sera le vêtement compressif qui sera le plus largement mis en oeuvre.
La compression ainsi obtenue est de bonne qualité, elle peut être ainsi quasi permanente englobant le nictémère.
Nous utilisons de plus en plus les vêtements Cicatrex fabriqués à partir de nos mesures, confectionnés entièrement en France, à Saint Etienne, et nous pouvons être exigeants sur la qualité mais aussi demander des modifications, des particularités de détails de réalisation, permettant une meilleure adaptation pour chaque patient.
Ces vêtements permettent non seulement la compression mais encore la première réinsertion des brûlés dont les lésions de la face ou des mains sont très importantes. Ces habillages apportent souvent le premier courage à la personne masquée qui dissimule ainsi les lésions réelles qu'elle porte.
Outre les vêtements compressifs, des orthèses compressives seront également confectionnées agissant avec d'autant plus de succès que le plan osseux sera proche de la surface cutanée. La cicatrice mise en tension par des mouvements articulaires fait naître la bride longitudinale.
Des orthèses de positionnement et de compression tenteront de récupérer des secteurs fonctionnels de mobilité évitant des attitudes vicieuses. Pratiquement toujours brûlées, les mains feront l'objet d'une rééducation particulièrement adaptée: exercices anti-oedème, mobilisations, classes collectives, ergothérapie, tout ceci concourant à des mobilisations répétées, multiples, indispensables pour prévenir les raideurs.
Enfin des orthèses toujours compressives, mais aussi préventives et correctives seront réalisées à la demande.
Enfin, quotidiennement, plusieurs fois par jour, seront réalisés de courts massages suivant une technique extrêmement précise: hydratation, décollement, assouplissement, écrasement.
Les douches filiformes tentent de restaurer le plan de glissement entre la zone brûlée et le plan sous-cutané. Elle préviennent les adhérences et intensives, focalisées, 15 à 20 bars, elles réalisent une véritable destruction des brides naissantes et même constituées.
Naturellement, les autres séquelles traumatiques quelle que soit leur intensité, seront abordées en même temps. La chirurgie secondaire, orthopédique ou plastique, pourra être insérée à la demande. Des appareillages fonctionnels seront réalisés telle la main myoélectrique qui permet la réinsertion professionnelle des grands brûlés.
La cicatrisation évoluant, beaucoup de gestes ou d'exercices se réaliseront dans des secteurs communs aux divers blessés du Centre.
Dès que l'aspect extérieur du patient le permet (cette appréciation est impérativement subjective), les exercices collectifs seront indiqués s'insérant ainsi progressivement par le nouveau vécu du patient.
l n'est pas question d'épiloguer sur les problèmes psychologiques pourtant majeurs, ceux-ci se traiteront au jour le jour avec l'appui discret et constant d'une équipe dont la tranquille compétence crée une complicité permanente soignant/soigné afin que soit réappris l'affrontement à la
Mais tout n'est pas fini pour autant car tous ces gestes, toutes ces activites qui sont encore impossibles aujourd'hui, seront possibles demain.
Pour obtenir ce résultat, cette victoire, il faut totalement se consacrer a la rééducation si douloureuse parfois mais pourtant indispensable, il faut porter ses vêtements compressifs si contraignants mais si efficaces et enfin il faut accorder toute sa confiance à l'equipe medicale.
Son appui, ses conseils nous accompagnent et sont nos meilleurs 'atouts tout au long de ce réapprentissage à la vie de tous le jours. épreuve terrible à vivre dans son âme.

SUMMARY. With the considerable improvement in the prospects of survival, the problem of burns sequelae will be felt more acutely and more frequently. Nursing is the prelude to rehabilitation. Orthopaedic preventive therapy must be initiated on the fluidized bed, and the prevention of rigidity with early balneotherapy. The specific problem of burns is posed from the start, i.e. the scars that will form; it is essential to avoid hypertrophy, keloids, retraction and induration. The solution - though imperfect - is compression. Besides compressive garments, compressive, preventive and corrective ortheses will also have to be constructed. Brief massaging, in accordance with an extremely precise technique, must also be performed several times a day. Other traumatic sequelae will have to be dealt with at the same time, and secondary orthopaedic or plastic surgery will have to be performed as required. As soon as the patient's physical appearance allows it, group, exercising is recommended.