Annals of the MBC - vol. 2 - n' 4 -
December 1989
LES SEVICES PAR
LESIONS THERMIOUES: ETUDE STATISTIOU , E PORTANT SUR 93 CAS
Rouge D., Nicoulet B., Laguerre 1, Conil J.M., Rouchet A.,
Arbus L.*, Costagliola M.
Service de Chirurgie Plastique, Réparatrice et
Reconstructive et Service des Brûlés, CHU Toulouse-Rangueil, France
* Laboratoire de Médicine Légale et Toxicologie /Pr. Arbus), CHU Toulouse-Rangueil,
France
RÉSUMÉ. Les
constatations pratiques réalisées lors du traitement des brûlures électriques montrent
que le diagnostic sous-évalue régulièrement la profondeur et l'étendu de ces lésions.
L'évolution dans les jours qui suivent la brûlure conduit le thérapeute à des
interventions de parage itératives que l'on souhaiterait radicales d'emblée. Pour ce
faire, il a semblé aux auteurs nécessaire de définir précisément sur le plan
macroscopique et microcopique ce que représente au plan lésionnel une brûlure
électrique.
Un protocole anatomo-clinique a été établi, permettant d'analyser à la fois la zone
lésée et la périphérie de la lésion, précocément après la brûlure (du ler au
7ème jour). Les résultats font état de lésions de nécrose plus ou moins infectées
selon le jour de l'exérèse. Il apparaît en périphérie, même lorsque la peau n'est
pas lésée au plan macroscopique, des aspects histologiques correspondant à des lyses
cellulaires et des thromboses vasculaires. Certains aspects particuliers sont décrits.
La fin de la première semaine apparaît être la date à partir de laquelle les lésions
de nécrose sont stabilisées et, en dehors de phénomenes infectieux, ne peuvent pas
être auto-aggravées.
Les conséquences thérapeutiques de ces aspects peuvent être, envisagées au niveau de
l'importance du sacrifice cutané à réaliser et au niveau de la date de cette
intervention, permettant ainsi d'éviter les interventions réitérées et d'envisager des
reconstructions semiprécoces dans les meilleures conditions.
Le travail que nous présentons a pour but
de rechercher les caractéristiques d'une population de sujets victime et parfois auteurs
de violences dont le dénominateur commun est que le moyen utilisé occasionne des
lésions thermiques.
Il semble qu'il existe dans ce moyen de violence peu courant des éléments particuliers,
ne serait-ce que le caractère extrêmement douloureux et mutilant du procédé.
Si les suicides par le feu ont été bien étudiés en raison de leur caractère
spectaculaire (Reverend, Thich, Quang Duc, Saigon, 1963-, Jan Palach, Prague, 1968), il
n'en va pas de même des hétéro-agressions.
Matériel et méthodes
- Notre série a porté sur 93 cas de violences par brûlures
échelonnés sur une période de 8 ans (Février 1980 - Mars 1988).
- Ces dossiers utilisés ont porté le recrutement - du
laboratoire médico-légal de Toulouse-Rangueil tant au niveau de la consultation des
coups et blessures volontaires pour ce qui est des délits sur adultes ou des sévices à
enfants que des autopsies médico-légales pour les décès de mort violentes ou suspectes
(1980-1988) du Centre de Traitement des Grands Brûlés de Toulouse - du Centre
spécialisé dans la rééducation des brûlés de Lamalou les Bains.
- Une étude clinique de 25 brûlés ayant survécu a été
réalisée pour évaluer l'IPP.
- Cette étude rétrospective est comparée avec deux autres
séries:
- 295 grands brûlés toutes causes confondues, traités
pendant la même période au Centre des Grands Brûlés de Toulouse
- 184 cas de l'enquête nationale SFETB sur les suicides par
le feu en 1984.
- Les paramètres étudiés sont les suivants:
Les caractéristiques de la population
lésée
- get et sexe
- provenance géographique
- profession et situation matrimoniale
Les circonstances d'agression en différenciant pour le
mode auto-agressif et hétéro-agressif, l'âge, le sexe et le caractère primaire ou
secondaire du mode
L'agent de la brûlure en faisant la différence pour celui-ci selon le mode auto- ou
hétéro-agressif
Les conséquences de la brûlure en étudiant deux paramètres: les décès et les
survies.
Parmi les décès: les décès immédiats sont appréciés selon le mode d'agression et
selon le caractère primaire ou secondaire de la brûlure;
- les survies immédiates~ en recherchant les caractères de
gravité et le pronostic qu'il faut accorder à ces lésions en fonction de certains
indices de gravité (pourcentage de surface brûlée, de l'indice UBS et de l'indice de
Baux);
- les survies définitives en recherchant la gravité
fonctionnelle de ces lésions avec con.-ne critères la durée d'hospitalisation et pour
le pronostic fonctionnel une évaluation en pourcentage d'IPP des séquelles.
La localisation de ces brûlures en
faisant la différence entres les brûlures isolées et associées selon l'âge et le mode
de la population.
L'étude des antécédents des patients brûlés, soit au niveau des récidives pour les
hétéro-agressions, soit au niveau des antécédents psychiatriques pour les
autoagressions.
Résultats et discussion
Cette population qui au premier abord
apparaît inhomogène puisque le mode d'agression est différent présente une certaine
personnalité quant à l'âge, le sexe, la provenance géographique et l'aspect
socio-économique.
L'Age
C'est une population relativement jeune.
En effet 44% a entre 25 et 40 ans, 26% ont moins de 25 ans et 70% ont moins de 40 ans. Les
personnes âgées sont rares: 8% ont plus de 60 ans. Lorsqu'on compare cette population
avec la série de brûlés, toutes causes confondues, cette population a une moyenne
d'âge plus étalée et globalement est plus âgée.
Le sexe
La population ayant subi des violences par brûlures
présente une égalité des sexes. La moitié de la population est féminine alors que
dans la population toutes causes confondues on note une nette prédominance masculine,
ceci pouvant être mis de certains métiers exposés exercés par des hommes.
La provenance géographique
Cette population a un recrutement
essentiellement régional pour plus de trois quarts de sa composition. On note presque 20%
de sujets algériens, mais ceci est dû à un recrutement particulier du Centre des Grands
Brûlés puisqu'il y a superposition de ce pourcentage avec celui de la série toutes
causes confondues. On ne peut pas retenir ici un quelconque phénomène ethnique ou
socioéconomique. On ne note aucun brûlé d'origine asiatique dans cette série.
Sur le plan professionnel cette population ayant subi des violences par brûlures semble
nettement défavorisée car on note 45% de sans profession ou des chômeurs, même si les
27,5% de sans profession peuvent être portés au crédit, du moins en partie, des enfants
et des femmes restant au domicile. Les professions agricoles sont bien représentées
contrairement aux étudiants et aux commerçants. Il est possible que ce facteur soit à
porter au crédit de la facilité d'accession aux produits inflammables.
La situation matrimoniale
Semble de peu d'importance puisqu'on note
simplement une prédilection des atteintes chez les sujets mariés et célibataires, quel
que soit le sexe par rapport aux veufs et aux divorcés. Ce caractère est certainement en
rapport avec l'âge de cette population.
Les circonstances d'agression sont intéressantes à étudier à deux niveaux sur le plan
de la répartition de la population selon le mode de l'agression et selon l'âge et le
sexe de ces différentes populations.
Selon le mode d'agression a - Le mode auto-agressif est le plus fréquent: 62% des cas.
Cette tentative de suicide a lieu le plus souvent en dehors d'un établissement
d'hospitalisation, sans qu'il soit possible de retrouver un lieu privilégié (domicile,
rue, voiture). Dans deux tiers des cas il s'agit d'un suicide primaire (ou
auto-crémation) où le feu représente l'agent volontaire d'auto-destruction et plus
rarement, dans 27% des cas, il s'agit d'un suicide secondaire représenté par une
complication imprévisible d'autolyse entraînant une brûlure (suicide par le gaz
entraînant une explosion). On voit donc ici l'intentionalité de l'acte par rapport à
cette méthode réputée douloureuse et spectaculaire. L'importance des auto-agressions
dans cette population prend sa valeur par rapport à la série toutes causes confondues
dans laquelle il s'agit d'une cause de brûlures rare (10%). Dans l'enquête réalisée en
1984 par la SFETB sur les suicides par brûlures, on retrouvait de la même façon cette
répartition de pourcentages en suicides primaire et secondaire. Cependant, l'enquête de
la SFETB de 1984 montre l'augmentation des auto-crémations dont le nombre a été
multiplié par 10 de 1965 à 1972.
Les hétéro-agressions représentent 38% de cette population, mais sont une population
moins homogène que la précédente, car on note 13,2% de sevices a enfants, 13,2% de
délits adultes dont une partie (5,7%) sont des drames familiaux de la jalousie
(mari-femme, père-fille). Les crimes représentent 11,6% des cas (11 cas). Dans cette
population il existe un caractère familial des hétéro-agressions car 45% des crimes par
brûlures sont familiaux et associés aux sévices enfants et aux délits adultes
familiaux, les hétéro-aggressions familiales par brûlures représentent 23,6% des
agressions, et trois quarts des hétéro-agressions par brûlures.
Le sexe et l'âge sont différents selon les circonstances de l'agression. Si dans
l'ensemble la population reste jeune (70% des cas ont moins de 40 ans), on note une
répartition plus étalée et plus déplacée vers un âge jeune dans les
hétéro-agressions que dans l'ensemble de la population alors que la troisième décade
est la tranche d'âge privilégiée des auto-agressions par le feu. Le sex ratio est
équilibré dans les auto-agressions, par contre on note une prédilection du sexe
féminin dans les hétéro-agressions par le feu surtout chez les enfants adolescents
(2/1). Ces éléments se retrouvent dans l'enquête SFETB sur les suicides par le feu.
Les agents de la brûlure: globalement les
agents sont les mêmes que dans la population brûlée, toutes causes confondues, avec une
prédilection pour les liquides et les gaz enflammés (67%). Les brûlures par contact et
les brûlures chimiques et électriques sont rares (moins de 23%). Cependant quand on
sépare les deux populations selon le mode:
- il
apparaît que dans les auto-agressions les
hydrocarbures enflammés représentent plus de la moitié de ces lésions suivies par les
gaz enflammés. IÏ est intéressant de noter que parmi les tentatives d'autolyse, c'est
parmi celles réalisées par le gaz que l'on retrouve la quasi-totalité des suicides
secondaires (88%) (complications accidentelles). L'alcool est un mode plus rare (8%), mais
est utilisé quasi exclusivement par les femmes.
- Dans les hétéro-agressions, les brûlures par contact
sont bien représentées (47%). Il s'agit essentiellement de brûlures par cigarettes et
eau bouillante touchant exclusivement les enfants. On note cependant 51% de brûlures par
projection de liquides, surtout essence et alcool, plus rarement acide (acide sulfurique).
Ces projections d'acide représentent essentiellement des drames familiaux de la jalousie
(défiguration - périné (punition) ). Le choix de l'agent de brûlure permet de séparer
deux sous-populations: les adultes violemment et gravement agressés et les enfants
agressés moins violemment, mais de manière répétée. Il y a en quelque sorte
adaptation de l'agent de l'agression à l'agressé.
Les conséquences de ces brûlures font
apparaître une gravité de ces lésions sans commune mesure avec la population brûlée
toutes causes confondues.
Le pronostic vital est souvent mis en jeu.
les décès sont nombreux: 41% de décès dans cette série dans cette série contre 20%
dans la population de référence. Ces décès sont soit précoces (immédiats ou dans les
7 premiers jours) (28,5%), soit secondaires après réanimation (71,4%). b - Les décès
précoces peuvent être analysés selon le mode d'agression:
- le plus souvent il s'agit d'auto-agression (66%):
- elles sont essentiellement primaires par essence enflammée
(auto-crémation) et rarement secondaires (explosion de gaz: 20%)
- plus rarement, ce sont des hétéro-agressions criminelles
(34%). Dans ces cas, 50% sont des brûlures secondaires, soit pour dissimuler un crime,
soit que l'on retrouve d'autres lésions plus importantes que la brûlure (la lésion
vitale n'étant pas la brûlure)
- au total, quel que soit le mode d'agresion: 2~3 des décès
précoces sont primaires: la lésion thermique étant essentielle: c'est dire
l'efficacité des moyens.
La survie définitive
La survie définitive n'est retrouvée que dans 59?/o des cas car 12,4% de ces brûlés
meurent secondairement en réanimation. Le pronostic grave de ces brûlés est attesté
par trois paramètres. Ces trois paramètres montrent que ces violences par brûlures ont
une surface de brûlure plus grande et des brûlures plus profondes et plus graves que la
population toutes causes confondues.
- Le pourcentage de surface brûlée: dans 2/3 des cas les
lésions représentent plus de 40% de la surface corporelle alors que c'est l'inverse dans
la population toutes causes confondues (moins d'un tiers ont plus de 40%).
- L'indice de Baux (pourcentage de surface + âge), qui est
un bon indice de gravité, est supérieur à 80 dans 52% de cas, alors que cette
population est relativement jeune, ce qui explique une mortalité seulement de 70% dans
les indices supérieurs à 120. De plus, les 20% ayant un indice entre 0 et 20 sont
quasi-exclusivement des enfants.
La population ayant subi des violences par
brûlures étant plus jeune, ce paramètre agit sur le taux de mortalité en le minorant
par rapport à une population de référence plus âgée ayant des brûlures aussi
étendues et aussi profondes.
Les mutilations résiduelles engagent
lourdement le pronostic fonctionnel et leur traitement est douloureux, mais ceci est
peut-être en rapport avec le recrutement des Centres des Brûlés.
Le pretium doloris a été caractérisé sur 34 dossiers d'hospitalisation:
3 sujets ont été hospitalisés moins de 15 jours 10 sont de 15 jours à 1 mois
12 entre 1 et 2 mois et 9 plus de 2 mois.
Deux autres paramètres ont pu être étudiés: 50% ont eu au moins 5 anesthésies
générales et 3 seances de greffes.
Nous avons pu évaluer l'IPP chez 25
patients adultes ayant survécu à leurs brûlures. L'IPP a été: -< à
10%dans3 cas - de 10 à 20% dans 5 cas - de 20 à 30% dans 10 cas - > à 40% dans 7
cas. On peut donc retenir chez les adultes la gravité résiduelle fonctionnelle de ces
lésions surtout dans les auto-agressions.
La localisation est un paramètre difficile à E -étudier: il il s'agit essentiellement
représentant une projection de liquide enflammé localisées chez l'adulte et un contact
chaud (cigarette, cuillère chez l'enfant).
La brûlure est isolée dans 11,5% des cas et d'hétéro-agressions
Les brûlures associées sont plus fréquentes, elles touchent le plus souvent la face, le
tronc et les membres supérieurs. Les auto-agressions provoquent des lésions
essentiellement au niveau de la face, du thorax et des membres supérieurs alors que les
hétéro-agresions sont fréquentes au niveau des membres inférieurs, mais aussi des
membres supérieurs pouvant traduire une réaction de fuite ou de défense de la victime.
Les antécédents sont caractéristiques dans deux directions:
Dans les auto-agressions la grande majorité des cas, 78%, avait des antécédents
psychiatriques plus ou moins lourds avec:
- 22% des cas d'antécédents psychotiques (dans l'enquête
SFETB, ils sont plus nombreux: 38%)
- 6,7% des cas étaients hospitalisés lors de la crémation
- 32% avaient été au moins une fois hospitalisés
- 38% avaient été traités pour une maladie psychiatrique
dont nous n'avons pas pu trouver trace.
On peut dire que dans ces tentatives de
suicide existe très souvent une pathologie psychiatrique.
Dans les hété ro- agressions la
récidive est fonction de l'âge:
- pour les 'sévices à enfants: 68% représentaient déjà
une récidive de sévice (brûlure ou autre)
- pour les adultes, dans 6 cas seulement on a retrouvé une
agression antérieure quel que soit son mode.
Conclusion
Cette population victime et/ou auteur
de violences par brûlures a certaines caractéristiques. Il s'agit d'une population jeune
de sex ratio équilibré, défavorisée sur le plan socio-économique, recrutée sur un
plan régional. Si on met à part les enfants, il s'agit d'agressions graves sur le plan
vital et fonctionnel utilisant essentiellement des liquides enflammés.
Le mode d'agression fait apparaître des différences dans cette population:
- les hétéro-agressions ont un caractère nettement
familial dans une population plus juvénile. Elles sont isolées et graves chez l'adulte
par projection de liquides et moins graves et répétées chez l'enfant par contact chaud
- les auto-agressions sont l'apanage de la troisième
décade: les auto-crémations apparaissent comme les traumatismes les plus graves dans
cette population, et si certains le sont moins, il s'agit de suicides secondaires
(explosion de gaz).
SUMMARY. An investigation was carried out of
the characteristics of a population of victims, and sometimes perpetrators, of violence
presenting the common denominator of burn lesions as a result of the method of violence
used. An 8-year series of 93 patients with burns of violent origin is analysed. The cases
studied present a certain degree of homogeneity with regard to the age of the victims
(mainly young), sex ratio (about equal), geographic origin (regional) and socioeconomic
background (depressed).
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