Chafiki N., Fassi Fihri J., Boukind E.H.

Service des Brûlés et de Chirurgie Plastique, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

RESUME. Il s’agit d’une étude épidémiologique des séquelles de brûlures à propos de 100 cas colligés au service de chirurgie réparatrice et de brûlés du centre hospitalier universitaire Ibn Rochd (Casablanca). Les adultes représentent 55% de la population étudiée, l’âge moyen global est de 20 ans. Le sexe féminin est le plus touché avec 61% des cas. Les brûlures survenues à domicile sont les plus fréquentes avec 80%. L’agent causal le plus incriminé est la petite bouteille de butane avec 44,4%. Plus de la moitié de la population brûlée (55%) sont accueillis initialement au niveau d’hôpitaux régionaux. Le délai de cicatrisation moyen de 7 mois et 11 jours et par conséquent les séquelles mineures (dyschromie dans 90% des cas et prurit dans 49% des cas) et majeures (rétractions dans 86% et l’hypertrophie dans 51%) sont fréquentes. La répartition globale des séquelles montre une prédominance du segment cervicocéphalique avec 89% des cas et des membres supérieurs dans 82% des cas. Les différents aspects anatomocliniques essentiels ont été décrits au niveau de chaque segment corporel. Nos résultats ont été comparés aux données de la littérature, ce qui nous amène à considérer qu’une large campagne de prévention couplée à une meilleure prise en charge initiale, précoce, bien conduite et multidisciplinaire permet non seulement de réduire le nombre de séquelles mais aussi de diminuer leur sévérité.

Introduction

Les séquelles de brûlures restent fréquentes et souvent lourdes, et ce malgré les progrès dans la prise en charge de la brûlure à la phase initiale. Elles entraînent des répercussions fonctionnelles, esthétiques et psychologiques importantes.

A travers cent observations colligées pendant une période de six mois, au service de chirurgie réparatrice et de brûlés du centre hospitalier universitaire Ibn Rochd, nous nous proposons de décrire le profil épidémio-clinique des patients porteurs de séquelles de brûlure et de dégager des attitudes pratiques et des mesures préventives adaptées à notre contexte.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude transversale portant sur 100 cas de séquelles de brûlures colligés au service. Ont été inclus, de façon consécutive, tous patients à au moins 6 mois de leurs brûlures initiales et sur une durée de 6 mois.

Le recueil des données s’est basé sur l’interrogatoire et l’examen clinique des patients suivis pour séquelles de brûlures et sur l’exploitation des dossiers de patients présentant des séquelles de brûlures.

Résultats

L’âge moyen des brûlés est de 20 ans (9 mois à 70 ans). Les adultes (Ž 15 ans) représentent 55% et les enfants 45%. Le sex-ratio retrouve une prédominance féminine chez les patients de moins de 25 ans et une égalité homme-femme chez les sujets de plus de 25 ans.

Le lieu de l’accident était le domicile dans 80% et le lieu de travail dans 11% des cas.

La cause de la brûlure était majoritairement liée à l’imprudence chez 92% des patients.

Le mécanisme de la brûlure était le plus souvent du aux brûlures thermiques par flammes, avec 62 cas (Tableau I).

L’analyse des mécanismes de brûlures par âge a noté que l’ébouillantement était le mécanisme prépondérant chez les enfants (56% des cas) tandis que les brûlures thermiques par flammes étaient prépondérantes chez les adultes (75%) (Fig. 1).

Des antécédents médicaux ont été retrouvés chez 8 patients : épilepsie (n=6), diabète (n=1), schizophrénie (n=1).

Lors de la prise en charge à la phase aiguë, le premier service médical d’accueil était le plus souvent un hôpital régional (55% des cas).

Tous les patients ont bénéficié de soins locaux à base d’antiseptique et de pansements divers sans que l’on puisse en préciser le type.

Le traitement conventionnel par cicatrisation dirigée suivie de greffes cutanées a été réalisé chez 24 patients. Le délai moyen de cicatrisation cutanée a été de 7 mois et 11 jours, avec des extrêmes de 21 jours à 24 mois.

Par ailleurs, 20 patients ont bénéficié de traitements chirurgicaux en urgence : incisions de décharges chez 8 patients, excision greffe précoce chez 5 patients et amputations au niveau des membres supérieurs chez 7 patients.

A la phase intermédiaire, plusieurs traitements médicaux et physiques (massage, application d’écran solaire, de séances de kinésithérapie et de pressothérapie) ont été indiqués mais n’ont été que rarement suivis. Les raisons invoquées par les patients étaient le plus souvent le manque de moyens ou l’éloignement de centres de soins.

Pendant cette phase, une chirurgie précoce pour la correction de microstomie et/ou d’un ectropion palpébral a été réalisée chez 25% des patients.

Les séquelles cutanées mineures étaient associées dans prés d’un tiers des cas et consistaient en dyschromies (n=90), prurit (n=49), hyperesthésie cutanée (n=37) et fragilité cicatricielle (n=34).

Concernant les séquelles cutanées majeures, elles ont consisté en :

• les cicatrices pathologiques (cicatrices hypertrophiques vraies et chéloïdes), retrouvées dans 51% des cas ;
• les rétractions, retrouvées dans 86% des cas, dont 52% de brides linéaires et 55% d’hémiplacards et placards cicatriciels rétractiles ;
• la greffe néoplasique ou «ulcère de Marjolin» : a été observée chez une patiente, sur une bride poplitée.

Les séquelles ostéoarticulaires étaient à type d’ostéomes (deux cas) et de raideurs articulaires.

Les séquelles tendineuses étaient observées dans 38% des cas et prédominaient au niveau de la main.

Les séquelles phanériennes ont consisté en une alopécie cicatricielle intéressant le cuir chevelu et les sourcils dans 12% de cas. L’unguéodystrophie souvent associée à un déchaussement matriciel a été retrouvée dans 36% des cas.

Enfin, les séquelles psychologiques étaient quasi con-stantes, allant de la simple névrose à l’état dépressif grave, et n’ont été que sommairement explorées dans cette présente étude.

Concernant l’étude de la répartition topographique des séquelles, celle-ci a montré l’atteinte cervicocéphalique prépondérante avec 89%, une atteinte des membres supérieurs fréquente avec 82%, l’atteinte du tronc dans 59% et celle des membres inférieurs dans 43%.

L’association de séquelles la plus retrouvée est celle de la face et des mains, observée dans 42% des cas.

Au niveau du segment cervicocéphalique, les séquelles prédominaient à l’étage facial avec 61% des cas et à l’étage cervical avec 24% des cas.

L’étude de la répartition des séquelles au niveau des zones non orificielles de la face (Tableau II) montre une prédominance de l’atteinte de l’étage inférieur (45%). Il s’agissait le plus souvent de placards hypertrophiques rétractiles (37,7%).

Au niveau de la zone périorificielle (Tableau III) l’atteinte buccale prédominait (25 cas), suivie de l’atteinte palpébrale (22 cas), puis nasale (14 cas) et auriculaire (8 cas) (Fig. 2).

Au niveau des membres supérieurs (Tableau IV), l’atteinte de la main représentait la localisation la plus fréquente, avec 68,2% des cas (Fig. 3).

Au niveau du tronc (Tableau V), les séquelles prédominaient au niveau de la face postérieure du tronc (Figs. 4,5).

Au niveau des membres inférieurs (Tableau VI), l’atteinte séquellaire était présente chez 43% des cas et prédominait au niveau des jambes.

Discussion

Les brûlures surviennent chez des sujets jeunes. Cela reflète à la fois les caractéristiques démographiques de notre pays et le profil épidémiologique des brûlures aiguës au Maroc.1-6 La gravité des séquelles liées à ces brûlures tient au fait qu’elles surviennent sur des organismes en croissance aboutissant à des retentissements fonctionnels dramatiques (Photos 1-7).

Plusieurs facteurs peuvent expliquer les accidents chez les enfants : on retiendra leur présence fréquente dans la cuisine, l’avènement de la marche et une moindre surveillance à un âge de préscolarisation. Chez l’adulte jeune, que ce soit en milieu domestique ou professionnel, les mauvaises conditions de sécurité et le manque d’expérience et d’informations contribuent à augmenter la fréquence des brûlures.

Le lieu de la brûlure est le plus souvent domestique,1-4,7-11 imposant alors des mesures de prévention primaires spécifiques à cet endroit et impliquant nécessairement les parents.

La brûlure thermique par flamme est le mécanisme le plus fréquent.1-3,6-8,10,12 Il s’agit le plus souvent de la flamme de butane, qui est responsable de syndrome mains-face avec ses répercussions esthétiques, fonctionnelles et psychosociales gravissimes. Il rappelle la nécessité d’une manipulation adéquate de la bouteille de butane de 3.5 kg (camping-gaz).

Les brûlures thermiques par liquides chauds sont moins fréquents1-4,6,7,10,12 mais constituent le mécanisme prépondérant chez l’enfant expliquant toute leur gravité. Celle-ci est conditionnée par la surface de la brûlure (liée aux circonstances : immersion, ruissellement) et par sa profondeur (liée au temps de contact, à la viscosité et au point d’ébullition du produit).

Les mesures de prévention au domicile sont de type primaire et nécessitent la responsabilisation des parents.

Les brûlures électriques peuvent être domestiques (bas voltage) ou dues à des câbles de hautes tensions sur les chantiers de travaux publics (haut voltage). Les brûlures occasionnées sont profondes, aboutissant parfois à des amputations de membres, voire à la mort du patient.13 L’imprudence, l’insouciance et l’ignorance en sont les principales causes.

Les brûlures chimiques surviennent sur le lieu de travail et sont causées le plus souvent par l’usage de diluants. Aucun des patients n’a eu le réflexe du lavage prolongé à l’eau du robinet lors de l’accident. Le lieu de travail nécessite également des mesures de prévention spécifiques pour éviter ces accidents.

Les brûlures surviennent chez des sujets à risque : en effet les antécédents du patient constituent à la fois un facteur prédisposant et pronostique de l’évolution de la brûlure.

La moitié des patients sont d’abord accueillis dans des hôpitaux régionaux avant d’être adressés à un centre spécialisé. La prise en charge initiale aussi bien sur les lieux de la brûlure que dans les formations sanitaires de base reste incomplète, d’où l’intérêt de campagnes d’information et de sensibilisation. Nous notons que 7% de patients ont été traités à domicile par application de poudre d’henné, de piment rouge, de pomme de terre, de miel et de dentifrice alors que le rafraîchissement des brûlures à l’eau du robinet n’a jamais été réalisée.

L’excision greffe précoce qui permet de réduire la durée d’évolution et le développement de séquelles13 n’a été effectuée que dans 5% des patients. Le délai et la qualité de la prise en charge initiale des patients pourraient être en partie la cause de la lourdeur et la complexité des séquelles.

Pendant la phase intermédiaire, les traitements physiques (kinésithérapie14, crénothérapie13, pressothérapie15, silicone16,17) utiles pour une cicatrisation satisfaisante13,16,19,20 ont été systématiquement proposés aux patients mais l’observance de ces différents traitements était faible.

Les séquelles cutanées sont fréquemment associées entre elles.

Le prurit prédomine la nuit. Il est variable et transitoire, et est lié au bouleversement de la structure du tissu cicatriciel.

L’hyperesthésie cutanée s’explique par la destruction des fibres nerveuses périphériques et leurs récepteurs par la brûlure. Ils sont habituellement provoqués par le chaud, le froid et par de simples contacts.

Par ailleurs, la cicatrice reste fragile tant que la jonction dermo-épidermique n’est pas stable13,18,20 et le moindre traumatisme est source d’excoriations et de phlyctènes. L’usage d’antiseptique colorant tel que l’éosine aqueuse est bénéfique.

Les troubles pigmentaires ou dyschromies sont fréquents mais aucune explication claire n’a été donnée.13,18,22 L’hyperchromie souvent notée est liée à la non observance de l’éviction solaire et de l’écran solaire total. Ces troubles diminuent d’intensité avec le temps mais ont tendance à persister.

Par ailleurs, les cicatrices pathologiques, qu’elles soient des cicatrices hypertrophiques ou des chéloïdes, sont la conséquence de brûlures profondes ou intermédiaires ayant cicatrisées spontanément ou de façon dirigée.

Leurs aspects cliniques, histologiques, biochimiques et enzymo-immunologiques sont similaires et seule l’évolution permet de les différencier.

• La cicatrice hypertrophique vraie : évoluera vers la régression des phénomènes inflammatoires sur une durée de (12 à 18 mois) au prix d’un élargissement cicatriciel.
• La cicatrice chéloïdienne : n’a aucune tendance à la régression spontanée. Le siège, l’ethnie, et l’âge en sont les principaux facteurs favorisants.

Les rétractions sont des lésions de brûlures profondes en zone fonctionnelle, ayant cicatrisé spontanément. Elles apparaissent à partir des bords de la lésion et créent une perte de substance cutanée virtuelle, mise en évidence lors du débridement chirurgical.

Trois variétés sont décrites, déterminant des aspects cliniques différents selon leur localisation :

• Les brides linéaires : les moins fréquentes se soulevant sur les deux flancs des plages de peau saine.
• Les brides en hémiplacards : ne laissant substituer qu’une partie cutanée intacte, occupant à peu près la moitié de la région topographique.
• Les placards cicatriciels : sans aucun territoire normal environnant. Ces rétractions peuvent être prévenues par des mesures de kinésithérapie adéquates.

Le développement d’un cancer cutané sur la cicatrice de brûlure est une éventualité possible mais rare.13,19 Elle survient après un délai de 10 à 20 ans et s’agit d’un carcinome spinocellulaire susceptible de métastases ganglionnaires et viscérales.

Son traitement fait appel à une exérèse large du carcinome suivi d’une couverture, voire d’un traitement complémentaire (curage ganglionnaire et radiothérapie).

Concernant les séquelles extracutanées de la brûlure, ils peuvent être à type de:

• Séquelles tendineuses qui sont la conséquence d’une destruction directe, ou d’adhérences fibreuses avec les tissus avoisinants.13,19 Elles se voient essentiellement au niveau des doigts associant de façon variable des doigts en boutonnière, des doigts en col de cygne et des doigts en maillet.
• Séquelles ostéoarticulaires, à type de raideurs articulaires avec ou sans destruction articulaire, qui sont très fréquentes au niveau de la main.5 Elles ont pour cause la fibrose périarticulaire avec développement d’adhérences capsuloligamentaires et tendineuses.13
• Ces séquelles peuvent également être à type d’ossifications périarticulaires qui sont des formations extracapsulaires limitant mécaniquement le jeu articulaire. Elles surviennent en regard des surfaces cutanées brûlées profondément.
• Toutes les articulations peuvent être atteintes, mais la cause, le lieu de prédilection, leur pathogénie et leur évolution restent flous et imprévisibles.