Annals of Burns and Fire Disasters - vol. XXI - n. 1 - March 2008

Etude bacteriologique sur 30 mois dans un service de brulés

Chaibdraa A., Bentakouk M.C.

Centre de Réanimation et de Traitement des Grands Brûlés, CHU Annaba, Algérie

RESUME. Le pronostic des brûlures est souvent tributaire de complications infectieuses. Les objectifs de cette étude préliminaire rétrospective sont une évaluation de la flore microbienne et ses fluctuations selon la durée d’hospitalisation chez les patients du Centre des brûlés adultes de Annaba (Algérie). Ce travail porte sur 633 prélèvements microbiologiques positifs obtenus entre juin 2003 (inauguration du service) et décembre 2005. Selon le site de prélèvement la répartition est: cutané (78%), hémoculture (9%), prélèvement trachéo-bronchique (4%), uroculture (3%), sonde urinaire (3%), cathéter(3%). Les germes isolés sont: les staphylocoques (58%), les Pseudomonas (20%), le Candida albicans (5%), l’Acinetobacter (3%) et les autres germes (14%). Parmi les staphylocoques et les Pseudomonas recensés, respectivement 19% et 11% sont isolés la première semaine, contre 43% et 52% au-delà de 21 jours. Ces résultats confrontés aux données de la littérature confirment la prédominance du staphylocoque et du Pseudomonas. Le risque de contamination à partir des techniques invasives de réanimation est commun à toutes les équipes. La prolifération bactérienne est en relation avec la durée d’hospitalisation. Ces constatations doivent nous inciter à tirer bénéfice de l’expérience des autres services, en particulier sur les moyens, accessibles, de prévention de l’infection nosocomiale.

Introduction

Les nombreuses sources de contamination microbienne dans les centres des brûlés comportent des risques importants de dissémination à l’origine d’infections nosocomiales. Le pronostic de ces patients est donc souvent lié aux complications septiques sévères dues à des germes potentiellement virulents voire multirésistants, parfois sources d’épidémies extrêmement graves.1,2 Ce travail se fixe comme objectif une évaluation de la prolifération microbienne et ses fluctuations en fonction de la durée d’hospitalisation, à partir des 30 premiers mois d’activité du Service. Ces résultats, confrontés à l’expérience d’autres Services, nous permettront d’envisager et d’anticiper les mesures de prévention accessibles à notre environnement.

Matériel et méthode

Cette étude est réalisée à partir d’une analyse préliminaire rétrospective des dossiers médicaux de victimes admises dans le centre des brûlés adultes de Annaba (Algérie) sur la période de juin 2003 (date d’inauguration du Service) à décembre 2005. Le protocole de traitement local comporte une douche bétadinée, suivie de l’application de topique à base de sulfadiazine argentique ou l’un de ses dérivés (sulfadiazine argentique-nitrate de cérium, sulfadiazine argentique-facteur de croissance épidermique d’origine humaine). Il est terminé par un pansement gras occlusif au rythme d’un jour sur deux.

Prélèvement cutané

Il est réalisé par écouvillonnage, avec un rythme de prélèvement irrégulier selon l’aspect des lésions de brûlure et des secrétions au moment des pansements. Aucune biopsie cutanée n’a été pratiquée.

Hémoculture

Le prélèvement est effectué systématiquement devant la survenue de signes cliniques ou paracliniques de sepsis, d’hyperthermie (T > 38,5 °C) ou hypothermie (T < 36,5 °C). Le milieu de culture est un bouillon liquide citraté.

Prélèvement trachéo-bronchique

Les patients étant intubés ou trachéotomisés, le plus souvent la technique est un prélèvement distal protégé, sur cathéter avec mandrin liquide, de façon hebdomadaire ou devant des signes de sepsis. Lors d’une pneumopathie radiologique, la technique est une fibroscopie avec un lavage alvéolaire.

Uroculture

Le prélèvement est fait de façon hebdomadaire ou devant des urines troubles.

L’extrémité de sonde urinaire

Elle est systématiquement mise en culture lors d’un changement de sonde.

Le cathéter

L’extrémité du cathéter est mise en culture lors de tout changement de cathéter.

La répartition des résultats en fonction de la durée d’hospitalisation est basée sur les périodes d’évolution physiologiques de la cicatrisation cutanée. L’obtention de la phase de détersion varie entre 7 et 15 jours (S1, S2) et la phase de cicatrisation initiale ou épidermisation spontanée lorsqu’elle est possible est de 21 jours (S3).

Résultats

Il est recensé 633 prélèvements microbiologiques positifs intéressant 12 micro-organismes. L’effectif est composé de 60% germes à Gram positif, 35% de germes à Gram négatif et 5% de levures (exclusivement du Candida albicans) (Tableau I). Les Gram positifs sont représentés par les staphylocoques et quelques rares streptocoques (97% vs 3% ). Il existe trois sous-groupes de staphylocoque: aureus (78,2%), coagulase négative (21,3%), epidermitis (0,5%). Les Gram négatifs sont dominés par les Pseudomonas (35%) avec les sous-groupes: sp. (71,1%), aeruginosa (28,1% ) et fluorescens (0,8%) (Tableau II). La fréquence de Klebsielles, Proteus, Acinetobacter et Escherichia coli n’est pas négligeable au sein de ce groupe.

La répartition suivant le site est: écouvillonnage (78%), hémoculture (9%), prélèvement distal protégé (4%), uroculture (3%), la culture de cathéter (3%) et de sonde urinaire (3%).

L’effectif obtenu par écouvillonnage est de 490 résultats positifs. Le chef de file est le groupe des staphylocoques (63%) essentiellement Aureus, suivi des Pseudomonas (22%) avec prédominance de sp. L’ensemble des autres germes représentent 15% (Fig. 1).

Les hémocultures (Fig. 2) positives totalisent 57 prélèvements et une flore riche de 10 micro-organismes. Les plus nombreux étant les staphylocoques (Aureus) suivis des Klebsielles et des Pseudomonas. Parmi la flore de contamination des cathéters il apparaît les mêmes germes précédemment cités. On note l’émergence du Candida albicans (20%) après les staphylocoques et l’apparition du Serratia (Fig. 3). Les résultats de ces deux sites de prélèvements positifs, additionnés, représentent 6% de l’effectif global.

Sur les 21 urocultures (Fig. 4) positives une sur deux est un Candida albicans, avec des germes de la flore périnéale plus fréquents que les Pseudomonas (exclusivement sp.). La contamination de la sonde urinaire (Fig. 5) se différencie par la prédominance des staphylocoques et Escherichia coli mais aussi par la prolifération de l’Acinetobacter. Le cumul des résultats positifs de ces deux sites constitue 6% de l’effectif global de l’étude.

Parmi les 24 prélèvements distaux protégés positifs les Pseudomonas et les staphylocoques sont les plus fréquents, suivis de l’Acinetobacter (17%) (Fig. 6).

L’allongement de la période d’hospitalisation augmente la fréquence des résultats bactériologiques positifs: de 19% pour S1 à 43% au-delà de S3. La progression la plus importante intéresse Pseudomonas, passant de 14 à 67 résultats positifs (quintuplés) et Candida albicans. L’effectif de certains Gram négatifs est doublé (Klebsielles, Escherichia coli et Acinetobacter). Les chiffres urinaires ne sont pas épargnés: 10% à S1, 45% au-delà de S3. L’incidence des résultats positifs la plus faible intéresse la période de 15 à 21 jours d’hospitalisation (Tableau I).

Discussion

Techniques

Le diagnostic bactériologique qualitatif est de fiabilité incertaine, mais il est le seul à notre disposition. La détermination quantitative de la charge microbiologique par gramme de tissu exploré permet d’établir un seuil potentiel de dissémination de l’infection (101 germes/g tissu).3-6 La biopsie cutanée avec analyse histopathologique7 est plus fiable sur l’évaluation du degré de l’infection: 

• grade 0 - absence de micro-organismes
• grade 1 - présence de micro-organismes (1a = charge microbiologique faible; 1b = charge microbienne importante)
• grade 2 - invasion du derme superficiel
• grade 3 - invasion du derme entier
• grade 4 - invasion complète du derme et des tissus sous-jacents

Dans notre expérience le sérotype n’est pas déterminé. Or, associé au dosage sanguin des antibiotiques, c’est un paramètre important face à des situations complexes de résistances bactériennes fréquentes chez les brûlés, en particulier pour le staphylocoque, Pseudomonas et Acinetobacter.8,9 Cette association a permis des guérisons dans des situations désespérées, avec des doses d’antibiotiques bien plus élevées que la dose d’attaque utilisée habituellement.

Infection nosocomiale

Dans la littérature se rapportant aux centres de brûles12-14 les germes à Gram positif sont les plus fréquemment à l’origine d’une infection nosocomiale précoce, qui reste exceptionnelle avant cinq jours. La flore décrite classe le Staphylococcus epidermitis dans les premiers 24 h, le Staphylococcus aureus la première semaine. Au-delà c’est l’émergence des Gram négatifs avec prédominance du Pseudomonas aeruginosa.15-17 La rareté de l’Epidermitis dans notre série s’explique par le manque de prélèvement précoce. D’autre part la place du Pseudomonas sp. est plus importante que l’aeruginosa. Cette différence est probablement en relation avec une activité débutante du Centre mais également avec l’importance quantitative des résultats cutanés et donc de fiabilité de la technique diagnostic. En dehors du problème de sous-groupe, le Pseudomonas est qualifié de «bête noire» des Centres des brûlés. Il est responsable de 10% des bactériémies et de 28% des décès. Le Pseudomonas fluorescens, rare, trouve sa virulence dans sa capacité à secréter la mupirocine mortelle en cas de dissémination systémique.

Certaines hypothèses sont avancées pour expliquer la prolifération du Pseudomonas avec l’allongement du séjour hospitalier, en particulier le traitement local. Il est reconnu que les pansements humides et la balnéation font le lit du Pseudomonas alors que les pansements secs favorisent la prolifération du staphylocoque. La sulfadiazine argentique, excellent antistaphylocoque, serait à l’origine de la sélection du Pseudomonas de même que son dérivé la sulfadiazine argentique-nitrate de cérium.20-22 La sulfadiazine argentique-FCEH ne fait l’objet d’aucune publication. Les résultats ne correspondant pas aux données bactériologiques de la littérature sont rares. Une étude à partir de prélèvement par écouvillonnage et biopsie décrit des Gram négatifs triples des Gram positifs et par ordre chronologique: Klebsielles, staphylocoques et Pseudomonas. Mais les auteurs notent le retard de prise en charge des patients et l’automédication préalable par des traitements traditionnels.23 Dans notre expérience, nous avons été confrontés épisodiquement à l’utilisation d’huile de lentisque.

Les états septiques sévères tardifs avec défaillance d’organe succèdent à des épisodes septiques le plus souvent multiples. Les agents pathogenèses extrêmement virulents, parfois source d’épidémie, sont à l’origine de ces infections. Il s’agit des Gram négatifs (Pseudomonas, Klebsielles, Acinetobacter).24-26 Le Staphylococcus aureus était plutôt à l’origine de sepsis précoce. Ces germes correspondent globalement à nos résultats bactériémiques avec le Proteus et Candida albicans précédant l’Acinetobacter. Les techniques invasives de réanimation, souvent nécessaires chez lez grands brûlés, ajoutent leur potentialité de contamination bactérienne et d’inoculum. Les brûlés graves, étant fragilisés par les conséquences de la dénutrition et de l’immunodéficience, doivent être considérés comme des malades neutropéniques.

Les germes incriminés les plus fréquemment dans les cultures de cathéters sont le Staphylococcus et le Pseudomonas, le Candida albicans étant considéré ici comme la première source de contamination voire d’infection. Notre étude objective le Staphylococcus (60%), le Candida albicans (20%) et le Pseudomonas (10%). L’extrême virulence de ces agents pathogènes est reconnue, ce qui a conduit à proposer différents protocoles de gestion, d’autant que la prise d’une voie d’abord en peau saine n’est pas toujours possible. L’imprégnation de ces cathéters par des antiseptiques, qui semble active sur les Gram positifs, expose à la sélection de Gram négatifs. Il est préconisé par certains le changement hebdomadaire de points de ponction ou du cathéter.

Les pneumopathies acquises sous ventilation mécaniques (PNAVM) sont admises comme la première cause d’infection nosocomiale chez les malades de réanimation. Les PNAVM précoces (< 5 jours de ventilation) reconnaissent comme étiologie le Staphylococcus, le Pneumococcus et l’Hemophilus influenzae. Ces derniers, non re-trouvés dans notre série, soulèvent deux hypothèses: la série est trop limitée et la trachéotomie précoce est un moyen efficace pour pallier à ces infections nosocomiales. Dans les PNAVM tardives les germes les plus fréquents sont le Staphylococcus, le Pseudomonas et l’Acinetobacter.30,31 Nos résultats retrouvent: Pseudomonas (26%), Staphylococcus (25%) et l’Acinetobacter (17%).

La littérature traitant de l’infection urinaire, en plus du Pseudomonas et de la flore périnéale, souligne l’importance de la prolifération prédominante du Candida albicans et la durée du cathetérisme.32 La flore contaminant la sonde est identique à celle des urocultures mais vient ajouter le risque potentiel de dissémination de l’Acinetobacter. La gestion de cette sonde urinaire est reconnue difficile et d’autant plus grave que l’urine collectée est considéré comme le réservoir le plus important de l’infection nosocomiale manuportée.

Les levures ou mycoses prédominantes sont le Candida albicans et l’Aspergillus.34-36 Ce Candida pose un problème diagnostic difficile à résoudre entre contamination, dissémination et candidémie invasive, dont le pronostic est redoutable. Les facteurs de prolifération du Candida chez les grands brûlés sont nombreux en se basant sur les données concernant les patients de réanimation.37 Le seul signe clinique pathognomonique mais exceptionnel d’une candidémie invasive est l’endophtalmie. Le problème du nombre de prélèvements positifs sur des sites différents n’étant pas tranché, les brûlés les plus graves sur le plan thérapeutique doivent être considérés comme des neutropéniques.

Eléments de prévention

Les travaux évaluant les risques d’infection nosocomiale mettent en évidence le staphylocoque et le Pseudomonas. Ces résultats intéressent surtout le personnel soignant (infection manuportée) et l’environnement avec la forte contamination des lits, de l’équipement de balnéothérapie et des systèmes d’accès sécurisés (infection transmissible).38-40 L’importance de la durée d’hospitalisation dans la survenue d’un sepsis sévère doit faire considérer le recouvrement cutané précoce comme mesure de réanimation, à part entière, des lésions profondes sans possibilités d’épidermisation spontanée. Mais nous sommes souvent limités par les zones donneuses, d’où l’intérêt d’autres techniques que l’autogreffe. En dehors de la vaccination antitétanique, nous n’avons pas d’expérience de la vaccination antipyocyanique, ni de la gammaglobulinothérapie. L’hémofiltration continue veino-veineuse, permettant d’optimiser les apports nutritifs et l’extraction de certains médiateurs de l’inflammation type cytokines (interleukine-6),41 n’est pas réalisée dans le service de même que la plasmaphérèse.

Conclusion

Cette étude bactérienne, dans un nouveau centre de traitement des brûlés, portant sur 632 prélèvements bactériologiques positifs, met en évidence la prédominance du Staphylococcus aureus et du Pseudomonas sp. Le risque de contamination et donc d’infection nosocomiale est en relation directe avec le prolongement de la durée d’hospitalisation. Les germes succédant aux techniques invasives ne diffèrent pas de ceux de la littérature. Ces constatations doivent nous inciter à appliquer certaines mesures: renforcer les mesures d’hygiène hospitalière, une utilisation raisonnée des antibiotiques et des topiques antibactériens, et des contrôles réguliers. Enfin la fermeture périodique et régulière pour une décontamination complète doit etre envisagée du fait de son moindre coût.

SUMMARY A preliminary retrospective study of microbiological tests was conducted over the period June 2003 to December 2005 at the Ibn-sina Universitary Hospital Burns Centre in Annaba (Algeria). A total number of 633 positive test results were recorded: wound swabs (78%), blood (9%), lung (4%), central venous catheter (3%), urine (3%), and urinary catheter (3%). Positive gram micro-organisms were significantly more frequent than negative ones. The bacteria isolated were: Staphylococcus (58%), Pseudomonas (20%), Candida albicans (5%), Acinetobacter (3%), and others (14%). Of the Staphylococci and Pseudomonas considered, respectively 19% and 11% proliferated during the first week and 43% and 52% after day 21. This study highlights the finding that the predominant bacterial pathogens were Staphylococcus and Pseudomonas. Significant changes were noted in their isolation frequency in relation to the duration of hospitalization. Bacteriological contamination from technical resuscitation equipment is commonly encountered by all medical teams.

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