RESUME. The incorrect position of the foot in talipes equinus is common in the framework of prolonged confinement to bed in a patient in deep sedation. In the context of severe burns, this incorrect position is difficult to prevent and its fixation by cutaneous shrinkage, which is often associated with a musculotendinous fibrosis, constitutes an important functional after-effect. The onset of talipes equinus is insidious and progressive, and it is therefore important to be watchful both in detection and in prevention. Regular photographic assessment makes it possible to predict its appearance and to take appropriate preventive or curative action.
Dans un contexte de gravité générale et locale, l’équin du pied survient fréquemment et précocement dans les suites de brûlures, dès le séjour en centre de traitement des brûlés.
a. La gravité locale
La gravité locale détermine un potentiel évolutif défavorable. Nous considérons donc quatre critères de gravité locale:
b. La gravité générale
Nous retenons quatre critères de gravité générale:
c. La malposition
Une malposition est une position réversible qui entraîne un trouble de la statique ou de la dynamique fonctionnelle. On parle de malposition lorsqu’il y a une possibilité de réduction; une attitude vicieuse correspondrait dans notre terminologie à une malposition irréductible fixée à terme par des rétractions cutanées.
Les causes de la malposition sont multiples:
Nous utilisons une cotation de la réductibilité de la malposition en quatre points. L’addition des points donne une échelle simple de 0 à 4:
<% createTable "",""," ;Brûlée [1]; Non brûlée [0]@;Passive [1]; Active [0]@;Difficile [1]; Facile [0]@;Partielle [1]; Totale [0]","",4,300,true %>Zone brûlée ou non brûlée: proximité d’une brûlure ou d’une zone de prélèvement en phase de cicatrisation (équivaut à une brûlure du 2e degré). La brûlure peut être juxta- ou para-articulaire; on cotera un point [1] si la brûlure se situe sur le tiers distal de la jambe.
Réduction active ou passive: le patient est-il capable de réduire la malposition activement ou bien la réduction n’est-elle possible que passivement? On cotera un point [1] si la réduction est passive.
Réduction facile ou difficile: on cotera un point [1] si la réduction est difficile; cette évaluation est subjective. On considère une réduction comme difficile lorsque le temps nécessaire à son obtention est supérieur à 10 min, et lorsque la contrainte à appliquer par le praticien est relativement forte. Il faut tenir compte du paramètre douloureux. Enfin, une réduction partielle n’est pas automatiquement évaluée comme difficile.
Réduction totale ou partielle: on cotera un point [1] si la réduction est partielle. On ne recherche pas un secteur de mobilité mais l’obtention de la position de référence décrite.
Nous montrons à travers quatre cas cliniques:
Nous présentons quatre cas cliniques:
Ces trois patients sont bilantés régulièrement à l’aide d’un procédé photographique: celui-ci consiste à réaliser un cliché numérique standardisé (dans les mêmes conditions de réalisation: distance, axe de prise de vue et choix de la focale).
La mesure angulaire se fait ensuite à partir de la photo numérique, à l’aide d’un logiciel informatique d’acquisition et de mesure sur image; le tracé des axes jambier et plantaire sont définis afin d’être reproduits de façon identique par chacun des observateurs intervenants.
Le procédé photographique que nous proposons présente plusieurs avantages par rapport à la mesure clinique goniométrique in situ:
Patiente de 49 ans, victime de brûlures graves. Les brûlures sont profondes et étendues (40% de la surface corporelle); localisation: face antérieure du tronc, cou et moitié inférieure de la face, mains droite et gauche, face interne des deux cuisses). L’évolution générale a été compliquée par un choc septique grave à l’origine d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë. Six séances d’excisions greffes ont été nécessaires entre J10 et J60. En ce qui concerne les pieds: malposition précoce et importante en équin bilatéral (Fig. 1), en rapport avec la sédation et la pesanteur; les segment jambiers ne sont pas brûlés et la cotation de la réductibilité était 1 (réduction complète [0]), aisée [0], en zone non brûlée [0]; la réduction est passive du fait de la sédation [1]).
Les différentes mesures effectuées de façon trihebdomadaire n’ont montré aucune évolution défavorable: pas de constitution d’équin irréductible, pas d’évolution de la cotation de la réductibilité de la malposition (Fig. 1).
<% immagine "Fig. 1","gr0000024.jpg","Equin mesuré à 60°.",230 %> <% immagine "Fig. 2","gr0000025.jpg"," Flexion dorsale droite de 4° à J60.",230 %>Dans ce cas, notre choix thérapeutique a été la simple surveillance clinique, sans mesure préventive.
Il s’agit d’un patient de 17 ans, victime de brûlures parues dans le contexte d’un accident de la voie publique; les brûlures sont profondes et étendues (45% de la surface corporelle, membres inférieurs et tronc; les brûlures sont circulaires et ont nécessité des incisions de décharge au niveau des cuisses); le patient souffre de lésions traumatiques (fractures multiples de la face) et présente cliniquement une hémiplégie gauche.
Le patient est transféré dans notre Unité à J17. Il présente une réduction de la mobilité en flexion dorsale gauche (Fig. 3); la flexion dorsale est sub-normale à droite (Fig. 4).
<% immagine "Fig. 3","gr0000026.jpg"," Flexion dorsale droite de 18°.",230 %> <% immagine "Fig. 4","gr0000027.jpg"," Flexion dorsale gauche de 0°.",230 %>Dans le cas clinique exposé, voici les données recueillies (Graphiques I, II) dans les différents bilans photographiques successifs (amplitude en degrés de flexion dorsale):
Graphique I: La différence de mobilité en flexion dorsale du pied gauche (2°) par rapport au pied droit (18°), lors du bilan initial, nous avait incités à faire d’emblée une attelle de maintien anti-équin à gauche. Cette option était confortée du fait de la cotation de la réductibilité (cotation 4, réduction difficile), de la gravité locale (brûlure profonde circulaire sur le segment tibio-pédieux gauche) et de la gravité générale. Globalement, la situation a été stabilisée, sans constitution d’équin pendant les 30 jours suivants.
<% immagine "Graphique I","gr0000028.jpg"," Pied gauche: mesure de la flexion dorsale",230 %>Graphique II: La bonne mobilité en flexion dorsale initiale puis le fléchissement important (à J13) nous ont incités à faire secondairement une attelle à droite.
<% immagine "Graphique II","gr0000029.jpg"," Pied droit: mesure de la flexion dor.",230 %>La planche anti-équin est la première mesure préventive: son efficacité est relative, le genou n’étant pas immobilisé (le patient peut faire une flexion antalgique et un retrait du pied du plan d’appui).
L’installation avec planche anti-équin s’est révélée rapidement inefficace pour ce patient (agitation post-coma).
On a donc décidé de faire à gauche une attelle thermoformable «double coque»: (une épaisseur de Plastazote®, une épaisseur de Profilex II®), calée en dérotation par un bloc de mousse (Fig. 5).
<% immagine "Fig. 5","gr0000030.jpg"," Attelle anti-équin et cale en mousse de dérotation.",230 %>Le pied droit, laissé sans installation posturale, ni attelle, s’est nettement aggravé: mobilité passive 18° initialement, mobilité passive 2° à J38 (Fig. 6). On réalise donc, en deuxième intention, une attelle anti-équin à droit
<% immagine "Fig. 6","gr0000031.jpg"," Mobilité passive en flexion dorsale de 2°.",230 %>Il s’agit d’un patient âgé de 58 ans, victime de brûlures graves par essence enflammée. Brûlures sur 60% de la surface corporelle touchant en particulier les deux membres inférieurs, les mains et la face. L’évolution locale a été marquée par une ischémie du membre inférieur gauche ayant nécessité une amputation au tiers supérieur de la cuisse.
Les mesures préventives simples, consistant en la pose d’une planche anti-équin, puis la confection de bottillons en mousse mis en place dès l’admission du patient, ne sont pas parvenues à éviter l’apparition progressive d’un équin sur le pied droit mesuré 16° lors du bilan photographique à J22. La gravité locale de la brûlure de la jambe droite (exposition tendineuse du tendon d’Achille et des péroniers latéraux) et les greffes dermo-épidermiques récentes ne nous ont pas permis d’envisager une réduction plus contraignante (attelle thermo formable).
L’attelle a été réalisée à J28; l’équin est alors constitué, coté à [4] (zone brûlée [1], réduction passive [1], difficile 1], partielle [1]). L’option thérapeutique a été de réaliser des réductions progressives de l’équin par «gypsotomie» successives* associées à des mobilisations posturantes par l’utilisation d’un tensiomètre.
Dans le cas clinique n° 3, le patient est en secteur réanimation, la sédation analgésie est importante et le patient est inconscient. Le procédé de contrainte manométrique est alors totalement passif: le tensiomètre est inséré entre la semelle de l’attelle et la plante du pied du patient (Fig. 7); la pression de contrainte est réglée selon la tolérance du patient (dans le cas exposé, 110 mm de Hg). Cette pression est réajustée toutes les 5 minutes, et la durée de la séance de posture est de 45 min.
<% immagine "Fig. 7","gr0000032.jpg"," Posture avec contrainte manométrique: un brassard de prise de tension replié est inséré entre l’avant-pied du patient et la semelle de l’attelle. Le brassard est ensuite gonflé et exerce une poussée sur l’avant-pied; la force de contrainte est mesurée et ajustée par lecture sur l’écran.",230 %>La mesure des différents bilans successifs sont portés sur le Graphique III.
<% immagine "Graphique III","gr0000033.jpg"," Mesure de l’équin, cas clinique n° 3.",230 %>Il s’agit d’une patiente de 43 ans victime de brûlures profondes (explosion d’une couveuse).
Sur 47% de la surface corporelle: localisation sur la face, les deux mains, la cuisse et la jambe gauche. Elle ne présente pas de critère de gravité générale.
La gravité locale est de [1/4] pour le pied droit.
Ce cas clinique montre l’importance des fluctuations des données recueillies en fonction de la tolérance du patient à la douleur. Du fait de la variabilité du paramètre douleur, les données ne sont pas fiables en ce qui concerne la surveillance de la constitution de l’équin. Il nous est alors apparu important d’effectuer le bilan non seulement dans les mêmes conditions de sédation-analgésie (relance antalgique pendant la réfection des pansements), mais aussi en utilisant une contrainte de réduction étalonnée et reproductible: le tensiomètre est dans ce cas utilisé pour doser la contrainte de réduction (110 mm Hg), ce qui permet d’avoir des mesures fiables et reproductibles comme le montrent les Figs. 8 et 9.
<% immagine "Fig. 8","gr0000034.jpg"," Pied gauche: malposition cotation [1], la flexion dorsale est de 14° avec une contrainte de réduction mesurée avec le tensiomètre (110 mm Hg).",230 %> <% immagine "Fig. 9","gr0000035.jpg"," Malposition cotation [3], équin non réductible de 8° pour une contrainte de réduction identique (110 mm Hg).",230 %>L’extension du procédé photographique numérique, lié à l’abaissement du prix des appareils photos, fait du bilan photographique un moyen de suivi commode.
Quelques précautions et règles d’application sont nécessaires afin d’améliorer la reproductibilité.
Choix des axes segmentaires
Notre choix est la mesure angulaire «fonctionnelle», sans différencier l’arrière-pied de l’avant-pied (le but étant l’équilibre statique en appui de la plante du pied sur le sol).
La mesure de l’angle se fait entre le bord plantaire inférieur (flèche oblique dans la Fig. 10) et l’axe jambier (ligne longue sur la photo); l’axe jambier est tracé parallèle au tiers moyen de la crête tibiale (ligne courte dans la photo).
<% immagine "Fig. 10","gr0000036.jpg"," Tracé des axes et mesure angulaire de l’équin.",230 %>Choix de la focale
Dans le format photographique 35 mm (appareil reflex du procédé argentique), la focale de l’objectif ne donnant pas de déformation sur les bords photographiques (distorsion) est celle de 50 mm. La plupart des appareils photographiques numériques ont des objectifs zoom allant du grand angle au téléobjectif. Il faut alors choisir une focale équivalente à la focale 50 mm du procédé argentique.
Un procédé de vérification de l’absence de distorsion sur les bords consiste à photographier deux échelles centimétriques perpendiculaires l’une à l’autre et à vérifier sur le cliché papier l’égalité des mesures sur des points symétriques haut et bas, droit et gauche, près des bords de la photo.
Choix de l’angle de prise de vue
Une précaution élémentaire est de veiller à ce que l’axe de l’appareil photographique soit perpendiculaire à l’axe sagittal de la jambe.
Choix des prises mobilisatrices
Lorsque le bilan de réductibilité de l’équin est passif (comme c’est plus souvent le cas chez des patients de réanimation), il importe de faire une prise calcanéenne en laissant visible le bord inférieur du pied sur la photographie au niveau du calcanéum et au niveau de la tête du premier métatarsien.
De même, le segment jambier doit être suffisamment visible pour pouvoir tracer l’axe jambier (Fig. 11).
<% immagine "Fig. 11","gr0000037.jpg"," Le segment jambier doit être suffisamment visible sur la photographie; l’axe jambier est parallèle à la crête tibiale dans son tiers moyen.",230 %>Intérêt des bilans
La malposition du pied en équin est très fréquente. Il ne faut pas oublier que c’est une position «naturelle» du pied lorsqu’on est couché … elle est majorée ou potentialisée par les facteurs que nous avons évoqués et elle peut passer du stade de réversibilité au stade d’attitude vicieuse de façon très progressive, pouvant échapper à la vigilance des soignants.
Les bilans systématiques nous paraissent donc indispensables afin de mettre en place un traitement préventif.
S’agissant de bilan de mobilité, rappelons l’importance du paramètre douleur et de son caractère fluctuant. Pour avoir des bilans de mobilité fiables, qui veulent rendre compte des altérations tissulaires, il faut les réaliser dans des conditions d’analgésie et de sédation équivalente.
Intérêt des bilans photographiques
Avantages:
Inconvénient:
Intérêt du tensiomètre comme appareil de mesure de la contrainte de réduction
La douleur est un paramètre fluctuant et qui peut interférer sur la valeur mesurée lors d’un bilan de mobilité.
Il nous est apparu qu’un autre paramètre variable intervient également pour compromettre la fiabilité du résultat: la contrainte exercée par les différents intervenants. Cette force appliquée est variable selon les intervenants (fidélité inter-observateur) mais également pour un même observateur à deux moments différents (fidélité intra-observateur).
Il nous est donc paru indispensable de paramétrer la contrainte de réduction. Le tensiomètre nous semble être, dans cette éventualité, un outil simple et facilement utilisable.
L’idée de l’utilisation du tensiomètre comme outil de mesure de la force musculaire n’est pas nouvelle; elle a été décrite par Lansbury en 1958 et reprise.3-5 Le travail le plus récent faisant mention de cette méthode est la thèse de J. Jacob,6 en 2002.
Nous avons beaucoup utilisé ce moyen simple et peu coûteux à des fins d’évaluation mais aussi à des fins de rééducation.
Intérêt du tensiomètre comme élément moteur lors d’une posture
Ce procédé est applicable aussi bien dans une configuration «réanimation» (patient sédaté profondément) que dans une configuration médico-chirurgicale (patient conscient, compréhensif et coopérant).
La Fig. 12 montre un travail de mobilisation auto-posturante par tensiomètre.
<% immagine "Fig. 12","gr0000038.jpg"," Mobilisation auto-posturante par tensiomètre.",230 %>Le montage est constitué:
Le patient effectue bien une mobilisation passive (c’est le brassard qui pousse le pied en flexion dorsale), posturante (maintien de la position maximum acquise) et auto-contrôlée (le patient peut intervenir lui-même sur l’importance de la force de contrainte).
L’avantage de la mesure de la pression en temps réel permet à la fois de:
Cette modalité en feedback est utile lorsqu’il y a une composante musculaire dans la non réduction de la malposition (contraction antalgique).
Les avantages sont:
Les inconvénients que nous avons pu relever sont:
Dans un contexte de brûlures, les séquelles rétractiles et hypertrophiques s’organisent très tôt et leur potentialité est maximum pendant les trois premiers mois d’évolution.
Il importe de mettre en place très tôt, dès la période aiguë en Centre de Traitement des Brûlés, des procédés de diagnostic afin d’entreprendre des traitements préventifs. Les bilans de mobilité et la détection des malpositions doivent répondre à des critères d’objectivité qu’il importe de développer.
Dans le cadre de brûlures graves avec séjour prolongé en centre aigu de traitement des brûlés (mais aussi sans doute dans d’autres situations pathologiques), les moyens de prévention mis en œuvre sont adaptés à la difficulté de réduction d’une malposition. Cette difficulté est documentée par la cotation en quatre points que nous utilisons.
Les moyens thérapeutiques peuvent être choisis schématiquement ainsi:
Dans cette panoplie de soins gradués, les mobilisations auto-posturantes avec tensiomètre s’avèrent être un moyen facile à mettre en œuvre et peu coûteux.
SUMMARY. The incorrect position of the foot in talipes equinus is common in the framework of prolonged confinement to bed in a patient in deep sedation. In the context of severe burns, this incorrect position is difficult to prevent and its fixation by cutaneous shrinkage, which is often associated with a musculotendinous fibrosis, constitutes an important functional after-effect. The onset of talipes equinus is insidious and progressive, and it is therefore important to be watchful both in detection and in prevention. Regular photographic assessment makes it possible to predict its appearance and to take appropriate preventive or curative action..