POUR UNE RÉPARATION PRÉCOCE DES BRÛLURES ÉLECTRIOUES: INTÉRÊT DU CONCEPT DE LESIONS TISSULAIRES EXTENSIVES

Rouge D., Escourrou G.*, Laguerre J., Conil J.M., Micheau Ph., Laffitte F., Chavoin J.P., Costagliola M.

Service de Chirurgie Plastique et Unité des Grands Brûlés, C.H.U. Toulouse-Rangueil, France
* Service cl'Anatorno-Pathologie, C.H.U. Toulouse-Rangueil

RÉSUMÉ. Sur la base d'une étude retrospective des cas de brûlures électro-thermiques traitées dans une Unité des Grands Brûlés sur une période de 4 ans, les Auteurs ont mené une étude prospective pour tenter de mieux cerner les lésions provoquées par ce type de brûlure. Ils décrivent les six patients inclus dans l'étude, avec le protocole chirurgical et le protocole anatomo-pathologique, et les résultats. Ils ont trouvé qu'une meilleure définition lésionelle de la brûlure électrique permet de comprendre que c'est une lésion constituée de deux parties, une nécrose centrale tissulaire définitive et un halo ischémique évolutif périphérique à cette nécrose possédant un grading de lésions vasculaires dégressif. Le traitement dépend du caractère de ces lésions.

Les brûlures sont fréquentes dans les électro-traumatismes: en effet 80% des électro-traumatismes présentent une ou plusieurs zones brûlées (7).
Une étude rétrospective faite dans l'Unité des Grands Brûlés du C.H.U. de Toulouse-Rangueil sur une période de 4 ans (1984-1987) a permis de colliger 49 observations de brûlures d'origine électrique.
Ces lésions superficielles ou profondes dues aux effets thermiques du courant électrique, quels qu'ils soient, ont pu être regroupés en 4 rubriques:

• brûlures par arc électrique, souvent localisées aux mains et aux pieds (35%), plus superficielles lors d'accidents en basse tension que lors d'accidents en haute tension
• brûlures thermiques classiques, par inflammation de vêtements ou projection (20%)
• brûlures électro-thermiques, véritables brûlures électriques (45%)
• enfin des brûlures mixtes par association de mécanismes, toutes les associations étant possibles (55%).

La prise en charge de ces brûlures électro-thermiques s'est trouvée en butte avec un problème thérapeutique essentiel, avec celui du parage des lésions qui est souvent insuffissant.
Certains Auteurs ont proposé des stratégies particulières pour pallier ces difficultés (2, 3, 6, 12, 15, 16, 20, 22, 27, 28).
Dans cette étude, on observait la nécessité régulière de 2 (40%), voire 3 (25%) d'interventions de parage avant de pouvoir réaliser un temps de réparation chirurgicale (autogreffes ou lambeaux). Souvent, une période de détersion complémentaire était nécessaire avant le temps réparateur (40%).
Force était alors de constater que le temps de traitement était long par rapport aux lésions:
- 1 à 3 moins d'hospitalisation, ITT moyenne de 24 mois.
Nous avons donc mené une étude prospective de Janvier 1987 à Mai 1989 pour tenter de mieux cerner la lésion de brûlure électro-thermique.

6 patients ont pu être inclus dans cette étude. Une fois le diagnostic de brûlure électro-thermique fait , a été réalisée une exérèse précoce de la lésion au 5ème jour. Chaque fois que les conditions locales le permettaient on a réalisé une exérèse large en périphérie de la zone macroscopiquement nécrotique (3 à 4 centimètres de rayon). Au niveau des mains ou des pieds, l'exérèse a été plus limitée (l à 2 centimètres).
Les pièces non fixées ont été adressées au Laboratoire d'Anatomo-Pathologie.

L'examen a porté sur la nécrose centrale de la pièce, mais surtout sur les téguments ischémiques et macroscopiquement sains en périphérie de cette nécrose, le but étant d'observer les lésions cellulaires, mais surtout vasculaires, par la réalisation de coupes successives de part et d'autre de la nécrose, selon deux axes à 90'. L'étude a été faite en microscopie optique, elle a permis la qualification et quantification des lésions vasculaires dans la zone ischémique, en périphérie de la nécrose.

Elle est réalisée selon l'intensité de courant, l'aspect, la profondeur et les résultats anatomo-patho logiques.

Résultats

Circonstances et voltage

l ère Observation:
MAU... D. 18 ans
Accident du travail, haute-tension (20 KV). Contact unipolaire direct (grue touchant un câble, un genou à terre). Brûlure électrique thoraco-abdominale et du genou gauche.

2ème Observation:
PER... A. 38 ans
Accident du travail, haute-tension (20 KV).
Contact bipolaire direct (câble dans chaque Brûlure électrique index et médius droits palmaires et III, IV, V métacarpiens gauches.

3ème Observation:
REC ... J. 45 ans
Tentative de suicide, bassc-tension (220 V).
Contact unipolaire indirect (pied dans baignoire, plus séchoir électrique).
Brûlure électrique fessière + pied gauche.

4ème Observation:
TUR... S. 21 ans
Accident du travail, haute-tension (20 KV).
Contact~ unipolaire direct (chute câble, crâne + quart inférieur de jambe).
Brûlure électrique profonde quart inférieur de jambe.

5ème Observation:
FAV ... R. 62 ans médian.
Accident du travail, haute-tension (20 KV).
Contact unipolaire indirect (arrosage câble).
Brûlure électrique main droite, éminence thénar +

6ème Observation:
REN ... Y. 48 ans
Accident du travail, basse-tension (1000 V).
Contact bipolaire masse (machine + humidité).
Brûlure électrique flanc droit.

Les lésions cutanées observées sont d'importance variable. La lésion essentielle, constamment retrouvée, est une nécrose de coagulation au sein de laquelle existe des altérations des parois vasculaires accompagnées de thrombose.

1) Deux aspects différents sont recontrés selon la profondeur de la nécrose:

1. La nécrose n'atteint que le derme superficiel et l'épiderme:

Le revêtement épithélial présente des images de vacuolisation nucléaire et un cytoplasme homogène éosinophile. Cet épithélium nécrosé a tendance à desquamer laissant à nu le derme sous-jacent.

Le derme est constitué de fibre collagène d'aspect homogénéisé acellulaire ne renfermant que des images fantômes des structures annexielles pré-existantes. On y retrouve des capillaires dont la paroi est épaissie, homogénéisée et acellulaire. La lumière est parfois oblitérée par une thrombose.
Au-delà de la zone de nécrose, on observe des anomalies des parois vasculaires moindres, des cellules endothéliales nécrosées et des vaisseaux à lumière dilatée avec accolement des hématies aux parois.

2. La nécrose atteint la totalité du derme et une partie plus ou moins importante de l'hypoderme:

On retrouve en surface et en périphérie les mêmes lésions que précédemment.
En profondeur, le lésions vasculaires intéressent des vaisseaux de plus gros calibre: artérioles et veinules. Dans l'hypoderme, il existe autour des foyers de nécrose une petite infiltration inflammatoire et des suffusions hémorragiques.

2) Quelle que soit l'importance des lésions:

Il faut souligner que les lésions vasculaires, si elles sont majeures au niveau de la nécrose, se retrouvent en périphérie de cette lésion tant en profondeur que latéralement, à des degrés moindres. On pourrait effectuer un grading dégressif des lésions vasculaires, comme suit. On établit trois stades du plus au moins lésé:

• Stade III: nécrose de la totalité de la paroi ne laissant subsister que la trame fibreuse de soutien. Ces lésions qui se rencontrent en général au sein du territoire ischémique s'accompagnent de stases et de thomboses.

• Stade II: altération dystrophique des constituants de la paroi vasculaire touchant d'abord les lames élastiques puis musculaires.

• Stade I nécrose et abrasion des cellules endothéliales avec accolement des plaquettes et des globules rouges.

3) En synthèse de cette étude:

On peut proposer les aphorismes suivants malgré la faiblesse de l'effectif et l'hétérogénéité des observations:

• plus on s'éloigne du foyer de nécrose centrale ("claquage cutané"), plus les lésions vasculaires sont éparses et minimes
• plus la nécrose centrale est profonde, plus les lésions vasculaires en périphérie sont importantes (Observations: 1, 4, 5)
• plus la tensione électrique est élevée, plus les lésions nécrotiques et vasculaires cutanées sont importantes (Observations: 3, 6)
• plus le stade du grading est élevé (111), plus la nécrose et l'évolution sont rapides et plus le stade est faible (1), plus l'évolution vers la récupération est possible. Cependant, une évolution défavorable peut être précipitée par une parage intra-focal insuffisant.

1) Dans les 6 cas un seul temps de parage a été nécessaire et suffisant.

Observation N' 1: parage large et vérification abdominale après ouverture du péritoine. Plaque de Vicryl, excision capsulaire au genou.

Observation N' 2: excision cutanée palmaire et de la gaine des fléchisseurs (2ème et 3ème métacarpiens droits). Excision 3ème et 4ème métacarpiens gauches et 3ème et 5ème extenseurs gauches.

• Observation N' 3: amputation avant-pied gauche. Excision cutanée sacrée.
• Observation N' 4: excision loge des péroniers + excision partielle tibia.
• Observation N' 5: excision musculaire de l'éminence thénar et du médian droit au poignet.
• Oservation N' 6: excision cutanéo-aponévrotique flanc et cuisse droits.

2) Dans 3 cas la réparation chirurgicale plastique a pu être faite dans le même temps.

• Observation N' 1: lambeau fascio-cutané saphène externe, saphène péronier homo-vasculaire.
• Observation N' 3: lambeau fascio-cutané hétéro-jambler à pédicule distal.
• Observation N' 4: lambeau hémi-soléaire à pédicule distal homo-vasculaire.

3) Dans 3 cas la réparation a été réalisée une semaine plus tard.

• Observation N' 2: lambeau inguinal + greffe extenseur commun des orteils.
• Observation N' 5: lambeau inguinal double + greffon de Forster.
• Observation N' 6: autogreffe expansée.

4) En synthèse, lorsque le parage est extrafocal et drastique, même dans les lésions profondes, lorsque la lésion est profonde, due à un courant de haut voltage, la réparation chirurgicale plastique peut être soit immédiate (tout en un temps), soit précoce (quelques jours plus tard).

1) Cette notion de reconstruction précoce est connue depuis longtemps (1, 3, 13, 14, 16, 27, 28, 29), mais c'est souvent la technique de réparation chirurgicale qui est mise en avant (microchirurgie lambeau).

Nous pensons que c'est surtout le parage extra-focal qui est essentiel, comme c'est le cas dans le traitement chirurgical des radionécroses (9). La couverture par lambeau permet la détersion biologique, comme l'a montré Hector Marino (15, 2 1).

2) Certains Auteurs pensent que le mécanisme des destructions tissulaires, d'apparition secondaire, est moins dû à un parage insuffisant qu'à des perturbations hydrolectro lytiques, à des phénomènes de garrot interne et à des thromboses extensives par troubles de la coagulation (thromboxane) (1, 2, 6, 7, 8, 11, 13, 20).

3) L'hypothèse pathogénique de ce halo d'ischémie dégressive correspond à un mécanisme thermique, mais sur un mode mineur, en raison de la dissipation de chaleur dans les tissus.

W étant l'énergie dissipée dans le corps:
W = Ult = R12 t = U2/R x t puisque U = RI

La tension U apparaît comme un facteur essentiel lorsque la résistance de contact de la peau a disparu lors du claquage de celle-ci. A ce moment là, le dégagement de chaleur a lieu surtout au niveau des masses musculaires et des paquets vasculo-nerveux, mais aussi au niveau du tissu cellulaire sous-cutané entraînant des lésions de la vascularisation directe cutanée et des vaisseaux musculo-cutanés.
Ces lésions sont directement proportionnelles au dégagement de chaleur réalisé au niveau des tissus sous-cutanés.

4) Les conséquences thérapeutiques qui en découlent sont les suivantes:

• les brûlures électriques doivent toujours être explorées puisque les lésions sous-jacentes à la peau sont importantes et imprévisables (1, 4, 17, 22, 29)
• un parage incomplet est non seulement inutile, laissant des zones de vascularisation précaire, mals aussi dangereux, car il peut aggraver les lésions de nécrose car il coupe en zone ischémique les quelques vaisseaux nourrissant une peau à l'hémodynamique précaire.

5) Les lésions électro-thermiques sont des lésions focalisées, représentant une destruction tissulaire limitée. Les règles de réparation correspondent plus à celles de la chirurgie plastique qu'au traitement chirurgical des brûlures thermiques (3, 6, 20, 22):

• parage extra-focal complet jusqu'à suppression complète de la zone nécrotique
• couverture précoce des tissus nobles exposés par une peau bien vascularisée (lambeau).

Une meilleure définition lésionnelle de la brûlure électrique permet de comprendre que: a) c'est une lésion constituée de deux parties:

• une nécrose centrale tissulaire définitive
• un halo ischémique évolutif périphérique à cette nécrose possédant un grading de lésions vasculaires dégressif-, b) son traitement dépend du caractère de ces lésions:
• exploration systématique des brûlures électro-thermiques
• parage complet de la nécrose et de toute la zone ischémique. La quantité de peau à exciser est difficile à apprécier, elle sera d'autant plus grande que le voltage du courant est élevé, et la nécrose centrale est étendue et profonde. Trois centimètres d'excision pour cette collerette semblent une marge de sécurité suffisante. Cette excision doit être complète jusqu'en profondeur sur la même zone
• la réparation de la perte de substance ainsi créée nécessitera souvent la réalisation d'un lambeau de couverture pour protéger de l'exposition les tissus nobles.

SUMMARY. On the basis of a retrospective study of electrical burns treated in a Bums Unit over a 4-year period, a prospective study was carried out with the aim of obtaining a better definition of the lesions caused by this kind of burn. The six patients included in the study are described, together with the surgical and anatornopathological procols and the results. It was found that a better definition of the electrical burn wound revealed its dual character, i.e. it consists of a definitive central tissue necrosis and an evolving ischaernic halo peripheral to the lesion with a diminishing grading of vascular lesions. Treatment depends on the nature of these lesions.

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