L'ARTICULATION MÉTACARPOPHALANCIENNE DANS LA MAIN BRÛLÉE: ROLE DANS LA FONCTION DE PRÉHENSION ET PROBLÈME DE RÉÉDUCATION

Gavroy JA*, Thaury M.W, Cauquil C*, RougCS D.**, Griffe D.***, Teot L***, Ster J. & F*, de Godebout J.*

* C.R.M. du Docteur Ster, Larnalou les Bains, 34240 France
** Service de Chirurgie Plastique et Réparatrice, C.H.U. Toulouse Rangueil (Service Pr. Costagliola), 31054 France
*** Centre Régional des Grands Brülés-Hôpital Lapeyronie, Montpellier, 34059 France

RÉSUMÉ. Il existe dans les brûlures profondes plusieurs facteurs enraidissant les différentes articulations de la main et en particulier l'articulation métacarpophalangienne. Lorsque la métacarpophalangienne est enraidie, même si les articulations interphalangiennes proximales sont mobiles, on ne peut réaliser les deux mouvements indispensables de la préhension: l'ouverture de la main et la réalisation de pinces; par contre des articulations métacarpophalangiennes mobiles tolèrent un certain degré d'atteinte et de raideur des interphalangiennes proximales. Après une étude des bases articulaires de la fonction de la préhension nous analysons les différentes situations comportant une raideur des articulations métacarpophalangiennes se traduisant par un handicap de la préhension. Nous compléterons notre exposé par les techniques de recherche de la mobilité des métacarpophalangiennes en insistant sur l'orthétisation précoce, ses buts, ses méthodes.

Quelque soit l'intensité de la brûlure ou les méthodes utilisées (excision-greffe précoce ou cicatrisation dirigée), le traitement de la main brûlée ne peut se concevoir sans une association étroite: chirurgie, soins infirmiers et rééducation fonctionnelle.
En raison de la multiplicité du nombre des articulations, la main est plus sensible que tout autre organe à l'évolution cicatricielle. Le but de cet exposé est de montrer l'importance de l'articulation métacarpophalangienne dans la fonction de préhension et les méthodes de récupération de sa mobilité.

La préhension suppose deux actes essentiels: l'ouverture et la fermeture de la main (Fig. 1). Cela suppose une mobilité correcte de l'articulation métacarpophalangienne qui en est la clé de voûte.
Lorsque l'articulation métacarpophalangienne est enraidie en extension, l'ouverture, premier acte de la préhension, est possible mais le verrouillage est imparfait même s'il y a une compensation par une excellente mobilité des articulations interphalangiennes-, le pinch entre pouce et index sera lui aussi icile (Fig. 2).
Par contre, la préhension même imparfaite par un verrouillage avec les articulations métacarpophalangiennes enraidies en flexion est possible à condition que les interphalangiennes soient souples (Fig. 3).
Ces propositions induisent la notion d'appareillage préventif en flexion des articulations métacarpophalangiennes.
Malgré la raideur des articulations interphalangiennes, certaines formes de préhension sont possibles, notamment les pinch (Fig. 4).
Il existe plusieurs facteurs à l'enraidissement des articulations métacarpophalangiennes: tout d'abord, un facteur ligamentaire. La mise en flexion des articulations métacarpophalangiennes met en tension les ligaments collatéraux, donc toute immobilisation en extension risque de les rétracter.

Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4

Le deuxième élément particulier à la brûlure est la notion de capacité cutanée. Il s'agit de redonner à la zone brûlée non seulement l'élasticité de la peau mais encore le glissement de cette nouvelle peau par rapport au plan sous-jacent. N'oublions pas que l'enroulement des chaînes digitales nécessitent un étirement de 7 cm. La finesse de la peau dorsale entraîne bien souvent une atteinte des interphalangiennes, donc le but de toute rééducation est de maintenir la mobilite des articulations métacarpophalangiennes.

L'appareillage et le traitement des mains brûlées sont notablement différents selon que l'on s'adresse à des mains en voie de cicatrisation ou à des mains cicatrisées. En effet, en phase préventive, les nécessités de soins infirmiers ne permettent pas toujours de faire coïncider parfaitement - l'axe de flexion des articulations métacarpophalangiennes avec le pli de flexion de l'orthèse. Par contre, lorsque la peau est cicatrisée, les contraintes cutanées nécessitent un calcul dorsal et palmaire du positionnement.

• Tout d'abord l'orthétisation précoce et prolongée avec des matériaux adaptés à chaque période. Nous utilisons des matériaux thermoplastiques, le plâtre et surtout depuis quelques années nous interposons entre l'orthèse et la peau brûlée des mousses de silicone permettant de concilier positionnement et compression. L'orthèse initiale quelque soit le traitement tente de positionner la main en flexion des articulations métacarpophalangiennes avec ou sans interposition de silicone. Lors de la 2ème phase après cicatrisation complète, lorsque l'évolution cicatricielle est très inflammatoire, on utilise exclusivement le plâtre qui agit en complément avec la compression par vêtements élastique ou mousse.
• La compression qui tente de maîtriser l'évolution anarchique et inflammatoire cicatricielle d'autant plus préoccupante qu'il existe de nombreuses zones fonctionnelles au niveau de la main.
• Les massages qui permettent de restituer les plans de glissement sous-cutanés et qui participent à la récupération d'une élasticité convenable.
• Enfin, une technique typiquement française élaborée au départ par nos amis dermatologues de la station thermale de St Gervais Le Fayet qui consiste à utiliser des douches quotidiennes à visée anti-inflammatoire et surtout permettant de récupérer les plans de glissement. Enfin, leur action peut être beaucoup plus aggressive et permettre la destruction partielle ou totale des brides.

Bien entendu, l'orthétisation ne constitue pas le traitement unique, nous avons parlé de la compression. Les mobilisations pluri-quotidiennes constituent un élément indispensable et la balnéothérapie est un moyen antalgique et anti-inflammatoire de perfection du traitement. toujours aussi parfaits que nous l'aurions souhaité et doivent tenir compte de l'importance de l'atteinte initiale. Enfin, il faut tenir compte des problèmes psychologiques car il n'existe pas de rééducation de la main sans participation complète des patients. L'ergothérapie constitue un moyen indispensable à la réinsertion sociale.

Nous utilisons des fiches de bilans TAM (total active motion) et TPM (total passive motion). Les mesures sont prises toutes les semaines par le même kinésithérapeute et induisent les modifications orthétiques et thérapeutiques. Les résultats ne sont pas

La récuperation de la préhension passe toujours par une souplesse des métacarpophalangiennes. Il s'agit d'un travail d'équipe long, difficile mais qui constitue un élément indispensable à la réinsertion sociale et professionnelle de ces patients.

SUMMARY. In deep bums several factors may cause rigidity of the various articulations of the hand and in particular of the metacarpophalangeal articulation. When the metacarpophalangeal articulation is rigid, and even when the proximal interphalangeals are mobile, it is impossible to perform the two essential movements of prehension, i.e. the opening of the hand and the grasping movement; in contrast, mobile metacarpophalangeal articulations tolerate a certain degree of impairment and rigidity of the proximal interphalangeals. After a study of the articular bases of prehension an analysis is made of the different situations that cause stiffness of the metacarpophalangeal articulations and consequently interfere with prehension. In conclusion a description is given of research techniques regarding mobility of the metacarpophalangeal articulations with particular reference to the goals and methods of the early application of ortheses.