EXPANSION DU CUIR CHEVELU DANS LES SEOUELLES DE BRÛLURES DE LA VOÛTE CRANIENNE: EXPÉRIENCE TOULOUSAINE

Rouge D., Grolleau J.L., Bodi H., Chavoin J.P., Costagliola M.

Service de Chirurgie Plastique et de Traitement des Grand Brülés, C.H.U. Rangueil, Toulouse, France

RÉSUMÉ. Les Auteurs décrivent leurs expériences avec l'expansion du cuir chevelu chez les patients qui présentent des séquelles de brûlure de la voûte crânienne. Le cuir chevelu, zone pileuse où la reconstitution doit être faite par la peau de voisinage elle-même pileuse, est une zone idéale pour la réalisation de la technique des expandeurs grâce à sa bonne vascularisation. Ils affrontent les problèmes techniques dans la période pré-opératoire et pendant l'intervention. Les expandeurs sont apparus comme une solution extrêmement intéressante au niveau des alopécies du cuir chevelu après brûlure.

Le cuir chevelu est une zone pileuse et la reconstitution de celle-ci ne pourra être faite que par la peau de voisinage elle-même pileuse. C'est une zone idéale pour la réalisation de la technique des expandeurs car elle est bien vascularisée autorisant ainsi des autoplasties et des lambeaux locaux très vastes. La rançon cicatricielle y est très discrète parc qu'elle est masquée par la repousse des cheveux. Il s'agit, de plus, d'une peau peu élastique se prêtant mal aux gestes locaux de première intention et rendant ainsi utile la mise en place du dispositif expandeur. Enfin, il existe un plan dur sous-jacent qui offre une bonne assise à la prothèse.
Cependant, toutes les alopécies et les séquelles de brûlures au niveau de la voûte crânienne ne sont pas justiciables du dispositif expandeur-, leur taille et leur localisation précisent les indications.
La mise en place des expandeurs pose à la fois des problèmes techniques et tactiques.

Ils se sont éclaircis avec le temps, l'expérience des auteurs et l'amélioration du matériel (prothèses plus petites et implants sur mesure). C'est en évitant les erreurs du départ que l'on a pu augmenter la fiabilité et la tolérance de ces techniques.
Ces problèmes techniques surviennent soit en pré-opératoire, soit en per-opératoire.

Il faut bien sûr mettre en place les dispositifs expandeurs à distance des épisodes infectieux qui auraient tendance à se reproduire.
Le processus cicatriciel doit être achevé. On ne peut donc agir que sur des pertes de substance fermées (couvertes par une greffe). Certains auteurs ont utilise ces dispositifs expandeurs dans des pertes de substance ouvertes et il a été bien sûr constaté une augmentation des phénomènes septiques. La cicatrice doit être stable car les phénomènes inflammatoires sont susceptibles d'entraîner des désunions et des douleurs. De plus, les cicatrices en poussés inflammatoires sont peu ou pas distensibles.
Enfin, il faut s'adresser à une peau extensible bien matelassée et éviter les cicatrices et les zones greffées.

B. Pendant l'intervention

1. Il faut, pour éviter la désunion, placer la cicatrice à distance de l'expansion maximale, et réaliser des cicatrices radiées par rapport à la perte de substance. Il est préférable que la cicatrice d 1 indroduction corresponde à un segment de la berge du futur lambeau pour protéger la vascularisation de celui-ci.
2. L'expansion doit être progressive. Une expansion trop brutale entraînerait des phénomènes douloureux, voire des expositions de prothèse due à une ischémie sous-cutanée, voire cutanée.
3. Il faut éviter les épanchements (hématomes et séromes), et nous utilisons un drainage aspiratif et une antibiothérapie-prophylactique pendant 48 heures.

Deux temps opératoires sont nécessaires: implantation de la prothèse et plastie de la zone expansée. Il apparaît capital de pré-établir le second geste chirurgical lors du premier. C'est le choix préalable du site cutané donneur et de la plastie ultérieure qui va conditionner le site d'implantation et la géométrie de le prothèse à utiliser.

Dans l'industrie, le rendement est le rapport entre le travail utile obtenu et la quantité d'énergie fournie. Par assimilation, nous parlerons de rendement de l'expandeur et de rendement du procédé plastique.
Le rendement de l'expandeur peut être défini comme le rapport entre le gain de surface cutané apporté par l'expandeur et la surface de peau expansée.

Dans le cas d'une prothèse rectangulaire de longueur L, largeur 1 et hauteur h, le gain de surface est représenté par les faces latérales de la prothèse soit 2h (L+I). Le rendement de l'expandeur est de 2h (L+I)/L.1.

Le rendement est donc d'autant plus grand que la hauteur de la prothèse est grande et que la surface initiale expansée (assise de la prothèse) est petite. A hauteur égale une prothèse petite a un rendement plus fort qu'une grande prothèse.

Les qualités intrinsèques de distensibilité de le peau vont limiter l'emploi de ces petites prothèses a fort rendement car elles seront mal tolérées. La distensibilité intrinsèque de la peau impose un seuil maximal de rendement de la prothèse.
Plus la peau est distensible, plus la prothèse pourra être petite.
En fait, la peau une fois expansée va être tractée suivant un axe privilégié de telle sorte qu'elle vient couvrir le parte de substance. Pour une prothèse rectangulaire, le gain de longeur dans cet axe privilégié est égal à deux fois la hauteur de la prothèse quelques soient ses longueur et largeur.

Seule la hauteur de la prothèse conditionne le gain cutané selon un axe privilégié, c'est-à-dire l'avancement cutané dans cet axe.
En prenant le problème à l'envers, pour une perte de substance donnée, la hauteur de la prothèse à utiliser est déterminée par la largeur de la perte de substance dans l'axe de mobilisation du lambeau.
Cette hauteur doit être au moins égale à la moitié de la largeur de la perte de substance.
Il en est de même en ce qui concerne les prothèses rondes, le gain de surface a une forme de croissant et le gain de longueur selon un axe privilégié est uniquement proportionnel à la flèche de la prothèse.

Une autre application à ces conclusions concerne le gonflage. Un surgonflage a pour effet de majorer la hauteur ou la flechè d'une prothèse sans modifier la base. Le rendement s'en trouve amélioré, de même que les possibilités d'avancement selon un axe privilégié.

On définit le rendement d'un procédé plastique comme le rapport entre le gain de surface cutané apporté par la plastie et la surface cutanée mobilisée.
Lorsqu'il s'agit de combler une perte de substance, le rendement de la plastie est donc le rapport entre la surface de la parte de substance et la surface du lambeau.

3 grands types d'effets sont possibles:

• avancement
• bascule latérale que ce soit une rotation ou une translation
• transposition ou échange qui associe de façon optimale les deu-x effets précédents,

Schématiquement, pour ce qui est du rendement de ces plasties:

• transposition et échange ont un fort rendement car la quasi-totalité de la peau mobilisée est utilisée pour combler le défect
• avancement et rotation ont un rendement moyen car une grande partie de la peau mobilisée sert à combler le défect
• enfin, translation et suture simples ont un rendement faible car seuls l'extrémité ou les bords de la peau mobilisée servent à couvrir le défect.

Pour illustrer ces propos, nous rappellerons au cuir chevelu la valeur du procédé à 3 ou 4 lambeaux de transposition d'Ortiococchea (16, 17) pour couvrir les vastes pertes de substance, l'utilité du procédé de Blascovicz-Imre (1918) pour des pertes de substance plus petites et enfin l'impossibilité de réaliser une translation sans greffe comme dans le procédé de Gillies (1920).
Cependant, la rançon du rendement réside dans la longueur de la cicatrice. Les autoplasties à bon rendement (transposition, échange, rotation) déterminent des cicatrices plus longues que les lambeaux à faible rendement (translation, suture simple).
En conclusion, deux choix sont possibles:

• soit compenser un rendement du procédé plastique faible par une expansion cutanée maximale. On utilise pour ce faire deux prothèses placées de part et d'autre de la perte de substance. L'autoplastie réalisée est une translation ou une rotation, voire une simple suture. La résultante cicatricielle est alors courte. Si l'avantage d'une cicatrice courte est plus faible qu'en zone glabre, il se justifie dans des zones comme le vertex oÙ l'évolution spontanée vers l'alopécie est à craindre
• soit compenser une distension cutanée faible (une seule prothèse) par un procédé plastique à fort rendement. On accepte alors une cicatrice plus importante.

Lambeaux au hasard et lambeaux axiaux

1. Les lambeaux au hasard, largement utilisés au niveau du cuir chevelu, ne permettent pas de couvrir de vastes pertes de substance car leur tracé est contingent à un impératif de rapport longueur/largeur de 1,5. L'expandeur augmente leurs dimensions sans modifier le rapport longueur/largeur et facilite la fermeture du site donneur.
2. Les lambeaux axiaux, locaux (lambeau de Juri), voire à distance (lambeaux microanastomosés), permettent de couvrir des défects plus importants. Leur support vasculaire leur permet un rapport longueur/largeur de 4 à 5. Cette géométrie très longue fait de la transposition leur procédé plastique de choix.

Les avantages de l'expansion de ces lambeaux sont nombreux:

• augmentation de leur largeur: le lambeau de Juri classique mesure au maximum 3 centimètres. Grâce à l'expandeur, il peut mesurer 2 à 3 cms de plus de largeur
• fermeture facile et sans tension du site donneur
• modification du tracé du lambeau de Juri (4, 7, 8) qui peut être plus horizontal à son extrémité permettant une transposition facile et une fermeture plus aisée
• l'utilisation d'un lambeau pariéto-occipital à pédicule postérieur expansé est possible. Le sens des cheveux vers l'avant au niveau de la ligne antérieure leur confère un avantage certain. Ce lambeau souvent un peu court dans son tracé classique permet de couvrir des pertes de substance plus éloignées de son point de transposition grâce à l'expandeur.

La place de la prothèse correspond à la zone de décollement permettant à la fois de mobiliser le lambeau et de fermer le site donneur. La taille de la prothèse dépend, pour sa base, de la place disponible et du type de lambeau utilisé; pour sa hauteur, de la taille de la perte de substance.

Pour uneplastie d'avancement, on choisit d'abord, sur une face latérale de la perte de substance la zone cutanée la plus adaptée à combler le défect. La taille de la perte de substance donne une idée de la hauteur de la protèse à utiliser. La place disponible, le type de lambeau précise la taille du lambeau, donc la taille de la prothèse.
Pour une rotation ou une translation, la prothèse est placée sur un côté du grand axe de la perte de substance et déborde la zone de tracé du lambeau.

Pour une plastie de transposition, l'expandeur est placé perpendiculairement à la perte de substance de telle sorte qu'il élargit et allonge le lambeau, de même qu'il facilite la fermeture du site donneur.
Pour une plastie d'échange, la prothèse est ronde ou rectangulaire, elle est placée sous le tracé du lambeau qu'elle déborde largement.

Elles sont fonction:

• des possibilités locales en peau distensible et en "ère de brûlure; il s'agit de véritables patchworks mat' ne réalisant pas de vastes zones glabres, mais une mosaïque de petites zones glabres parsemées de zones chevelues. Il est dans ces cas fort utile de respecter les ilôts chevelus
• de la localisation à traiter; il est bien différent de traiter une cicatrice alopécique de la ligne antérieure de cheveux, temporale ou du vertex
• du sens d'implantation des cheveux et du type de cheveux. Il est bien évident qu'il est plus facile de reconstituer une alopécie chez un sujet frisé où la densité des cheveux est donnée artificiellement par le type du cheveux et où le sens d'implication des cheveux n'est pas utile en prendre en considération
• du contour de la zone pileuse à reconstruire. Il faudra savoir s'adapter à la zone reconstruite, en particulier au niveau des golfes et de la ligne antérieure des cheveux qui n'est pas rectiligne mais sinueuse.

Nous avons classé les indications selon la topographie.

1. La voûte crânienne pileuse

1. La partie médiane est fortement distensible: le réservoir de peau pileuse est vaste. Il est plus intéressant d'utiliser deux prothèses (distension maximale) et de réaliser une autoplastie locale de rotation ou de translation (faible rendement). Ce choix est motivé par le fait que la rançon du procédé est une cicatrice courte, ce qui peut être utile chez l'homme lors de la perte ultérieure des cheveux (Photo Cas N. 1).

Photos cas N. 1: (A,B) Cicatrice alopécique de brûlure touchant la voute crânienne médiane, la ligne antérieure des cheveux et la zone latérale du front (C,D) Mise en place de deux prothèses d'expansion rectangulaires, au niveau de la voûte crânienne et du front (E,F) Résultat après lambeau de rotation, permettant de couvrir la voûte et de reconstituer la ligne antérieure de cheveux et lambeau d'avancement du front

1. La partie latérale, faiblement distensible temporale ou pariétale, offre un réservoir de peau pileuse étroit. Il est obligatoire d'utiliser une seule prothèse rectangulaire (expansion minimale). On doit réaliser la couverture par une plastie à fort rendement:
• soit par un lambeau axial (lambeau de Juri (4, 7, 8) ou un lambeau occipital expansé), le choix se faisant selon le type de cheveux et les habitudes du chirurgien (Photo Cas N. 2)
• soit par une autoplastie d'avancement ou d'échange.

Photos cas N. 2: (A) Cicatrices alopéciques de la parte latérale de la voùte (B) Expansion d'un lambeau de Juri (C) Lambeau trasposé (D) Rèsultat après repousse des cheveux

Cette zone conserve les cheveux au niveau de la couronne, pratiquement de manière indéfinie et la cicatrice sera donc forcément toujours masquée. On peut ainsi se permettre une cicatrice un peu plus longue.

2. La voûte crânienne intermédiaire

1. Au niveau de la ligne antérieure des cheveux: nous utilisons une seule prothèse mise en arrière de la zone à reconstruire, c'est soit une prothèse ronde et on réalise dans ce cas une autoplastie de rotation type Blascowickz, soit une prothèse rectangulaire et on réalise alors une autoplastie d'avancement. L'utilisation dans ce cas d'une seule prothèse est justifiée car il est nécessaire de réaliser une avancée antérieure de la zone chevelue par rapport aux golfes. Ceci ne peut être réalisé que par la mise en place d'un seul dispositif (Photo Cas N. 1 et 3).

Photos cas N. 3: (A) Vaste cicatrice alopécique jusqu'à la ligne antérieure des cheveux (B)  Expansion par deux prothèses (C) Rèsultat après deux lambeaux d'avancement (D) Prèvision pour un deuxième temps d'expansion

1. Au niveau des golfes, il est intéressant d'utiliser deux prothèses et deux autoplasties de rotation de manière à pouvoir reconstituer l'aspect encoché des golfes. Une autoplastie de rotation est réalisée à la partie interne du golfe et l'autre à la partie externe. La gestion de ces deux plasties de rotation est particulièrement facile puisqu'il existe deux prothèses et que les mouvements des lambeaux se font de manière dissociée (Photo Cas N. 4).

Photos cas N. 4: (A) Cicatrice alopécique du golfe; expansion par deux prothèses (B,C) Reconstitution de la ligne antérieure des cheveux par un lambeau de rotation et translation de la peau postérieure expansée

Dans cette zone nous utilisons l'artifice de Nataf et Elbaz (4) en réalisant une marche d'escalier au niveau de la ligne antérieure des cheveux. Ceci permet la repousse des cheveux à travers la cicatrice, en la masquant.

Il s'agit d'une zone extrêmement favorable à l'utilisation d'expandeurs car les cicatrices peuvent être masquées dans les cheveux et les sourcils.
Nous n'avons utilisé qu'un seul type de lambeau et une seule forme de prothèse (rectangulaire). Il s'agissait d'un lambeau d'avancement axial pédiculé sur la branche frontale de l'artère temporale superficielle. Une seule prothèse volumineuse a été utilisée car il s'agissait de pertes de substance latérales. Il est bien certain que si la perte de substance avait été médio-frontale, on aurait pu utiliser deux plasties d'avancement et deux expandeurs de part et d'autre de la perte de substance (Photo Cas N. 1).
Quoiqu'il en soit, seul un lambeau d'avancement a une rançon cicatricielle adaptée au front. Nous avons l'habitude de mettre en place le "back-cut" dans les cheveux et d'utiliser cette zone chevelue, pour reconstituer un sourcil manquant.

Notre expérience porte sur une période de trois ans et sur une série de 42 malades dont 23 étaient des indications au niveau de la voûte crânienne.
La répartition était la suivante:

• 16 cas au niveau de la voûte crânienne chevelue dont 9 médians et 7 latéraux cheveux 3 cas au niveau de la ligne antérieure des
• 2 cas au niveau des golfes
• et 2 cas de reconstitution frontale.

Les complications - on a noté:

2 sepsis
1 hématome
2 expositions de prothèse dont une a nécessité l'ablation du dispositif expandeur et une a permis de mener à terme l'expansion bien que celle-ci n'ait pas été complète.
Résultats: on peut classer les patients en trois catégories:

• résultats très satisfaisants: absence d'alopécie résiduelle, rançon cicatricielle minime, distension maximale avec un résultat esthétique satisfaisant. Il s'agit de 60% des cas. Les meilleurs résultats se localisent au niveau de la zone antérieure des cheveux, des golfes-et du front et pour des pertes de substance même de grande taille, mais qui ont subi une expansion généreuse
• résultats moyennement satisfaisants: après le traitement il persiste quelques alopécies résiduelles. Il s'agit de 30% des cas. Ce sont en général des zones du vertex et des pertes de substance importantes ayant le plus souvent un aspect mité, voire en patchwork. Dans ce cas, l'expansion a été un succès technique, mais le résultat esthétique montre quelques lacunes et il sera possible de faire secondairement des retouches, voire de nouvelles expansions si la densité des cheveux le permet
• échecs: ils représentent 10% des cas. Qu'ils soient dus à des complication ou à une impossibilité de mener l'expansion jusqu'à son terme, du fait des douleurs ou de l'inconfort du patient, il s'agissait dans tous les cas de zones latérales. Nous pensons que la difficulté à expanser cette zone très résistante est certainement un des facteurs essentiels à prendre en considération.

Les expandeurs nous sont apparus comme une solution extrêmement intéressante au niveau des alopécies du cuir chevelu après brûlure, mais nous pensons que pour obtenir un excellent résultat, il faut tenir compte de deux grands principes:

1. Une grande qualité plastique de l'opérateur pour d'une part anticiper le deuxième temps opératoire lors du premier et d'autre part savoir s'adapter à la zone à traiter.
2. Faire de la reconstruction esthétique en redonnant un aspect naturel à la zone reconstruite tant sur le plan quantitatif que qualitatif.

SUMMARY. The authors describe their experience in the field of scalp expansion in patients with burn sequelae in the head. The scalp is a hairy zone in which reconstitution must necessarily make use of adjacent hairy skin. It is an ideal zone for the skin expansion technique because of its good vascularization. The technical problems in the phases prior to and during the operation are described. Skin expanders appear to be an extremely interesting solution for post-burn scalp alopecia.

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