Annals oj'the MBC - vol. 3 - n' 4 -
December 1990
EXPANSION
DU CUIR CHEVELU DANS LES SEOUELLES DE BRÛLURES DE LA VOÛTE CRANIENNE: EXPÉRIENCE
TOULOUSAINE
Rouge D., Grolleau J.L., Bodi H., Chavoin J.P.,
Costagliola M.
Service de Chirurgie Plastique et de Traitement
des Grand Brülés, C.H.U. Rangueil, Toulouse, France
RÉSUMÉ. Les Auteurs décrivent leurs
expériences avec l'expansion du cuir chevelu chez les patients qui présentent des
séquelles de brûlure de la voûte crânienne. Le cuir chevelu, zone pileuse où la
reconstitution doit être faite par la peau de voisinage elle-même pileuse, est une zone
idéale pour la réalisation de la technique des expandeurs grâce à sa bonne
vascularisation. Ils affrontent les problèmes techniques dans la période
pré-opératoire et pendant l'intervention. Les expandeurs sont apparus comme une solution
extrêmement intéressante au niveau des alopécies du cuir chevelu après brûlure.
Introduction
Le cuir chevelu est une zone pileuse
et la reconstitution de celle-ci ne pourra être faite que par la peau de voisinage
elle-même pileuse. C'est une zone idéale pour la réalisation de la technique des
expandeurs car elle est bien vascularisée autorisant ainsi des autoplasties et des
lambeaux locaux très vastes. La rançon cicatricielle y est très discrète parc qu'elle
est masquée par la repousse des cheveux. Il s'agit, de plus, d'une peau peu élastique se
prêtant mal aux gestes locaux de première intention et rendant ainsi utile la mise en
place du dispositif expandeur. Enfin, il existe un plan dur sous-jacent qui offre une
bonne assise à la prothèse.
Cependant, toutes les alopécies et les séquelles de brûlures au niveau de la voûte
crânienne ne sont pas justiciables du dispositif expandeur-, leur taille et leur
localisation précisent les indications.
La mise en place des expandeurs pose à la fois des problèmes techniques et tactiques.
Les problèmes techniques
Ils se sont éclaircis avec le temps,
l'expérience des auteurs et l'amélioration du matériel (prothèses plus petites et
implants sur mesure). C'est en évitant les erreurs du départ que l'on a pu augmenter la
fiabilité et la tolérance de ces techniques.
Ces problèmes techniques surviennent soit en pré-opératoire, soit en per-opératoire.
A. Dans la période pré-opératoire
Il faut bien sûr mettre en place les
dispositifs expandeurs à distance des épisodes infectieux qui auraient tendance à se
reproduire.
Le processus cicatriciel doit être achevé. On ne peut donc agir que sur des pertes de
substance fermées (couvertes par une greffe). Certains auteurs ont utilise ces
dispositifs expandeurs dans des pertes de substance ouvertes et il a été bien sûr
constaté une augmentation des phénomènes septiques. La cicatrice doit être stable car
les phénomènes inflammatoires sont susceptibles d'entraîner des désunions et des
douleurs. De plus, les cicatrices en poussés inflammatoires sont peu ou pas distensibles.
Enfin, il faut s'adresser à une peau extensible bien matelassée et éviter les
cicatrices et les zones greffées.
B. Pendant l'intervention
- Il faut, pour éviter la désunion, placer la cicatrice à
distance de l'expansion maximale, et réaliser des cicatrices radiées par rapport à la
perte de substance. Il est préférable que la cicatrice d 1 indroduction corresponde à
un segment de la berge du futur lambeau pour protéger la vascularisation de celui-ci.
- L'expansion doit être progressive. Une expansion trop
brutale entraînerait des phénomènes douloureux, voire des expositions de prothèse due
à une ischémie sous-cutanée, voire cutanée.
- Il faut éviter les épanchements (hématomes et séromes),
et nous utilisons un drainage aspiratif et une antibiothérapie-prophylactique pendant 48
heures.
Quelle est la tactique?
Deux temps opératoires sont
nécessaires: implantation de la prothèse et plastie de la zone expansée. Il apparaît
capital de pré-établir le second geste chirurgical lors du premier. C'est le choix
préalable du site cutané donneur et de la plastie ultérieure qui va conditionner le
site d'implantation et la géométrie de le prothèse à utiliser.
Notion de rendement de l'expandeur et
du procédé plastique
Dans l'industrie, le rendement est le
rapport entre le travail utile obtenu et la quantité d'énergie fournie. Par
assimilation, nous parlerons de rendement de l'expandeur et de rendement du procédé
plastique.
Le rendement de l'expandeur peut être défini comme le rapport entre le gain de surface
cutané apporté par l'expandeur et la surface de peau expansée.
Dans le cas d'une prothèse
rectangulaire de longueur L, largeur 1 et hauteur h, le gain de surface est représenté
par les faces latérales de la prothèse soit 2h (L+I). Le rendement de l'expandeur est de
2h (L+I)/L.1.
Le rendement est donc
d'autant plus grand que la hauteur de la prothèse est grande et que la surface initiale
expansée (assise de la prothèse) est petite. A hauteur égale une prothèse petite a un
rendement plus fort qu'une grande prothèse.
Les qualités intrinsèques
de distensibilité de le peau vont limiter l'emploi de ces petites prothèses a fort
rendement car elles seront mal tolérées. La distensibilité intrinsèque de la peau
impose un seuil maximal de rendement de la prothèse.
Plus la peau est distensible, plus la prothèse pourra être petite.
En fait, la peau une fois expansée va être tractée suivant un axe privilégié de telle
sorte qu'elle vient couvrir le parte de substance. Pour une prothèse rectangulaire, le
gain de longeur dans cet axe privilégié est égal à deux fois la hauteur de la
prothèse quelques soient ses longueur et largeur.
Seule la hauteur de la
prothèse conditionne le gain cutané selon un axe privilégié, c'est-à-dire
l'avancement cutané dans cet axe.
En prenant le problème à l'envers, pour une perte de substance donnée, la hauteur de la
prothèse à utiliser est déterminée par la largeur de la perte de substance dans l'axe
de mobilisation du lambeau.
Cette hauteur doit être au moins égale à la moitié de la largeur de la perte de
substance.
Il en est de même en ce qui concerne les prothèses rondes, le gain de surface a une
forme de croissant et le gain de longueur selon un axe privilégié est uniquement
proportionnel à la flèche de la prothèse.
Une autre application à
ces conclusions concerne le gonflage. Un surgonflage a pour effet de majorer la hauteur ou
la flechè d'une prothèse sans modifier la base. Le rendement s'en trouve amélioré, de
même que les possibilités d'avancement selon un axe privilégié.
Notion de rendement d'un procédé plastique
On définit le rendement d'un procédé plastique
comme le rapport entre le gain de surface cutané apporté par la plastie et la surface
cutanée mobilisée.
Lorsqu'il s'agit de combler une perte de substance, le rendement de la plastie est donc le
rapport entre la surface de la parte de substance et la surface du lambeau.
3 grands types d'effets sont possibles:
- avancement
- bascule latérale que ce soit une rotation ou une
translation
- transposition ou échange qui associe de façon optimale
les deu-x effets précédents,
Schématiquement, pour ce qui est du
rendement de ces plasties:
- transposition et échange ont un fort rendement car la
quasi-totalité de la peau mobilisée est utilisée pour combler le défect
- avancement et rotation ont un rendement moyen car une
grande partie de la peau mobilisée sert à combler le défect
- enfin, translation et suture simples ont un rendement
faible car seuls l'extrémité ou les bords de la peau mobilisée servent à couvrir le
défect.
Pour illustrer ces propos, nous
rappellerons au cuir chevelu la valeur du procédé à 3 ou 4 lambeaux de transposition
d'Ortiococchea (16, 17) pour couvrir les vastes pertes de substance, l'utilité du
procédé de Blascovicz-Imre (1918) pour des pertes de substance plus petites et enfin
l'impossibilité de réaliser une translation sans greffe comme dans le procédé de
Gillies (1920).
Cependant, la rançon du rendement réside dans la longueur de la cicatrice. Les
autoplasties à bon rendement (transposition, échange, rotation) déterminent des
cicatrices plus longues que les lambeaux à faible rendement (translation, suture simple).
En conclusion, deux choix sont possibles:
- soit compenser un rendement du procédé plastique faible
par une expansion cutanée maximale. On utilise pour ce faire deux prothèses placées de
part et d'autre de la perte de substance. L'autoplastie réalisée est une translation ou
une rotation, voire une simple suture. La résultante cicatricielle est alors courte. Si
l'avantage d'une cicatrice courte est plus faible qu'en zone glabre, il se justifie dans
des zones comme le vertex oÙ l'évolution spontanée vers l'alopécie est à craindre
- soit compenser une distension cutanée faible (une seule
prothèse) par un procédé plastique à fort rendement. On accepte alors une cicatrice
plus importante.
Lambeaux au hasard et lambeaux axiaux
- Les lambeaux au hasard, largement utilisés au niveau du
cuir chevelu, ne permettent pas de couvrir de vastes pertes de substance car leur tracé
est contingent à un impératif de rapport longueur/largeur de 1,5. L'expandeur augmente
leurs dimensions sans modifier le rapport longueur/largeur et facilite la fermeture du
site donneur.
- Les lambeaux axiaux, locaux (lambeau de Juri), voire à
distance (lambeaux microanastomosés), permettent de couvrir des défects plus importants.
Leur support vasculaire leur permet un rapport longueur/largeur de 4 à 5. Cette
géométrie très longue fait de la transposition leur procédé plastique de choix.
Les avantages de
l'expansion de ces lambeaux sont nombreux:
- augmentation de leur largeur: le lambeau de Juri classique
mesure au maximum 3 centimètres. Grâce à l'expandeur, il peut mesurer 2 à 3 cms de
plus de largeur
- fermeture facile et sans tension du site donneur
- modification du tracé du lambeau de Juri (4, 7, 8) qui
peut être plus horizontal à son extrémité permettant une transposition facile et une
fermeture plus aisée
- l'utilisation d'un lambeau pariéto-occipital à pédicule
postérieur expansé est possible. Le sens des cheveux vers l'avant au niveau de la ligne
antérieure leur confère un avantage certain. Ce lambeau souvent un peu court dans son
tracé classique permet de couvrir des pertes de substance plus éloignées de son point
de transposition grâce à l'expandeur.
La place de la prothèse en fonction du
procédé plastique
La place de la prothèse correspond à la zone de
décollement permettant à la fois de mobiliser le lambeau et de fermer le site donneur.
La taille de la prothèse dépend, pour sa base, de la place disponible et du type de
lambeau utilisé; pour sa hauteur, de la taille de la perte de substance.
Pour uneplastie d'avancement, on choisit
d'abord, sur une face latérale de la perte de substance la zone cutanée la plus adaptée
à combler le défect. La taille de la perte de substance donne une idée de la hauteur de
la protèse à utiliser. La place disponible, le type de lambeau précise la taille du
lambeau, donc la taille de la prothèse.
Pour une rotation ou une translation, la prothèse est placée sur un côté du grand axe
de la perte de substance et déborde la zone de tracé du lambeau.
Pour une plastie de transposition,
l'expandeur est placé perpendiculairement à la perte de substance de telle sorte qu'il
élargit et allonge le lambeau, de même qu'il facilite la fermeture du site donneur.
Pour une plastie d'échange, la prothèse est ronde ou rectangulaire, elle est placée
sous le tracé du lambeau qu'elle déborde largement.
Les indications
Elles sont fonction:
- des possibilités locales en peau distensible et en
"ère de brûlure; il s'agit de véritables patchworks mat' ne réalisant pas de
vastes zones glabres, mais une mosaïque de petites zones glabres parsemées de zones
chevelues. Il est dans ces cas fort utile de respecter les ilôts chevelus
- de la localisation à traiter; il est bien différent de
traiter une cicatrice alopécique de la ligne antérieure de cheveux, temporale ou du
vertex
- du sens d'implantation des cheveux et du type de cheveux.
Il est bien évident qu'il est plus facile de reconstituer une alopécie chez un sujet
frisé où la densité des cheveux est donnée artificiellement par le type du cheveux et
où le sens d'implication des cheveux n'est pas utile en prendre en considération
- du contour de la zone pileuse à reconstruire. Il faudra
savoir s'adapter à la zone reconstruite, en particulier au niveau des golfes et de la
ligne antérieure des cheveux qui n'est pas rectiligne mais sinueuse.
Nous avons classé les
indications selon la topographie.
1. La voûte crânienne pileuse
- La partie médiane est fortement distensible: le réservoir
de peau pileuse est vaste. Il est plus intéressant d'utiliser deux prothèses (distension
maximale) et de réaliser une autoplastie locale de rotation ou de translation (faible
rendement). Ce choix est motivé par le fait que la rançon du procédé est une cicatrice
courte, ce qui peut être utile chez l'homme lors de la perte ultérieure des cheveux
(Photo Cas N. 1).
- La partie latérale, faiblement distensible temporale ou
pariétale, offre un réservoir de peau pileuse étroit. Il est obligatoire d'utiliser une
seule prothèse rectangulaire (expansion minimale). On doit réaliser la couverture par
une plastie à fort rendement:
- soit par un lambeau axial (lambeau de Juri (4, 7, 8) ou un
lambeau occipital expansé), le choix se faisant selon le type de cheveux et les habitudes
du chirurgien (Photo Cas N. 2)
- soit par une autoplastie d'avancement ou d'échange.
Cette zone conserve les
cheveux au niveau de la couronne, pratiquement de manière indéfinie et la cicatrice sera
donc forcément toujours masquée. On peut ainsi se permettre une cicatrice un peu plus
longue.
2. La voûte crânienne intermédiaire
- Au niveau de la ligne antérieure des cheveux: nous
utilisons une seule prothèse mise en arrière de la zone à reconstruire, c'est soit une
prothèse ronde et on réalise dans ce cas une autoplastie de rotation type Blascowickz,
soit une prothèse rectangulaire et on réalise alors une autoplastie d'avancement.
L'utilisation dans ce cas d'une seule prothèse est justifiée car il est nécessaire de
réaliser une avancée antérieure de la zone chevelue par rapport aux golfes. Ceci ne
peut être réalisé que par la mise en place d'un seul dispositif (Photo Cas N. 1 et 3).

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Photos cas N. 3:
(A) Vaste
cicatrice alopécique jusqu'à la ligne antérieure des cheveux
(B) Expansion par deux prothèses
(C) Rèsultat après deux lambeaux d'avancement
(D) Prèvision pour un deuxième temps d'expansion |
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- Au niveau des golfes, il est intéressant d'utiliser deux
prothèses et deux autoplasties de rotation de manière à pouvoir reconstituer l'aspect
encoché des golfes. Une autoplastie de rotation est réalisée à la partie interne du
golfe et l'autre à la partie externe. La gestion de ces deux plasties de rotation est
particulièrement facile puisqu'il existe deux prothèses et que les mouvements des
lambeaux se font de manière dissociée (Photo Cas N. 4).

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Photos cas N. 4: (A) Cicatrice
alopécique du golfe; expansion par deux prothèses
(B,C) Reconstitution de la ligne antérieure des cheveux par un
lambeau de rotation et translation de la peau postérieure expansée |
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Dans cette zone nous
utilisons l'artifice de Nataf et Elbaz (4) en réalisant une marche d'escalier au
niveau de la ligne antérieure des cheveux. Ceci permet la repousse des cheveux à travers
la cicatrice, en la masquant.
3. La voûte crani . enne glabre
Il s'agit d'une zone extrêmement
favorable à l'utilisation d'expandeurs car les cicatrices peuvent être masquées dans
les cheveux et les sourcils.
Nous n'avons utilisé qu'un seul type de lambeau et une seule forme de prothèse
(rectangulaire). Il s'agissait d'un lambeau d'avancement axial pédiculé sur la branche
frontale de l'artère temporale superficielle. Une seule prothèse volumineuse a été
utilisée car il s'agissait de pertes de substance latérales. Il est bien certain que si
la perte de substance avait été médio-frontale, on aurait pu utiliser deux plasties
d'avancement et deux expandeurs de part et d'autre de la perte de substance (Photo Cas N.
1).
Quoiqu'il en soit, seul un lambeau d'avancement a une rançon cicatricielle adaptée au
front. Nous avons l'habitude de mettre en place le "back-cut" dans les cheveux
et d'utiliser cette zone chevelue, pour reconstituer un sourcil manquant.
Les résultats
Notre expérience porte sur une période de trois ans
et sur une série de 42 malades dont 23 étaient des indications au niveau
de la voûte crânienne.
La répartition était la suivante:
- 16 cas au niveau de la voûte crânienne chevelue dont 9
médians et 7 latéraux cheveux 3 cas au niveau de la ligne antérieure des
- 2 cas au niveau des golfes
- et 2 cas de reconstitution frontale.
Les complications - on a noté:
2 sepsis
1 hématome
2 expositions de prothèse dont une a nécessité l'ablation du dispositif expandeur et
une a permis de mener à terme l'expansion bien que celle-ci n'ait pas été complète.
Résultats: on peut classer les patients en trois catégories:
- résultats très satisfaisants: absence d'alopécie
résiduelle, rançon cicatricielle minime, distension maximale avec un résultat
esthétique satisfaisant. Il s'agit de 60% des cas. Les meilleurs résultats se localisent
au niveau de la zone antérieure des cheveux, des golfes-et du front et pour des pertes de
substance même de grande taille, mais qui ont subi une expansion généreuse
- résultats moyennement satisfaisants: après le traitement
il persiste quelques alopécies résiduelles. Il s'agit de 30% des cas. Ce sont en
général des zones du vertex et des pertes de substance importantes ayant le plus souvent
un aspect mité, voire en patchwork. Dans ce cas, l'expansion a été un succès
technique, mais le résultat esthétique montre quelques lacunes et il sera possible de
faire secondairement des retouches, voire de nouvelles expansions si la densité des
cheveux le permet
- échecs: ils représentent 10% des cas. Qu'ils soient dus
à des complication ou à une impossibilité de mener l'expansion jusqu'à son terme, du
fait des douleurs ou de l'inconfort du patient, il s'agissait dans tous les cas de zones
latérales. Nous pensons que la difficulté à expanser cette zone très résistante est
certainement un des facteurs essentiels à prendre en considération.
En conclusion
Les expandeurs nous sont apparus comme
une solution extrêmement intéressante au niveau des alopécies du cuir chevelu après
brûlure, mais nous pensons que pour obtenir un excellent résultat, il faut tenir compte
de deux grands principes:
- Une grande qualité plastique de l'opérateur pour d'une
part anticiper le deuxième temps opératoire lors du premier et d'autre part savoir
s'adapter à la zone à traiter.
- Faire de la reconstruction esthétique en redonnant un
aspect naturel à la zone reconstruite tant sur le plan quantitatif que qualitatif.
SUMMARY. The authors describe their
experience in the field of scalp expansion in patients with burn sequelae in the head. The
scalp is a hairy zone in which reconstitution must necessarily make use of adjacent hairy
skin. It is an ideal zone for the skin expansion technique because of its good
vascularization. The technical problems in the phases prior to and during the operation
are described. Skin expanders appear to be an extremely interesting solution for post-burn
scalp alopecia.
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