Y Servizio di Anestesia e Rianimazione, U.S.L. n. 4, Parma, Italia * Cattedra di Chirurgia Plastica, Universitá di Parma, Italia

RESUME. Les Auteurs présentent le protocole anesthésiologue avec 1'emploi de la kétarnine utilisé de faqon répétée an cours de 7 interventions chirurgicales subies par une rn~rne patiente pour des brélures d'étendue supérieure a 90% de la surface, corporelle.

Le risque opératoire du brillé est en corrélation, entre autres, avec la gravité et l'étendue des brúlures: il est d'autant plus élevé que les brúlures sont graves et étendues (Lamb, 1985; Lauwers, 1987). Souvent, le traitement chirurgical du grand brúlé consiste en úne série d'interventions qui requiérent des artestliésies itératives.

Mademoiselle D.B., 18 ans, 50 kg, présentait des brdlures du 3 "' degi-é sur plus de 90% de la surface ' corporelle. Du 6-9 au 18-1-88, elle a subi sept interventions d'escarrectomie et de greffes, ' de peau, dont la dur&e moyenne &tait d'environ lh 30.

• Prémédication: chlordéméthyldiazépam 0,04 mg/kg + atropine 0,01 mg/kg i.m.
• Induction: kétamine 3 mg/kg i.m.
• Entretien de Vanesthésie: kétamine 1,5 mg/kg i.m. a la demande.

Une bonne vole d'abord veineuse (méme centrale si nécessaire) était assurée au cours de chaque intervention. La patiente n'était pas intubée et a toujours respiré spontanément en air ambiant.

Les brdlures graves posent de nombreux problémes, d'autant plus si leur étendue est supérieure A 90% de la surface. corporelle (De Campo et Aldrete, 1981). L'anesthésiste-r&animateur se trouve alors face, a deux exigences (Mercier et al., 1980):

• d'une part, la nécessité de traiter un patient dont les conditions générales sont compromises par les altérations des appareils cardiovasculaire, respiratoire, excréteur, etc.
• d'autre part, celle de ne pas aggraver la situation par des th&rapeutiques inadéquates. Le choix de la technique anesthésiologique, et en particulier d'anesth&slques effic4ces et sérs, revét donc une importance considerable.

La kétamine possede des caractéristiques qui en, permettent l'utilisation méme chez les patients critiques (White et al., 1982), en particulier:

• une bonne tolérance cardiovasculaire chez les patients en "état de shock chronique" comme les brdlés, par son activité sympathicomimétique (Wong et Jenkins, 1974; Liao et a]., 1979)
• des répercusions minimales sur les centres respiratoires (Zsigmond et al., 1976)
• une suffilsante activité analgésique de surface, (Mercier et al., 1980).

Les inconvénients de la kétamine sont représentés surtout par I'hypersécrétion salivaire et par les altérations psychiques qui se manifestprit en phase de réveil (White et al., 1982). Ces derni&res ont ét& effic,qpement prévenues par le hlordéméthyliazépam, une benzodiazépine A longue durée d'action (D'Eramo et al., 1989), tandis que I'atropine a permis de lutter contre hypersécrétion salivaire. De plus, les basses doses de kétamine utilisées ont d'une part permis d'obtenir un niveau d'anesthésie suffisapt, associé A de faibies effets.sur les fonoons cardio-circulatoire et respiratoire, et ont d'autre part contribué A en limiter les effetsl collatéraux.

Nous pouvons tirer de cette observation les considérations suivantes:

• le grand bi-é1é présente des altérations de multiples organes, réalisant un tableau d'ensemble catastrophique
• I'anesthésie générale requise pour le traitement chirurgical peut exposer le patient A des risques additionnels
• la kétamine, par son activité sympathicomim&tique, peut se révéler un anesthésique d'é1ection dans ces conditions d'état de shock chroniqu&
• de basses doses de kétamine sont en général suffisa.ptes chez le grand brdlé
• les basses doses de kétamine permettent d'en limiter les effets '' collatéraux (hypersécrétion salivaire, altérations psychiques), tout en ne modifiant pas la fonqtion respiratoire.

SUMMARY. A description is given of the ketamine anaesthesiological protocol used in repeated manner in the course of 7 surgical operations on a patient with bums in more than 90% BSA.

1. De Campo T., Aldrete J.A.: The anesthetic management of the severely burned patient. intensive Care Med., 7: 55, 1981.
2. D'Eramo C., Stocchetti N., lacovelli W., Salvadori A.: Controllo degli effett * i collaterali della ketamina: clordemetildiazepam vs. diazepam in preanestesia. Min. Anest., 55: 413, 1989.
3. Lamb J.D.: Anaesthetic considerations for Major thermal injury, Can. Anaesth. Sec. J., 32: 84, 1985.
4. Lauwers L.F.: Anaesthesia for burns. Acta anaest. Belg., 38: 363, 1987.
5. Liao J.C., Koehntop D.E., Buckley J.J.: Dual effect ' of ket.amine on the peripheral vasculature. Anesthesiology, 51: 116, 1979.
6. Mercier C., Clavier G., Leroy G.: Anesthésies itératives chez 1'enfant brdlL Cah. Anesth., 28: 265, 1980.
7. W hite P.F., Way W.L., Trevor A.J.: Ketamine. Its pharmacology and therapeutic uses. Anesthesiology, 56: 119, 1982.
8. Wong D.H.W., Jenkins L.C.: An experimental study of the mechanism of action of ketamine on the CNS. Can, Anaesth. Soc. J., 21: 57, 1974.
9. Zsigmond E.K, Matsuki A., Khothary S.P. et al.: Arterial hypoxemia caused by intravenous ketamine. Anesth. Analg,, 55: 311, 1976.