Annals of the MBC - vol. 4 - n' 2 - June 1991

AIRPORT DU LAMBEAU ANTEBRACHIAL DIT THINOIT' DANS LE TRAITEMENT DES LESIONS MONSTRUEUSES DE LA MAIN

Belmahi A.M., Derfoufi M., Chefthfioun C.M., Belmahi A.

CHU Avicenne, Rabat, Maroc

RÉSUMÉ. 11 s'ag¡t d'une étude du lambeau d'avant-bras dit "lambeau chmo¡s" qui repose sur une revue de la linérature et la présentation de 40 cas opérés de pertes de substance secondaires a la libération de séquelles monstrueuses de la main. L'apport du lambeau a permis un gain précieux de temps en dirninuant le nombre Tinterventions, la durée dIospitalisation et enfin le cotu des soins.

La réparation des pertes de substance cutanées pose des problemes diffici.1,es et parfois vitaux qui ne cormaissaient gu&re de solution jusqu'A la fin Ou siécle dernier. La découverte par Reverdin et Ollier de la possibilité de transplanter de la peau en greffe I , i , bre fut un immense progres. Toutefols les greffes de peau libre, c'est-d-dire totalement détachées de leur site donneur et nouries d'embl&e par leur site receveur, restent une solution imparfaite, puisqu'elles ne peuvent comporter la graisse sous-cutanée, done le plan de glissement de la peau. Par contre les lambeaux cutan&s, gardant une attache au moins temporaire avec leur site donneur, peuvent étre prélevés avec leur plan sous-cutané et apportent par conséquent une peau de meilleur qualité, plus souple et plus mobile.
La liste des transferts possibles et des sites donneurs s'est tellement allongée qu'un choix s'avere maintenant indispensable.
Le lambeau d'avant-bras, encore appelé lambeau chinois, est un de ces sites donneurs intéressants en chirurgie réparatrice.
11 n'a &é rapporté dans la littérature occidentale qu'en 1981 A la suite des voyages de trois missions médicales franqaises qui se sont succédées en Chine, couvrant le domaine de la chirurgie réparatrice et de la microchirurgie.
Le premier a W décrit et réalisé par les docteurs Gao Yuwhi, Chenbaoqui et Yang Kuofan,,chirurgiens plasticiens du service du professeur Song I'hépital général militaire de la ville de Sun Yang, en ilot en chirurgie de la main, soit en urgence pour couvrir une p.erte de substance étendue de la face dorsale ou palmaire de la main, soit en chirurgie secondaire, pour traiter une rétraction de la premiére commissure ou reconstruire un pouce en adjoignant an lambeau un fragment de radius, le transforMant en lambeau ostéocutané, comme I'a récemment proposé Biemer en 1982.

Il s'ag1t d'une un 'té cutanée prélevée Pavant-bras avee l'artére radiale et pouvant étre utilisée comme lambeau libre ou en ilot.
Il a d'abord été utilisé par les auteurs chinois comme lambeau libre pour le traiternent des cicatrices rétractiles par brúlures profondes du cou.
La premiére variation interéssant décrite par Stock en 1981 a été son utilisation en tant que lambeau.

1. Variations dans les dimensions
   Un grand lambeau: axé sur I'artere radjale sur toute la hauteur de Pavant-bras. 11 a l'avantage de four , nir une peau mince. 11 peut étre utilisé libre ou pédiculé au niveau du premier espace interosseux. 11 peut ainsi parfaitement recouvrir une face dorsale ou ventrale de main. 11 offre ainsi une heureuse alternative la mise en nourrice des mains dans la region inguinale sous un classique lambeau de MacGregor.

Un petit lambeau: limité au 1/3 inférieur de l'avant-bras dépendant d'un pédicule qui lui est propre, peut étre pédicullsé au premier espace pour venir recouvrir la colonne du pouce. Lartere radiale est alors retrouvée 10 centimetres environ de la stylofde radiale. Cc lambeau vit sur le systeme u1naire par l'intermédiaire de Farcade palmaire profon0e.

2. Variations dans le type de lambeau
   Un simple lambeau cutané: éventuellement resensibilisé par l'intermédiaire du rameau sensitif du. nerf mpsculo-cutané.
   Un lambeau fascial: la dissection sous-dermique doit inclure la fascia sous-cutanée et le septum celluleux. Ce type de lambeau doit étré de petite taille pour éviter de régle la nécrose de la peau; il a Favantage de ne pas recourir une greffes, pperposee de peau.
   Un lambeau composite: en préservant la vascularisation qui leur est propre, il est possible d'utiliser un lambeau ost&o-musculo-cutané incluant d'une part la stylofde radiale et d'autre part un muscle ou un tendon (portion tendineuse du grand palmaire ou du long supinateur) pour régler en un temps au niveau de la main un probleme osseux, tendineux et cutané.

A - Dessin du lambeau
Les limites du lambeau d'avant-bras sont extrémement larges, puisqu'i1 est possible de prendre toute la peau de l'avant-bras, l'exception peut-étre d'une étroite bande postérieure (Mulhbauer).
Il est impératif de " respecter les lignes passant deux travers de doigts au-dessus du pli du pognet et également deux travers de doigts au-dessous du pli du coude.

B - Mise en place du lambeau
Quelques points cardinaux sont placés sur le lambeau pour Forienter. Ces points ne doivent pas ftre trop serrés, ni trop rapprochés.

C - Couverture du site donneur
La couverture du. site est r~alis~e par le pffilevement d'une greffe , ' de peau semi-~paisse pr~lev~e soit au dermotome au niveau de la face ' interne de la cuisse soit au bistouri dans la région de Paine.
Pour que la greffe de peau puisse prendre d'un seul temps, il est impératif, lprs du pr~levement, de respecter le périmysium tendineux.

A - Avantages
Si initialement ce lambeau a W utilisé comme libre, c'est en tant que lambeau pédiculé qu'il a trouvé toutes ses nombreuses indications.
En effet,.au niveau de la main, il a contribué A fairp reculer les rares indications des lambeaux libres qui tenaient au désir d'apporter une peau fine, et sensible.
Il se trouve en concurrence avec les excellents lambeaux pédiculés inguinaux (MacGregor) et leurs vari~tés. Ses principaux avantages son:

• intervention en un seul temps, sans hospitalisation prolong~e, sans immobilisation postop~ratoire, donc un confort, pr&oce laissant la main libre pour les mouvements du poignet et du coude
• le nombre Wintervention moyen dans notre s&ries est de 1, 2
• réalisabl , e sous anestliésie loco-régionale
• le lambeau en ilot est tres fiable du fait de sa vascularisation constante, reposant sur une artére de gros calibre
• la longueur de son pédicule autorise la couverture régionale de la main pour le lambeau pédicule distal, et du pli du. coude ou la régio n olécranierme en cas de pédicule proximal
• contrairement au. lambeau. de MacGregor, le lambeau chinois est de coloration adéquate, proche de celle de la main et peu adipeux; un dégraissage ne sera que rarement nécessaire. Trois de nos patientes ont benefici~ d'un dégraissage
• I'élasticité est excellente, comme celle de la peau dorsale de la main et il apporte une réserve de peau indispensable pour le jeu 4rticulaire (5)
• une greffe p~omposite est possible, permettant d'apporter un fragment osseux vascularisé (évitant le retard 'de consolidation et surtout la résorption progressive du. greffon), un muscle vascularisé, et des tendons également bien vascularisés, enveloppés dans leur tissu celluleux mobile, permettant de réduire Fadhésion de ces tendons avec le site receveur et d'accelérer les mécanismes de cicatrisation.

B - Inconvénients
1 - Dans la technique
La technique est plus dé1icate: - la lev~e du lambeau est sophistiquée - tres rapidement on doit amarrer la peau a I'aponévrose pour éviter de désolidariser le pédicule vasculaire du lambeau.

2 - Dans I'épaisseur lambeau.
Tres rarement on aura recours au dégraissage du

3 - La cicatrice
L'inconvé-nient majeur, est la mauvaise cicatrice du site donneur. Ainsi dans certains cas, pour éviter cette cicatrice, on prélevera un lambeau fascio-fascial.

Photo 3: Lambeau chinois pédicuM sur sa portion distale a - Couverture d'une face, palmaire b - Couverture d'une face dorsale longitudinalement c - Couverture d'une face. dorsale transversalement d - Couverture d'une premiere commissure

Photo 4: a - Placard cicatriciel étendu sur toute la face dorsale et  toutes les commissures b - Gènant la préhension c - Libération: perte de substance considérable d - Devenant plus importante en flexion; position sur laquelle il faut.greffer e - Mobilisation d'un laméeau fascio-fascial avec palette cutanée mise en regard des articulations M.P. f - Tres bon résultat fonc.tionnel

SUMMARY. This is a study of the forearm flap. known as the "Chinese flap , " based on a review of the literature and the presentation of 40. cases operated on for loss of substance following elimination of monstrous sequelae in the hand. The use of this flap.has helped to gain time by reducing the number of operations and the duration of hospital stay. The cost of care is also reduced.

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