Annals of the MBC - vol. 4 - n'2 - June 1991

INTERET DE LA SURVEILLANCE MYCOLOGIOUE CHEZ LE GRAND BRULE

Wassermann D., Hoang M.N. *, Dupouy-Camet J. *, Lebreton F., Schiotterer M., Tourte-Shaefer C.*

Centre des grands brUles
* Laboratoire de parasitologie-mycologie, Hopital Cochin, Paris, France

RESUME Cette étude présente les résultats observés, aprés institution d'une surveillance mycologique hebdomadaire, systématique, chez 2é patients gravement brOlés (surface, brdlée totale moyerme = 44%; surface, moyerme brdlée au 3&me degré = 20%) hospitalisés en 1989 dans le secteur soins intensifs du centre des brélés de I'l-1épital Cochin A Paris. Nous avons constaté une fréquente contamination des différents sites étudiés: 50% de contamination au niveau du tube digestif au,dela de la deuxierne semaine d'&volution, 10 A 20% et 10 A 40% de contamination au niveau des urines et des brOlures respectivement. Les patients les plus contaminés par Candida se distinguent statistiquement des autres en ce qui concerne la gravité de leurs brOlures. Cette étude ne permet pas d'attribuer au Cand. Tec un pouvoir discriminant suffisapt pour distinguer les patients abondarnment contaminés des autres, alors que 1'é1ectrosynércse (antigene somatique) permet cette distinction. Enfin, nous Wavons enregistré qu'une seule hémoculture positive a Candida. Cette incidence particulierement faib!e de candidémie reflete. tres probablement Pefficnité des traitements antimycotiques institués des la constatation d'une contamination importante (plus de 2 sites contaminés) et montre ainsi l'importance, chez les grands brffl~s, d'une surveillance mycologique étroite et systématique.

Les progres réalisés ces dernieres années, tant en ce qui concerne le traitement local (utilisation de topiques antiseptiques, excisions chirurgicales et greffes.,les plus précoces possibles) qu'en ce qui concerne les traitements antibiotiques disponibles, ont permis de diminuer l'incidence des sepsis chez les grands brdlés et ainsi de fairp survivre des patients atteints par des brillures proforides sur de surfaces tres étendues.
11 Wen reste pas moins que l'infection reste, chez le grand bn!1é, la complication non seulement la plus fréqpente mais encore la plus grave et que, en raison de l'importance des moyens antibactériens utilisés, on assiste fréqpemment une sélection des micro-organismes présents sur les brdlures et responsables de sepsis. C'est dans ce cadre que se situent les infecti ' ons fongiques et en particulier celles d Candida dont la fréqpence s'est accrue de mani&e inquiétante au cours de ces derni&es années. De ce point de vue, les chiffres.de la littérature sont impréssionants:

• 30% des cultures locales positives et 3,4% des sepsis pour Spebar et Pruitt (1981)
• 13,5% des cultures locales et 4% des sepsis pour Prasad et coll. (198é)
• 37% des cultures locales et 4,8% des sepsis pour Desai et Herndon (1988).

Pour ces derniers, auteurs, l'incidence passe, après utilisation de Nystatine locale, 31 % pour les cultures locales et 0% pour les sepsis. Le présent travail analyse les résultats mycologiques observés chez les patients hospitalisés en 1989 dans l'unité <<soins intensifs>> Ou Centre des brdlés de Cochin. Nous avons en effetmis en route. A partir de janvier 1989, une surveillance mycologique systématique réallsée une fois. par semaine chez les patients gravement atteints.

2é patients ont été inclus dans cette étude dont les principales caractéristiques sont les suivantes:

• dge moyen: 35 ans
• surface brillée totale (SBT) moyerme: 44% - surface brfilée en 3~me degré (SB3): 20%. 2 patients sont décédés dans cette série.

2. Prélévernents

Une fois. par semaine étaient réalisés: un écouvillonage au niveau de la bouche, des brúlures et de l'anus, un prélévement d'urine, une hémoculture sur isolator, une sérologie des Candidas (électrosynérése utilisant un antigéne somatique et métabolique de Candida Albicans) et enfín * une détection des antigénes circulants du Candida par Cand. Tec.

3. Méthodologie

La population totale a &é s~par~, a priori, en 2 groupes, suivant le mveau de contamination par Candida: le premier groupe, dit des patients infect~s, comprend les patients ayant eu au moins 2 pr~ldvements positifs sgr 3 sites diff~r~pts au cours de leur hospitalisation et dans un intervalle de temps inf~rieur A 3 semaines. Le deuxi&me groupe, dit des patients non infect~s, est formé des malades ne répondant pas aux critéres précédemment décrits.

La Fig. I présente, en fonqtion du temps, le pourcentage de patients ayant eu des prélevements positifs A Candida au niveau des brdlures, de la bouche, de Vanus et des urines.
Une seule hémoculture positive a W relevée chez la totalité des 2é patients.

2. Comparaison des 2 groupes de patients

Les crit&res retenus (cf. matériel et méthodes) divisent la population en 2 grOUpes de 13 patients chacun.
Les patients dits infect~s sont comparables aux patients dits non infect~s en cc qui concerne I'dge (moyenne: 34 et 37 ans respectivement); en revanche, I'analyse statistique révcle une différq!ice significative pour cc qui est des moyennes des surface ' s et des profonoeurs de brdlures (infect~s: SBT 5 1 % dont 25% en 3~me degi-é; non mfect~s: SBT 37% dont 15% en 3cme degré).
Le Tableau I présente la comparaison des deux groupes en cc qui concerne les différqpts crit&res de th&rapeutique et d'analyse.
11 n'existe pas de différerice significative entre les deux groupes en cc qui concerne le nombre de patients ayant présenté un Cand. Tec positif op une électrosynér&se I'antigene métabolique positif. Seule 1'é1ectrosynércse A antigene somatique permet de distinguer sur le plan statistique les patients dits infecté des autres.
Enfin,. les patients du groupe des infect~s ont re~u plus d'antifongiques systémiques que les autres.

L'étude, en fonqtion du temps, du pourcentage de pi-é1éements positifs a ' u niveau des brdlures, de la bouche, de Panus et des urines révéle, dans notre série, un taux de contamination important notamment au niveau du tube digestif. plus de 50% de nos patients sont contaminés au delA de la deuxi&me semaine per Candida. La présence de ces levures dans les urines conceme entre 10 et 20% de la population, alors que celle au niveau des brillures se rencontre chez 10 A 40% de nos patients suivant la durée d'évolution.
Ces chiffre de contamination élevés peuvent probablement trouver plusieurs explications: absence de décontamination digestive chez les patients étudiés, importance de I'antibiothérapie utilisée chez des brdlés gravement atteints et enfin,traitement local par topiques antiseptiques (sulfadi4zine d'argent ou sulfadi4zine d'argent +nitrate de cérium).

Fig. I Pourcentage de patients ayant présenté, an cours des 9 premières semaines suivant la brfilure, des prélévernents positifs A Candida au niveau des br-blures, de la bouche, de Vanus et des urines.

Sur le plan évolutif, o ' n peut noter l'incidence particuli&rement élevée des prélevements positifs a ' u niveau des brdlures chez les patients ayant nécessité un traitement long, au deld de la sixierne semaine.
Nous Wavons relevé, au cours de I'année 1989, qu'une seule hémoculture positive A Candida, cc qui, comparé au chiffres..des années précédentes (1985: 10; 198é: 18; 1987: 7; 1988: 13), correspond une amélioration importante. Cette diminution des sepsis A Candida est tr&s probablement la conséquence d'une thérapeutique antifongique plus fréqpente et plus précoce, permise par I'amélioration de la surveillance mycologique secondaire l'instauration du protocole systématique.
La comparaison de deux groupes de patients, séparés en fonction de l'importance de leur contamination par Candida, confirme que c'est chez les patients les plus graves que l'on rencontre la contamination la plus fréqpente et la plus large.
Enfin,,nos résultats ne permettent pas d'attribuer un pouvoir discrimmant, ni la détection des antigenes circulants par Cand. Tec, ni A 1'é1ectrosynérése avec Pantigene métabolique du Candida, dans le diagnostic de l'importance de la contamination par Candida, puisque nous n'avons pas trouvé de différepce significative entre les patients dits infect~s et les autres avec ces examens de laboratoire.
Seule, 1'é1ectrosyn&r~se utilisant un anti&ne somatique est plus fréqpemment positive chez les patients iniectps et peut donc étre considéré comme un examen complémentaire performant dans le diagnostic dune infection Candida.
En conclusion, J'analyse des résultats de cette série montre la grande fréqpence et l'importance de la contamination par Candida des patients victimes de brillures étendues. 50% des patients étudiés ont ainsi présenté durablement une contamination par cette levure sur plus de trois sites.
Malgré un faib!e pouvoir discriminant des examens sérologiques actuellement disponibles, l'instauration d'une surveillance mycologique hebdomadaire, permet, grdce A una détection plus précoce de la contamination par~ Candida, une prescription plus précoce et mieux adaptée des antifongiques et limite ainsi le risque d'infecti ' on généralisée par ce champignon chez les grands brélès.

SUMMARY. This study presents the results observed, after,the institution of systematic weekly mycological monitoring, in 2é seriously burned patients (average total burned surface 44%; average 3 "Ldegree burned surface 20%) admitted in 1989 to the Intensive Care Division of the Hépital Cochin Burns Centre in Paris, We noticed frequent contamination in the'different sites studied: 50% contamination at the level of the digestive tract afterthe 2 d week of evolution, and respectively 10-20% and 10-40% contamination at the level of urine and the burn lesions. The patients most contaminated by Candida were statistically distinguishable from the other patients as regards the gravity of their burns. This study does not make it possible to attribute to Cand. Tec sufficipnt discriminating power to distinguish extremely contaminated patients from others, whereas electrosyneresis (somatic antigen) does allow this distinction. We recorded only one Candida positive blood culture. This very low rate of candidaernia very likely reflects the effectiveness of the various forms of antimycotic treatment initiated as soon as an important contamination was observed (more than 2 contaminated sites) and shows the importance in severely burned patients of close and systemalic mycological monitoring.

BIBLIOGRAPHIE

1. Desai M.H., Herndon D.N.: Eradication of Candida wound septicemia in massively burned patients. J. Traum., 2: 140~145, 1988.
2. Prasad J.F., Feller I., Thomson P.D.: A ten-year review of Candida sepsis and mortality in burn patients. Surgery, 101: 213-216, 1987.
3. Spebar NI.J., Pruitt B.A.: Candidiasis in the burned patient. J. Traum., 21: 237-239, 1981.