PLACE DE LA MICROCHIRLIRGIE DANS LE TRAITEMENT DES BRULURES

Baudet J.

Chirurgie Plastique et Microchirurgie, CHU Groupe Pellegrin, Tonclu, Bordeaux, France

RÉSUMÉ. L'Auteur décrit les avantages et les inconvénients de la microchirurgie dans le traitement des brúlures. 11 consi&re d'abord les transferts microchirurgicaux dans les brúlures aigués, avee les problérnes au niveau du site receveur et du site donneur, et ensuite les transferts mierochirurgicaux pour les séquelles des brúlures. 11 conclut avec des observations sur les transferts a visée esthétique et fonctionnelle.

La microchirurgie, technique qui reste encore difficile de nos jours, a néanmoins une place importante mais bien précise dans le traitement des brélures, A la fois au niveau de la phase aigu~ que des séquelles.
Cette microchirurgie permet en effet le transfert de divers tissus (lambeaux cutanés, osseux, musculaires, nerfs vascularisés, articulations, etc.). Les avantages sont multiples: transfert en un temps de tissu bien vascularisé avec un minimum d'inconfort pour le patient et en minimisant les séquelles au niveau du site donneur par un choix judicieux de celui-ci. Les inconvénients sont la nécessité d'une équipe expérimentée et la possibilité de disposer d'un bloc opératoire et d'une salle de soins intensifs pour une éventuelle reprise chirurgicale en présence de complications type thromboses qui sont quand ni~me de nos jours, encore évaluées d 10%.

Le plus souvent, les brfilures m~me du 3~me degi-é, n~cessitent uniquement une greffe dermo~pidermique ou une excision-greffe. N~anmoins certaines brillures type brfilures ~lectriques ou carbonisation avec atteinte profonde par &rasement et friction, int~ressant les organs sous-jacents nobles (vaisseaux, nerfs, articulations), constituent blen entendu une contre-indication formelle A une greffe. La seule possibilité dans ces cas-IA est de rdaliser des excisions-greffes pr~coces de ces carbonisations profondes et la couverture en urgence ditY~r~e par un lambeau libre bien vascularis~. Ce lambeau libre pourra ~ventuellement, sous un bon revftement reconstitu~, permettre des reconstructions secondaires (tendineuses, nerveuses, musculaires).

Les brúlures électriques peuvent atteindre les pédicules receveurs sur une grande distance á partir du site de la lésion, d'oú la nécessité en per-opératoire de disséquer soigneusement ces pédicules receveurs et de juger du licu oú 1 Is sont sains. Ce n'est qu'aprés avoir sélectionné ce pédicule receveur que I'on peut cholsir le site donneur en fonction de la longueur du pédicule nécessité, de la largeur des vaisseaux, etc.
Personnellement, dans les brúlures électriques, nous avons néanmoins toujours pu trouver un pédicule receveur non atteint á proximité de zones receveuses.

Le plus souvent, il s'agit d'une simple couverture cutanée mais dans certains cas de carbonisation profonde atteignant aussi le plan musculaire, comme par exemple les fi~chisseurs au niveau de I'avant-bras, il peut &re intdressant de remplacer en un temps revétement cutan~ et muscle en transf~rant un muscle r~innerv~, donc susceptible de redevenir fonctionnel.
Pour ce qui est des lambeaux purement cutan~s le plus souvent utilis~s, il s'agit du lambeau scapulaire et para-scapulaire, des lambeaux chinois et brachial externe.
Pour che qui est des lambeaux musculo-cutanés, le lambeau musculo-cutan~ de grand dorsal est encore de nos jours le plus fiable, pouvant s'adapter A toutes les situations anatomiques. Plus rarement, on pourra employer un lambeau musculo-cutan~ de droit interne.
Enfin, dans certains cas Xatteintes particuli~rement profondes, un. muscle est préférable A un lambeau cutané et dans ces cas-IA, selon I'linportance de la perte de substance, on pourra utiliser le grand dorsal, le muscle droit abdominal, le muscle grand dentelé, etc.
Tr&s exceptionnellement pour des pertes de substance étendues tr&s infectées, le transfert du grand épiploon peut constituer une solution de choix.
Bien entendu, en dépit de ces opérations de sauvetage par cette couverture précoce, ces carbonisations laissent des' s&quelles fonctionnelles importantes.

Ces transferts microchirurgicaux peuvent étre soit a visée esthétique soit á visée fonctionnelle ou parfois les deux.

L'un des premiers transferts microchirurgicaux r&alls&s dans le monde a ét& le transfert d'un lambeau de scalp de la région temporale, pour reconstruire la ligne des cheveux controlatérale. Depuis I'av&nement des proth&ses d'expansion, ces transferts libres de scalp ont vu leurs indications considérablement diminuer. Par contre, la microchirurgie trouve une place de premier plan dans les mutilations importantes du visage (destruction du nez, de la joue, des paupi~res) dans lesquelles les zones de voisinage elles-mémes atteintes peuvent servir de site donneur pour la reconstruction. Dans ce cas-1A, Fun des meilleurs sites donneurs possible est le lambeau chinois antébrachial A raison de sa texture et de son épaisseur.
Nous avons d&veloppé un procMé de préfabrication des lambeaux libres chaque fois qu'une reconstruction complexe du nez, des joues ou des paupi&res est A faire. 11 est préférable, selon nous, de préparer au niveau de I'avant-bras la reconstruction totale et de ne transférer un nez, Funil:é palpébrale ou jugale qu'apr&s avoir réalisé, sous anesthésie loco-régionale éventuellement, plusieurs temps de préparation, lesquels peuvent consister en inclusion cartilagineuse pour reconstruction de 1~, pointe du nez, inclusion osseuse pour reconstruction de l'aréte nasale, proth&ses oculaires, etc. Le transfert a lieu quand une partle ou la moit1é du visage a été déjA complkement préparée.
Dans des cas de mutilations moins complexes, moins étendues, mais quand la reconstruction par des procédés locaux risque d'ajouter des séquelles supplémentaires, la microchirurgie peut &re une excellente indication.

Il s'agit essentiellement de transferts musculaires pour restauration de la flexion des doigts ou éventuellement de la dorsiflexion du pied, utilisant un muscle puissant comme le grand dorsal avec son art&re, sa veine et son nerf. Dans des cas plus rares, il peut &re nécessaire de faire une reconstruction des pertes de substance étendues du tibia par un transfert libre de péroné.
Dans toutes ces circonstances, les principes de la microchirurgie doivent etre respectés du point de vue réalisation et surtout du point de vue choix du procMé. Celui-ci est de nos jours délicat, compte tenu de la multiplicité des sites donneurs possibles, chacun devant étre analysé en fonction de ses avantages, -ses inconvénients, ses risques et ses séquelles.
En conclusion, la microchirurgie a une place limitée mais'certaine dans le traitement des brillures en phase aigu~ ou séquellaire.

SUMMARY. An account is given of the advantages and drawbacks of microsurgery in burn treatment. Microsurgical transfers in acute burns are described, along with the problems of the receiving and donor sites. Microsurgical transfers for the treatment of burns sequelae are then considered. In conclusion there are some observations on transfers for aesthetic and functional purposes.