LE ROLE INFIRMIER DANS UN CENTRE DE BRULES SERVICE DU PR. COSTAGLIOLA-TOULOUSE

Bernaras F., Palanque A.R.

CHU Ranguefl, ToUlouse, France

RESUME Les soins infirmiers en France sont régis par les décrets du 12 Mai 1981 (article 1: definition de la fonction d'infirmiére) et du 17 Mai 1984 modifié par les décrets du 30 Aoét 1988 et du 8 Octobre 1989 (article 1: définition des soins infirmiers; articles I A 7 : actes et actions relevant de la compétence de l'infirmi&e). Le réle du soignant West donc plus le reflet d'un ensemble d'activités, il représente aujourd'hui une ligne de conduite, un ensemble d'attitudes, de comportements requis pour soigner. C'est sous cet angle-ld que nous aborderons les soins aux brOlés. Pour conclure cet expok, on présente le vécu d'une équipe au travers de son expérience.

Communication jaite dans le cadre du colloque europèen sur les brfitures organisè le 14 et 15 Mars 1991 a Paris par "Handisuft international" (organisme deformation permanente postuniversitaire).

La conception du soin est la base èlèmentaire de toute rfflexion infirmière. Soigner, c'est aider A vivre. Soigner, c'est analyser, organiser, fixer des objectifs, dispenser des soins infirmiers, évaluer; e'est aussi partager un polivoir.

L'organisation du travail all sein d'une équipe découle done d'un concept de som et a pour objectif de satisfaire aux besoins du patient dans le meilleur Mal et avec la meilleure qualité de soins possible. Les diverse activités du soignant s'organisent donc et s'articulent au travers d'un schéma que Fon peut décrire de la faqon suivante:

Sur le plan gM&al, l'infirml&re dolt &re capable:

• de s'adapter A line organisation de travail, en s'incluant dans une équipe pluridisciplinare, en prenant I'mitiative que lul conf&rc son réle
• de participer activement d 1'é1aboration et d la mise en oeuvre des objectifs et actions définis par 1'équipe de soins ainsi qu'A 1'évaluation des soins infirmiers.

Plus spOcifiquement, l'infirml&re doit étre capable:

• d'identifier le réle prescrit et le réle propre de sa profession et la complémentarité des deux réles, par la cormaissance des décrets, dcs concepts de soins, de la démarche de soins
• de se dormer un outil de travail permettant de faire recormaitre son travail, par le dossier de soins
• de formuler de transmissions concises, précises, vérifiables et utilisables par tous, par les transmissions écrites et orales, les protocoles, les colloques
• de comprendre qu'une intégration aboutit d une formation par la lecture professionnelle, la formation permanente
• de définir et de mettre en oeuvre les moyens pour encadrer le personnel par la mise en place de protocoles d'encadrement
• de mettre en place des moyens pour évaluer le travail entrepris, par I'auto-évaluation, 1'évaluation
• de savoir déléguer une activité quand celle-ci est possible par la é1égation et le contréle.

Infirmiére "Réammation", infirmi¿re 'Tanseuse", infirmiére "Hygiéniste", infirmiére 'Tsychologue", infirmiére "Gestionnaire", infirmiére "Brúlologue"?

Telle est la multiplicité des róles partiellement oli totalement compensatoires auxquels doit répondre une infirmi¿re dans un centre de brúlés.

Comme toute personne soignée, le brfilé a besoin de "soins curatifs" et de soins dits 'Ventretien et de continuité de la vie".

Schématiquement, on décrit, chez le brúlé, 3 pliases de dépendance:

• la pliase de dépendance totale oú le soignant supplée á tous les besoins
• la pliase de récupération oú le soignant supplée et/ou aide le patient et
• la phase Xadaptation á sa nouvelle vie.

Les objectifs de soins infírmiers doivent done répondre á la demande de besoins en santé du patient brúle.

lls prennent en compte:

• le maintien des fonctions vitales
• la préservation et la restauration du capital cutané
• le soutien psychologique pour que la personne recouvre son équilibre
• le retour á l'autonomie perdue, dans les cas extrémes,
• l'apaisement de la souffrance et l'assurance d'une mort sercine lorsque la vie ne peut étre prolongée.

Cette deuxi&me partie va annoncer les soins infirmiers aux br(Ws: il ne s'agit pas d'une description détaillée des soins mais d'une mise en évidence des différents réles de Finfirmi&re dans un centre de brél&s.

Les soins infirmiers s'articulent autour de deux phases: la phase initiale et métabolique. Darts la phase initiale, les soins sont centrés sur la réanimation y roe ectrolytique, voire les complications respiratoires si elles existent d'emblée; et les probl&mes hémodynamiques. Dans la phase métabolique, les soins sent centrés sur I'apport nutritionnel, la prévention des complications infectieuses et la couverture des 1ésions.

Les premiers soins au brúlé permettent d'agir sur les points suivants:

• le contróle des fonctions vitales
• la régulation thermique
• la lutte contre la douleur et le stress
• le bilan des lésions
• la prevention de Hrifection.

a) Le premier probl&me concerne le contréle des forictions vitales du fait de la détresse ou des complications respiratoires et/ou des probl&mes hémodynamiques.

Les objectifs de soins fixés sont:

1. Faire face á l'urgence cardio-respiratoire éventuelle Uinfirmiére:

• prépare le matériel nécessaire (intubation, endoscople bronchique ... )
• puls aide le médecin á la réalisation de ces actes.

2. Avoir une premi¿re connaissance de Pétat du malade Uinfirmiére collecte les informations:

• Pheure de la brúlure
• les causes, les circostances
• le traitement effectué et en cours
• les soins locaux
• les antécédents médicaux et chirurgicaux
• les renseignements administratifs.

3. Assurer une restauration hémodynamique Uinfirmiére se doit de:

• vérifier la perinéabilité de la voic veineuse
• placer toute vole veineuse périphérique en préservant le capital veineux et en respectant les régles d'asepsie
• préparer le matériel pour la pose d'une voie veineuse centrale et Wassister le réanimateur au cours de cet acte.

4. Avoir des constantes de départ, apprécier le "remplissage antérieur Uinfirmiére effectue le bilan sanguin arteriel (fémoral le plus souvent). Il comprend la recherche de:

• bilan biologlque général
• numération formule
• gazométrie
• groupage
• hémocultures
• alcoolémie
• oxyde de carbone
• cyanates.

5. Compenser les pertes hydro-électrolytiques L'Infirmliere:

• participe á la mise en route des perfusions (cristalloYdes, colloides selon la régle en vigueur)
• adapte le débIt aprés évaluation de l'état clinique biologique du malade et en se référant aux prescriptions et conseils médicaux
• planifie elle-méme la répartition des solutés dans un temps domié
• élabore le bilan des entrées et des sorties.

6. Adapter le remplissage vasculaire L'infirmiere y repond par:

• une surveillance clinique assidue: TA - Pls -PVC - DH - T'
• une surveillance paraclinique.

7. Apprécier la fonction digestive L'infirml&re:

• place la sonde gastrique
• surveille selon le cas la vidange de I'estomac ou I'alimentation entérale précoce.

b) Le deuxième proWme conceme la règulation thermique.

Afin d'assurer un conditionnement thermique, 1'infirmière surveillera la tempèrature ambiante et centrale du patient. La soignante doit porter Wautant plus Wattention qu'il s'agit de grands brèilès.

c) La lutte contre la doulcur et le stress

En fonction des besoins du patient sur prescription mèdicale, I'Infirmière rèpondra A ce proWme en organisant une analgèsle et une sèdation adaptèes.

d) Le bilan des lésions

Une fois les fonctions vitales contrólées, le bilan lésionnel spécifique (localisation, étendue, profondeur des brúlures) et non spécifíque (traumatismes associés) ,sont considerés.
Le phénoméne de garrot interne dans les brúlures circulaires entrainant une compression vasculonerveuse orientera le chirurgien vers Pincision de décharge. Ici Pinfirmiére devient instrumentiste, aide-opératoire, et surveille attentivement l'efficacité de ce geste chirurgical.

e) La lutte contre 1Infection

A son arrivèe, tout brdlè est douchè et rasè minutieusement. Un bilan bactèriologique sanguin (Mmocultures) et un bilan cutanè (comptages cutané, prèlèvements A I'éouvillon: nez, gorge, oreille, anus) sont effectué
Puis les plaies sont pans&s selon des protocoles adaptables et é01utifs. La m&hode ouverte (exposition de la briSlure è l'air ambiant sur lit fluidisd) et la m&hode semi-ouverte (brfilure placee dans un milieu hydrophyle) sont retenues.

f) Autres soins infirmiers:

Apres un réle de réanimatrice et de panseuse, Pinfirmiére dispensera des soins relevant maintenant de son réle propre á savoir:

• Pinstallation du malade dans sa chambre
• la rédaction du dossier de soins
• Vaccueil de la famille.

Elle se caractérise par des transferts liquidiens. Elle débute de I'lieure de la brfilure et jusqu'A environ les 72 premiéres heures. Elle est dominée par trois problémes:

• le risque de surcharge hydrique
• Faltération de la fonction respiratoire
• I'altération de l'integrité cutanée.

a) Face au risque de surcharge hydrique, l'objectif de soin sera de la prévenir, limiter et traiter; et de rétablir 1'équilibre hydro-électrolytique.

Pour cela, l'infirmi&re devra apprécler les tolérances du patient au remplissage vasculaire en effectuant une surveillance clinique, paraclinique et biologique.

b) Dans I'altération de la fonction respiratoire, l'objectif de soin sera d'assurer des échanges gazeux efficaces en surveillant le patient ventiIé et le respirateur avec ses accessoires.

c) L'infirmi&re participera d la prévention et A la limitation des complications de Faltération de l'integrité cutanée en surveillant 1'état local, en assurant la baln&oth&rapie et en confectionnant les pansements.

Elle se caractérise par des transferts d'énergie, elle prend le relal de la phase hydro-électrolytique jusqu'á la cicatrisation du brúlé.
Elle est dominée par:

• I'hypermétabolisme
• l'agression bactérienne
• le besoin du contróle respiratoire
• la réparation du revétement cutané.

a) L'hypermétabolisme

Pour essayer de le réduire, I'infirmiére respectera le contréle de l'ambiance thermique du. brálé et son environnement psychologique. Pour couvrir les besoins calorico-azotés, I'infirmiére surveillera l'alimentation per os, entérale et parentérale. Ce róle est essentiel.

b) L'agression bactérienne

L'infection est responsable essentiellement de mortalité chez le brúlé. Elle est génératrice Wapprofondissement des brúlures, de septicémie et de lyse des greffes.
Les mesures de lutte anti-infectieuse sont basées sur quatre principes fondamentaux:

• le contróle de I'infection croisée
• le bilan infectieux
• la lutte contre les infections extra-cutanées
• l'application de thérapeutiques médicales et chirurgicales spécifiques, prudentes, progressives.
• le soignant doit étre rigoureux dans le respect de ces régles.

c) Le besoin du contré1e respiratoire

L'objectif de soin sera double:

• assurer des &hanges gazeux efficaces
• r&ablir un conduit respiratoire normal.

L'infirmière ainsi done participera A la surveillance de la ventilation artificielle et du sevrage.

d) La réparation du revétement cutané

Elle constitue une lourde épreuve tant pour le patient que pour le soignant.
Elle sous-entend les étapes suivantes:

1. la cicatrisation spontanée des brélures superficielles est favorisée par la balnéothérapie;
2. la détersion mécanique ou chirurgicale des brélures profondes est favorisée per 1'excision, et/ou I'avulsion;
3. la couverture provisoire des zones avulsées est assurée par I'homogreffe et/ou les substituts cutanés;
4. la couverture permanente des zones avulsées est assur&e par Fautogreffe;
5. les pertes de substances et organes nobles sont couvertes par le lambeau;
6. la prévention et la lutte contre les handicaps sont assurés par la mobilisation articulaire, le choix de la posture, la confection d'attelles et d'orth&ses et le port de v&ements compressifs.

Suite A 1'énumération des actes chirurgicaux, découvrons le réle de l'infirmi&re en bloc opératoire (lequel servant aussi de salle de balnéothérapie et d pansements):

• l'infirmi&re en collaboration (avec deux aidesoignantes fixes) se doit d'assurer la sécurité du malade et d'organiser le travail du jour;
• elle se doit aussi de prendre connaissance du malade avant son départ au bloc, et d'assurer des transmissions écrites et orales du per- et postopératoire d 1'équipe du service,
• Yinfirmi&re participe au brancardage du malade qui dépend de son environnement technique lequel conditionnant le nombre de brancardiers; et la durée de la manutention;
• Pinstallation du malade sur champs stériles; qui se doit de respecter le traitement local antérieur et Pindication chirurgicale du jour, représente pour I'infirmi&re une tdche astreignante;
• le réle de panseuse a déjd été annoncé, il constitue pour l'infirmiére un des moyens de se re'aliser sur le plan technique et initiatives.
• l'infirmiére tient è jour le dossier de soins (dont on reparlera). De plus, en collaboration avec les deux aide-soignantes et la surveillante, l'infirmi&re assure la gestion du bloc au sens large.

Elle intervient tant dans le cadre de notre réle propre que dans le cadre des soins infirmiers, obéissant d une prescription et de ses actions d'éducation et de prévention.
La relation d'aide en référence A Virginia Henderson est décrite comme un échange A la fois verbal et non verbal qui permet de créer un lien significatif entre l'infirmiére, la personne et la famille.
Le besoin de relation d'aide s'explique d'une part par la bi-filure qui engendre un traumatisme avec perte de 1'enveloppe cutanée, modification de 11mage corporelle et crèation d'un état de dèpendance totale et semi-totale; et d'autre part par la structure du centre et les soins sophistiqué et douloureux. Ainsi par la relation Waide, en plus de considèrer le malade comme un &re bio-psycho-social, 11 s'agit aussi de I'arnener A accepter sa ffipendance A gagner en autonomie, è trouver une nouvelle identitè et de rester A I'&oute de la famille.

Les soms infirmiers aux brillés, nous I'avons vu, sont bien la résultante de quatre composantes:

réanimation chirurgie relation gestion. Pour terminer notre propos, nous aimerions vous livrer 1'expérience d'une équipe. Comment une équipe, soucieuse de sa progression, utilise ses ressources et se donne les moyens de changer.

Le réle propre constitue 'Tessence rnème de notre profession". Mis en évidence par un questionnaire, Finterrogation sur le réle propre de l'infirmiére a permis de réfléchir et de se prononcer sur notre champs de compétence.

a) Par rapport au patient

Appliquer le réle propre confronte A des compromis mais il contribue cependant d la qualité des soins. conditions de travail relations planification transmissions considération respect soins de qualit&

b) Par rapport au soignant

Pour le soignant, si la pratique du ré1e propre est source de reconnaissance, d'autonomle, de responsabilitè et de valorisation, le manque Whabitude dans son exploitation et dans la maitrise du concept de soins choisi handicape la coMsion et Fefficacité de nos tfiches.

c) Par rapport au mèdecin

Enfin du point de vue mèdical, si les mèdecins "apprècient" notre ré1c, sa mise en pratique exige beaucoup de &termination, de compètence, pour etre crèdible. Peut-&re qu'un jour une prise de conscience moins 'Tugitive- de la part des mèdecins et une implication plus fficisive de la Mtre permettront-elles de tenir compte de nos priorité et exigences.

Ici, peut-ftre plus qu'ailleurs, la prescription médicale confére A l'infirmiére confiance, responsabilité accrue et étroite collaboration.

Le choix du personnel A 1'ouverture du. service s'est basè sur le volontariat A 40%. Ce volontariat n'a plus cours' A 11eure actuelle, la charge de travail physique et mentale conditionne la mobilitè du personnel.
Ueffectif en personnel est de 1é IDE et 1é AS/ASH; 11 est diminuè 1'après-midi et la nuit; I'équipe du bloc est absente le soir et la nuit.
Uexpérience professionnelle est variable selon les soignants. Elle est d'autant plus perturbante au moment de I'embauche d'un nouvel agent notamment pour I'ASH qui est recrutè sans formation prèalable. Sa comp&ence reste lièe A sa personnalitè et A ses facultès Wadaptation. Dans le service, le travail de I'AS/ASH n'est pas diffèrenciè. De plus travailler en unité de soins isol& demande, de la part de chacun, concession et respect.

L'admission du brfil& peut procurer A 1'équipe inquiétude et stress. Recevoir un grand brfilé é1éve forcément la charge de travail, le taux d'occupation des tits est variable. 11 va de soi que I'admission d'un grand bréle A effectif réduit et avec 4 lits, maximum, occupés par des patients sous ventilation artificielle, vient désorganiser le travail de tout un chacun.

a) La répartition des táches: sectorisation

En fonetion du nombre de malades, de leur état de dépendance et du nombre de personnel, Finfirmiére en collaboration avec I'AS/ASH prend la responsabilité entière de I A 2 grands brCilés pendant 7 jours.

b) La démarche de soins: choix de 1'équipe (Novembre 1987).

La démarche de soms rel&ve d'une méthode de travail, d'analyse de situation et de résolution de problémes; elle fait partie du réle propre du soignant. Son implantation remettait en cause 3 types d'organisation:

• la redéfinition du réle de chacun avec une meilleure répartition des tdches, sa participation et sa responsabilité
• I'amélioration des transmissions avec la création d'un nouveau dossier de soins
• Vassurance de soins de qualité.

Cette nouvelle organisatiion du travail s'est mise en place progressivement selon notre propre forictionnement et d'aprés les capacités d'adaptation de chaque soignant.
Elle a, pour conséquence, des difficult&s de formulation, du probléme et de l'objectif mais ses derniers assurent une meilleure connaissance du malade et du soin. Le soin devient plus organisé. It y a continuité puisque la démarche suscite réajustement permanent.

c) Le dossier de soins: outil de transmission et d'évaluation unique et individualis&

Le dossier de soins est devenu aujourd'hul le document essentiel pour la continuité du soin. Il est 1'expression écrite de la démarche de soins. Notre nouveau dossier fut reconnu par tous. Til est adapté A nos besoins, sa mise d jour est contraignante.Le recueil de données reste 1'é1ément A modifier.

d) Les protocotes de soins

Nos protocoles` sont des protocoles de démarche de soins types élaborés comme cadre de référence. lls responsabilisent les personnes. Leur élaboration s'est faite selon des priorités liées plus ou moins á des dysfonctionnements. lls représentent la concrétisation d'un projet d'équipe.

e) La charge de travail

La charge de travail support& par le personnel est très importante.
Elle est conditionnèe par la spècificité du service, les locaux plus ou moins adaptés, les soins lourds et Wicats, I'absence Xinformatique, la prise en charge des familles lors des visites.

Le projet de service rentre dans le cadre des objectifs d'évolution de notre secteur de soms.
Nos objectifs se définissent ainsi:

• améliorer la compétence professionnelle du soignant: cet objectif fait appel, entre autres, aux formations individuelles inscrites dans le plan de formation du C.R.H.R. de Toulouse
• améliorer une compétence en mati&re d'aide psychologique dans le traitement du M1é. Cette relation d'aide thérapeutique a fait appel A une demande de formation spécifique qui se concrétisera le deuxième semestre de cette année, au sem du service.

Le róle du soignant demande á l'évidence des compétences á toute épreuve. Devenir et rester une équipe responsable demande beaucoup Winvestissement avec ses seulls de tolérance. Mais ce róle repose sur un management difficile á gérer.
Les conditions physiques et mentales dans lesquelles le personnel travaille reste le souci permanent de la surveillante et son róle est de faire en sorte que chaque soígnant soit placé dans les meilleures conditions pour s'intégrer el participer au tmeux á son poste de travail.
C'est aussi gráce á ces services oú notre compétence professionnelle est sans cesse sollicité que nous nous épanouissons. Notre róle existe, nous en sommes convaincus et nous esperons vous Pavoir fait partager. Dans cet exposé, nous avons essayé de mettre en L'infirmi¿re, alors, ne mériterait-elle pas relief le róle infirmier dans une unité de soins trés Pappellation Xinfirmiére brfilologue?

SUMMARY. In France, nursing is governed by the decrees of 12 May 1981 (Article 1: definition of the nurse's function) and of 17 May 1984 modified by the decrees of 30 August 1988 and 8 October 1989 (Article 1: definition of nursing care; Articles 1 to 7: duties of the nurse). The nurse's role is therefore no longer the reflection of a number of activities - it now represents a line of conduct, a combination of attitudes and behaviours necessary for proper care. This is the angle from which we will approach nursing for burned patients. The paper concludes with the description of a team in its working experience.