Annals of the MBC - vol. 4 - n' 3 - September 1991

LES REMEDES NON CHIRURGICAUX POUR LA REEDUCATION DU GRAND BRULE DANS LES DIFFERENTS STADES CLINIQUES

Bocchi A., Caleffi E., Casa B., Ferraro F.,* Montacchini G.

Divisione di Chirurgia Plastica, USI- 4, Parma, Italia
* Servizio di Recupero e Rieducazione Funzionale, USI- 4, Parma, Italia

RÉSUMÉ. Dans ce travail les Auteurs prennent en considération les moyens rééducatifs non-chirurgicaux dans le traitement du patient brúlé. Aprés avoir décrit la physiopathologie du processus cicatriciel et les déficits fonctionnels du systérne respiratoire et locomoteur, i1s présentent les moyens, les étapes et les modalités de l'action rééducative á partir de la phase aigué jusquá la réadaptation du patient dans son contexte social et familial. Pour terniiner les Auteurs rernarquent I'importance d'une approche multidisciplinaire et intégrée au patient brulé, pour les problérnes complexes qu'il presente.

Dans le domaine des remédes thérapeutiques utilisés dans le traitement du patient brúlé fa Médecine Réliabilitative devient de plus en plus importante. Les progrés réceinment remportés dans la thérapie médicale, chirurgicale et de la réanimation ont permis d'augmenter considérablement le pourcentage de $ur,,v ie des patients brúlés, méme dans les cas oú I'étendue des lésions, l'áge du patient ou les conditions pathologiques préexistantes auraicnt amené á une pronostique funeste. Par conséquent un nombre de plus en plus éleve de ces patients, présente des séquelles fonetionnelles et esthétiques dues á la brúlure, qui nécessitent Winterventions réhabilitatives, souvent compléxes et prolongées, afin de favoriser le mieux possible le recouvrement fonctionnel et esthétique. Dans ce travail, on prendra en considération les moyens thérapeutiques dont la Médecine Réliabilitative se sát, et on décrira les moments et les modalités Wintervention réhabilitative dans le patient brúlé á partir de la phase aigué de I'hospitalisation jusqu'á la réadaptation dans son contexte social et familial.

Les brdlures qui nécessitent une intervention thérapeutique assistentielle compléxe et qui prévoient une approche multidisciplinaire sont celles plus profondes oa les procés de cicatrisation deviennent trés importants pour les résultats finals de la partie brélée (Foley). On sait, en effet, que dans les brOlures de deuxi&me degré profondes, dans lequelles seulement une couche dermique tr&s mince est épargnée, et dans les brdlures de troisi&me degré oA le derine entier est détruit, les proc&s spontanés de réparatiOn sont lents et comportent la néoformation de tissu connectival sur lequel la réépithélialisation ' s'organise et peut continuer.
La néoformatién de tissu connectival est déterminée par la quantité de fibroblastes présents et elle s'intensifie en présence de phénoménes infectieux et inflammatoires locaux grdce A I'action des médiateurs cliniques libérés.
Le collagéne néoformé aura tendence A se disposer de faqon désordonnée et A former des structures en forme de cordons rigides qui subiront des phénom&nes de rétraction dus aussi A la presénce des fibroblastes modifiés, avec des caractéristiques semblables d celles de cellules musculaires lisses appellées mic,fibroblastes (Bawer).
Aprés ces phénom&nes, 11 suit le développement de tissu cicatriciel épais et inextensable qui, de faqon plus ou moins marquée, compromettra la fonctionnalité des parties du corps intéressées selon le siége et la gravité de la 1ésion (Parkes).
Les systémes les plus endommagés par les séquelles des brélures sont le systéme respiratoire et locomoteur (Marra et al.).
La fonctionnalité du syst~me respiratoire peut 8tre compromise dans les premi&es phases de la maladie par 1ésion directe de I'arbre respiratoire, par brfilures du thorax ou par immobilité prolongée (Casa).
Dans la - phase de réparation cicatricielle, la fonction respiratoire peut etre limitée par la présence des cicatrices retractantes au niveax du thorax.
La diminution de fonctionnalité du systéme respiratoire a des conséquences negatives sur Poxygénation des tissus (Gaté et al.) et ensulte sur Pévolution de la maladie.
En ce qui concerne le systéme locomoteur, les déficits fonctionnels dans les premiéres phases de la maladie dérivent des lésions directes des systémes ostéo-articulaires, musculaire-tendineux et nervetix et ensuite de mauvaises positions gardées longtemps et/ou de l'ínimobilité qui provoque ostéoporose, hypotrophie musculaire, rétraction musculaire, rigidité articulaire et de décubitus.
Dans les pliases les plus avancées de la maladie, la fonctionnalité du systéme locomoteur peut ¿tre compromise par la formation de cicatrices rétractantes qui provoquent des déficits moteurs de différents type el gravité selon leur localisation.
Ces déficits peuvent devenir irreversibles s'i1s ne sont pas traités tout de suite.
Enfin, des déformations particuli&es sont provoquées par des cicatrices rétractantes dans les sujets jeunes car elles agissent en direction contraire a celle de la croissance osseuse, en provoquant des altérations du développement ostéo-squelettique (Azzolini).

Avant d'examiner I'action rééducative dans le patient M11é, il faut évaluer attentivement les incapacités motrices présentées par chaque patient pendant toute 1'évolution de la maladie.
Il est nécessaire donc que Nquipe rééducative assiste aux pansements pour estimer avec le chirurgien le si&ge, 1'extension et 1'évolution de la brfilure (Zandonini).
Dans un but didactique, nous avons partage I'action réhabilitative en quatre phases: phase de l'oed&me, de la résolution de Foe&me, de greffes cutanées, et enfin du recouvrement globale et de Fautonomisation du patient.

Elle correspond aux premiers jours qui suivent la ~~lure. Dans cette phase il est important de ommencer tout de suite la réhabilitation respiratoire. Elle est convenable surtout dans les patients qui ont inhalé des vapeurs ou des gas toxiques, dans les patients qui nécessitent de rester au lit longtemps, dans les patients avec des brélures au niveau du thorax et dans les malades qui présentent des séquelles de pathologies pulmonaires (Gaté).
Les techniques employées sont plusieures; nous en avons donné quelques-unes dans le schéma ci-dessous:

TECHNIQUES EMPLOYEES POUR LA RttDUCATION RESPIRATOIRE

- Reldchement
- Prise de conscience de I'acte respiratoire
- Kinésithérapie respiratoire active assistée et libre
- Toux assistée
- Drainage bronchial postural avec percussion
- Spirornétrie

Dans la phase de I'oe&me méme la réhabilitation motrice doit commencer précocement.
Elle prévoit 1'utilisation de postures anti-fficlive afin de faciliter la t-ésolution de I'oe&me, la mobilisation articulaire passive et des frequents changements posturaux toutes les 2 ou 3 heures (Casa et coll. 2).
Il faut rappeler aussi que Faction rééducative doit Gtre br~ve et fréquente, parce que le malade dans la phase aigu~ présente un &at confusionnel, fdbrile, et une faible r~sistance A la fatigue (Zandonini).

2. Phase de r~solution de Foed~me

Elle dépend strictement de la profondeur de la bralure et sa durée peut varier de 7-10 jours jusqu'A quelques mois.
Pendant cette phase on peut distinguer deux stades.
Dans le premier stade on remarque la présence de beaucoup de tissu disépithélialisé et nécrotique et le traitement physiothérapeutique est en général bien toléi-é de la part du patient.
Pendant cette période on trouve aussi Findication pour continuer la réhabilitation respiratoire qui pourra étre interrompue dans les patients qui ne présentent pas de pathologies broncho-pulmonaires ou de parties en nécrose au thorax.
On doit intensifier la rééducation motrice en utilisant encore une fois des postures anti-déclive et en ni~me temps contrastantes les lignes de rétraction cicatricielle.
Pour garder des postures correctes on emploie des oreillers, des petits arcs en métal, des gouttiéres et des orth~ses de position.
Ces postures doivent We gardées pendant 24 heures et elles dolvent Etre altern&es A 1'exercice thérapeutique qui, d ce stade, ,prévoit des mobilisations articulaires actives assistées de la part du thérapeute. Celui-ci essaiera de faire atteindre la plus grande excursion articulaire au patient.
Le deuxi&me stade est caractéris& par une réépithélialisation graduelle et par le détachement des escarres.
Les parties du corps bi-é1ées deviennent donc sanglantes et tr~s sensibles; dans le patient il y aura une augmentation de Ia douloureuse.
Cela provoque une disponibilité mineure d collaborer A I'action réhabilitative. Dans ce cas le soutien psychologique de Ia part de I'équipe thérapeutique sera tr&s important (Cassone).
En cette période il faut absolument que les postures correctes soient bien gardées car le patient a souvent des contractures musculaires pour ressentir moins de douleur.
Pour les phases décrites jusqu'd maintenant, quelques Auteurs ont proposé en outre 1'emplol des rayons UN. A cause de leur pouvoir bactéricide et favorisant Ia réépithélialisation (Adams et MacTaggart).

Si la brúlure a provoqué des lésions tellement profondes que la guérison spontance par réépithélialisation est impossible, 11 faut alors que le pat ient subisse des greffes cutanées.
Afin de favoriser I'enracinement de la greffe. I'intervention chirurgicale sera suívie d'une période Ximinobilisation variable de cinq á dix jours et qui pourra étre prolongée dans les cas de greffes autologues de peau cultivée en laboratoire á cause de la minceur et de la fragilité de ce type de greffe.
Apres cette période d'linmobilisation la rééducation motrice reprendra réguliérement. Au début on utilise des exercices qui prévolent des contractions isométriques et ensuite isotoniques libres et contre résistance, en augmentant progressivement Pexcursion articulaire.

Dans cette phase 1'action réhabilitative est Wimportance fondamentale.
Le patient est entrainé au recouvrement de fonctions motrices complexes telles que les changements posturaux, les i-éactions d'équilibre et de redressement, la posture droite, la déambulation, les montées et descentes de marches, indispensable pour une vie de relation normale.
Quand le processus de guérison des Iésions est terminé, on peut utiliser 1'hydrokinésithéraple afin de faciliter les mouvements du patient et de favoriser la résolution de contractures musculaires i-ésiduelles (Gaté; Marra).
On peut remarquer que quelques Auteurs ont aussi proposé I'utilisation de I'électrothérapie de stimulation dans les Iésions nerveuses périphériques dues A des bi-Glures (Zandonini).
Pour obtenir une réadaptation compl~te du patient brW dans son contexte social et familial la thérapie occupationnelle est aussi possible, surtout dans les séquelles des brfilures aux membres supéricurs qui sont limités dans leurs mouvements (Zandonini).
Nous rappelons enfin que, meme dans cette phase, if est tr&s important de continuer l'observation et éventuellement le traitement des résultats cicatriciels. Dans la période d'évolution de la cicatrice, qui dure de neuf d dix-huit mois environ (Donati), le traitement est essentiellement conservatif et il se sert de compressions é1astiques au moyen de matériaux différents (en tissue é1astique, en matériel semblable au plexiglas) et en outre d'orthéses de différents types (Fig. 1).

Fig. 1

Pour le traitement des cicatrices hypertrophiques la massothéraple est aussi utiIis&e et quelques Auteurs ont proposé la ionophorése avee thiomucase ~ cause de ses effets lithiques sur I'acide chondroYtinsulphurique produit par les fibroblastes au niveau de la cicatrice hypertrophique; cependant d'autres Auteurs doutent de cette action (Boccardi).

Le programme rééducatif du patient brfilé prévoit souvent l'utilisation d'orth&ses, comme on A déjd souligné avant.
Par orth&se on entend un instrument appliqué directement au segment corporel A soigner, dans un but de prévention, de thérapic ou de substitution de fonctions définitivement perdues (Casa).
Les orthbses peuvent Etre de type statique ou de position et de type dynamique.
Celles de type statique sont employées pour maintenir en position correcte les segments corporels atteints parla brillure afin de prevenir ou corriger les séquelles que les syst&mes ostéo-articulaire, musculaire-ligamenteux et tégumentaire peuvent subir.
Dans les illustrations suivantes on peut vOir quelques-unes des princ1pales orth&ses de position (Fig. 2, 3, 4, 5, é, 7, 8, 9, 10).
En cc qui concerne les orth&ses dynamiques, leur but est de consent1r des fonctions temporairement ou définitivement perdues. Il y a une orth~se dynamique pour la correction de la rétraction en flexion des doigts de la main, qui tout en gardant les doigts en extension permet le mouvement de flexion (Casa, 3).

A la fin de ce travail 11 nous semble importante de souligner que le patient brúlé, á cause des nombreuses et compléxes problématiques présentées, Nécessite Winterventions disciplinaires et intégrées.
Fig. 2 Orth~ses pour la prévention de la mierostomie (Walter C.). Son emploi est limité parce qu'elle provoque souvent des rhagades, des ulcérations aux angles de la bouche et écoulement de salive

Fig. 2 - Orthèses pour la prevention de la microstomie (Walter C.)

En effet, aprés avoir sub¡ Pun des plus graves Insultes biologiques que Porganisine humain peut supporter, le patient brúlé a besoin de thérapies médicales chirurgicales et rééducatives d'un niveau qualitatif tr¿s élevé.
En particulier, une équipe compléte devrait étre composéc par un chirurgien, un physiatre, un thérapeute de la réhabilitation, un psychologue et un assistant social.
Les moyens employés par la médicine réhabilitative dans le traitement du patient brúlé sont plusicurs.

Fig. 3 Bras-posture pour I'aisselle Fig. 4 Appareil thoraco-brachial

Le type et les étapes Wintervention réhabilitative dont nécessitent les patients dolvent étre décidés trés scrupuleusement sur la possibilité de récupérer des fonctions limit&es ou perdues A cause de la bréture et selon la phase de la maladie.

Fig. 5 Bandage en huit pour les aisselles Fig. 6 Orth&se de position pour le coude

Fig. 7 Orth&se de position pour le poignet et la main Fig. 8 Orth&se de position pour la cheville et le pied

Fig. 9 Orth&se pour le complexe cheville-pied qui peat We utilisée si la maladie due ~ la brélure a provoqué un déficit persistent de la flexion du dos du pied a cause d'une lesion nerveuse et/ou musculaire-tendineuse Fig. 10 Collier cervical

Enfin, nous soulignons que, pour obtenir 'le meilleur recouvrement esthétique et forictionnel, l'intervention rééducative doit commencer pendant la phase aigu~ de la maladie, continuer dans les phases cliniques suivantes et elle doit &re int&grée par des interventions de type psychologique et social pour une meilleure réadaptation du patient bréle dans la communauté.

SUMMARY. This paper describes non-surgical re-educational means in the treatment of the burned patient. An account of the physiopathology of the scarring process and the functional deficits of the respiratory and locomotor systems is followed by the presentation of the means, stages and modalities of re-education from the acute phase to the readjustment of the patient in his social and family environment. In conclusion, the importance is stressed of a multidisciplinary integrated approach in the burned patient because of the complex problems involved.

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