Annals of the MBC - vol. 5 - n' 1 - March 1992
GRAND BRULE: OLIELLE PLACE RESTE-T- IL A
L'HOMOGREFFE CUTANEE EN 1991?
Micheau Ph., RougLé R, Bodnar M., Conil J.M.,
Laguerre L., Calot JR, Favarel H., Brouchet A., Gaudy E, Costagliola M.
Centre des BrUles, F. Lagrot, C.H.U.
Rangueil, Toulouse, France
RESUME En un an et demi
142 brélés ont Repris en charge par le centre des brfilés de Toulouse. 17 dentre eux
ont bénéfici& d'une couverture par homogreffe cutan&e conserv&e
cadavérique. Cette population est définie: pour 10 d'entre eux, il s'agit de sujets
jeunes, grands brélés (U BS > 150). "L'excision-homogreffe" vaste ( >
20% surface), pr&coce (avant J5), répétée (2 è 5 fois en 15 jours) vise A
obtervir, d&s la 3e semaine, un recouvrement total. Les autogreffes - conjointes ou
secondaires - permettent d'obtenir une couverture totale dans le 21 ou 31 mois. Pour 7
d'entre eux, il s'agit de bt-é1és de surface réduite (10 A 30%) mais de "malades a
risque", Agés (5 avaient plus de 70 ans), on infectés, dénutris, vus tardivement
(2 d'entre eux ont été requs au-delA de la k semaine). Chez ces brWs une couverture
temporaire de 2 sernaines par homogreffes a permis de transformer état local et général
autorisant une autogreffe secondaire. Les "tests" d'efficacité de cette
stratégie chirurgicale sont représentés par la stabilité clinique, biologique, et
surtout par I'abaissement de la mortalité (2 morts sur les 7 morts "attendus").
L'homogreffe garde en 1991, dans notre pratique, une place privilégiée, irremplaqable,
dans toutes les situations locales difficiles voire insolubles chez le grand bré1é.
Recouvrir toute la surface, fermer au
plus tét les zones excis&es on d&tergées, représente l'objectif prioritaire,
urgent, vital chez le grand M1é. Lorsque le capital cutané indemne est restreint ( <
40%), lorsque 1'état général d'un bi-é1é "négligé" est cl&térioi-é,
le recours A la peau du brél& lui-mème (autogreffe) est impossible, parcellaire,
dangereux. 1000 CM2); L'utilisation de la peau autologue cultivée ne serait possible
qu'apr&s 3 semaines de culture et requiert une plaie "propre". Force est de
recourir dans toutes les situations difficiles aux pansements, aux hétérogreffes, aux
homogreffes. Ce dernier matériau biologiclue, qui a gardé vitalité grdce d la
conservation d -19é 'C dans la banque de peau, nous parait encore aujourd'hui le mieux
adapté.
Notre expérience des 18 derniers mols est rapport&e ici. Le but de ce travail est de
définir la population des bl-é1és qui peut et dolt encore en 1991 b&n&ficier de
la "couverture homogreffe". Les crit&res d'efficacité cliniques et
biologiques de cette "couverture" sont définis, analysés.
Matériel d'étude
En 18 mois (01/90 á 07/91) 142 brálés ont été hospitalisés au Centre F. Lagrot.
17 ont bénéficié d'une couverture par homogreffe (H.G.): cette population présente les
caractéres suivants:
- I'áge va de 1é á 88 ans 37 ans); 7 avaient plus de 70
ans;
- la surface est de 12% á 85% ( 35%);
- PUBS est de 40 á 230 ( * 73) (le chiffre moyen peu élevé
est le fait de surfaces brúlées restreintes chez des sUjets ágés);
- la---régle de Baux- de 5 5 á 110 ( * 70); 7 étaient >
100;
- le nombre de séances d'H.G.: 1 á é ( * 3);
- la surface de FH.G. 100 cm2 á 2000 CM2 (,*
- la mortalitè est de 2 patients;
- la durée d'hospitalisation est de 45 jours en moyenne (30
è 120 jours)
Chez 4 brfilès, une &ude
r&rospective, sur dossier, analyse:
- Péolution "septique" (courbe thermique,
hémocultures, leucocytose, comptage de germes par CM2)
- 1'evolution "métabolique" (courbes de la
natrémie et de la protidèmic en fonction des apports parentèraux).
Les résultats sont dorinds dans les tableaux
A et B. Uetude de la -population"
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Tableau 1 Population: 17 brûlés ayant
bénéficié de la "couverture H.G." en fonction de l'âge, surface, profondeur
de la brûlure (indice de Baux UBS) |
Tableau Il L'utilisation de l'homogreffe est
justifiée pour les brûlures de faible superficie des patients âgés |
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Tableau III Quand l'UBS est élevé ou quand l'âge
est avancé l'homogreffe est indiquée |
Tableau IV Mortalité "statistique" (Bull
et Fishers) |
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Les 4 observations analysées
Observation n* I
Patient dgé de 28 ans victime d'un accident de travail bt-é1é A 55% de la surface
corporelle, UBS: 135, Baux: 83, qui a bénéficié cinq fois de I'llornogreffe entre J8 et
J23. L'évolution a &é favorable, sans apparition de syndrome septique majeur. Sortie
du service A J55. Voir photos 1, 2, 3.
La grille de Bull et Fisher dormaient une estimation statistique de 7 décès.
L'utilisation des homogreffes a permis de réduire A 2 le nombre de déc&s.
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Photo 1: l ère avulsion à J3 |
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Photo 2: "couverture
H.G." totale a J25 |
Photo 3: Résultat au 4éme mois
(au total 4 -avulsions H.G." de J3 d J20, é autogreffes de J 15 A J40). |
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Observation n' 2
Madame F dgée de 35 ans victime d'un accident domicile (aoét 8é) br0l&e A é5% de
la surface corporelle, UBS: 175, Baux: 100, a bénéfic'é six fois de I'homogreffe entre
J5 et J28. Septicémle A staphylocoques dorés multirésistants. Apr&s mise en place
des homogreffes évolution favorable. Sortie du service A J75. Voir photos 4, 5, é.
Observation n' 3
Monsieur D dgè de 74 ans victime d'un accident A domicile (&vrier 82), UBS: 100, Baux
90. Utilisation quatre fois de PhomogretTe entre Jé et J31 qui a permis de sauver la vie
de ce patient dont le pronostic &ait sombre en raison de Pexistence d'un diab&e
non insulino-ffipendant et d'une obèsité. Deux septicèmies mais evolution favorable
avec sortie dit service A J50.
Observation n' 4
Monsieur G dgé de 25 ans victime d'un accident de travail, Baux: 105, UBS: 200. BrOlure
électro-thermiciue aui a necéssité une réanimation intensive associée A l'utilisation
de sept séances d'homogreffes qui ont sauvé ce patient des complications septiques
lourdes (syndromes septiques itératifs qui ont cédé apr&s la mise en place des
homogreffes).
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Photo 4: "Excision H.G."
(Amputation des 2 seins) à J4 |
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Photo 5: -Couverture H.G."
totale a J20. |
Photo 6: Résultat á é mois (4
autogreffes entre J15 et J35). |
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Les techniques de mise en oeuvre
Pour une utilisation clinique sére, le recours d une "banque de peau"
s'av&re indispensable. 11 faut, d tout moment, pouvoir répondre A une demande
urgente, disposer d'un "produit" d'excellente qualité; les crit&res de
conformit& sont précis et tr&s stricts (29). La conservation des greffons au
grand froid (-19é 'Q est la seule technique véritablement fiable.
La mise en place des greffons, apr&s decongelation, est geste tr&s simple. La
fixation par agrafage est un artifice rapide et sar.
De pleine surface ou expansés d 1,5, les greffons doivent ètre jointifs, couvrir la
totalité de la perte de substance.
Cette application peut se faire selon deux grandes modalités:
Homogreffe "pure" (seuls les homogreffons sont utilisés) c'est
'Texcislon H.G." (25). Homogreffe "composW' (c'est-A-dire associée d'une
autogreffe immédiate ou secondaire) selon plusieurs artifices:
- Bandes alternées: Mowlen-Jackson (10)
- "Sandwich": I'autogreffe expansée A 8 est couverte, protegee, par
I'homogreffe expansee A 1,5(21)
- "Patchwork": les homogreffes, transfér&es en un autre site sont
remplacées aussitét par des autogreffes
- Micro-autogreffes incluses dans Fhomogreffe (3é)
- Recours A une,culture de kératinocytes apposee sur la partle dermique de Fhomogreffon
(11, 17, 18, 20).
Les deux procéd&s (H.G. "pure"; H.G.
"composée") dolvent &re bien distingués. Si tous les deux visent en
priorité d fermer la perte de substance, leur devenir West pas le inème. L'H.G. "pure"
doit &re relayee de la 3emme semaine par I'autogreffe. Vraie greffe - qui sera
toujours rejetee - elle est donc temporaire.
L'acceptation définitive de I'homogreffe grdce d'un traitement immuno-suppresseur
(azathioprine, cyclosporine) a pu &re obtenue dans quelques observations
privilégiées (Burkes, Achauer). Mais les dangers de ces drogues invitent d un recours
trés limité chez les brùlés.
UH.G. "compos&- est le support d'une couverture définitive grdce A la protection
de I'autogreffe (Sandwich) ou grdce A 1'ensemencement de cellules épidermiques (technique
de Yang, de Cuono). I Pure ou composée, protecteur ou vecteur de 1'epiderme autologue
définitif, M.G. vise toujours le méme but premier: obtenir la fermeture
"biologique", vivante, efficace, compl&te, précoce, de toute surface
exposée.
Les commentaires
Portent sur les 3 points suivants:
- L'homogreffe est-elle sare, sans danger, "licite"?
- Quelle est son effileacité réelle, son ré1e propre dans I'évolution?
- Chez quels bré1és faut-11 y recourir?
- Lhomogreffe est-elle sfire, sans danger?
Comme tout prodult humain (sang et ses dérivés), comme tout organe
transplanté (rein, foie, coeur), I'homogreffe cutanée peut &re source de
contamination.
La souillure bactérienne est fréquente lors des prél&vements sur le mort (1/4 des
cas) (28, è9). Un contréle rigoureux et simple permet de rejeter les greffons souillés.
La contamination virale possible (Hpatite, SIDA) impose enqu&e clinique et biologique
rigoureuse avec tests multiples, répétés all besoin. Les difficultés tierment d la
recherche de Pinfection par HIV dans sa phase d'incubation avant la séro-conversion. 11
persiste done toujours un risque. Pour la transfusion il est estimé A 1/ 150.000 (27).
Seule Putilisation retardée (au-delA de 3 A é mois) de greffons conservés, prélevés
sur un sujet en coma dépassé, permettrait - en I'absence de séro-conversion chez les
patients ayant requ un organe de cc rnème donneur (rein, foie par exemple) - d'assurer
I'absence de tout risque de transmission du SIDA.
- Quelle est Vefifficacité de VH.G. et dans quels domaines?
Le bénéfice de la "couv`erture H.G." est manifeste sur le
plan elinique. Dés que la totalité des zones détruites, exposées, est fermée la
situation du brúlé se transforme: la flévre est "cassée"; les hémocultures
se négativent; le suintement, la macération sont taris. La "réanimation"
devient simple. Le brúlé retrouve une autonomie. La situation est contrólée. Le danger
vital est écarté.
Cependant il est bien impossible de mettre sur le compte propre de I'homogreffe ce
renversement d'une situation préoccupante. Cest de faèon conjointe que toutes les armes
"médicales-, de réanimation, et chirurgicales ont participé au sauvetage du trés
grand brúlé. La couverture H.G. n'est qu'une des facettes de I'ensemble de ces mesures.
Elle est, probablement, primordiale.
Le taux de mortalité est le reflet le plus fidéle de I'efficacité de la stratégle
choisle: celle de la "couverture H.G.- précoce et totale. Dans cette série (17
brúlés) 2 sont morts. La mortalité attendue était de 7 (é). 11 y a eu 5
"survivants" inespérés. Plusieurs séries (4, 3é) font apparaitre une
réduction de 1/3 de la mortalité prévue en recourant á la méme stratégie.
A quel niveau intervient la "couver-ture H.G."? quel en est le mode d'action?
La réponse peut étre donnée dans deux directions: contróle métabolique, maitrise de
I'Infection.
- Le contróle des troubles métaboliques (équilibre ionique, protides) , est, dans nos
observations, atteint dés que I'excision-couverture est obtenue (JIO á J20 selon
l'étendue des lésions). La fermeture b 1 ologique de la perte de substance met un terme
aux pertes d'eau, d'électrolytes, de protides par évaporation, transudation. Woodroof et
Tavis (33) font la preuve, chez Fanimal, que les pertes d'eau au niveau d'une "plaie
fermée- sont rédultes de 5 fois par rapport á une---plaieouverte---). Larnke (2é)
apporte la preuve, chez I'homme, que la couverture de la plaie freine la fuite protidique.
- La maitrise de Pinfection a été appréciée sur la clinique, la courbe thermique, la
numération globulaire, les hémocultures, les comptages bactériens sur la plaie
elle-m8me. L'étude de nos observations reléve la stabilité de la courbe thermique
autour 38,5 'C et l'absence de décharges septiques, d¿s que la couverture compl¿te est
obtenue.
De faqon expérimentale Tavis (33) montre que le nombre de germes par
em2 est significativement abaissé sur une perte de substance bélléficiant d'une
"couverture" adhérente par greffes ou pansements biologiques (le nombre de
colonies bactériennes passe de 108 á 105).
Cette décontamination est le fait probablement d'un changement du micro-climat de la
plaie avec abaissement du PH; élévation de la température (7); au pouvoir bactéricide
propre du greffon (9). Quel qu'en soit le mécanisme il faut retenir ce fait essentiel:
"une greffe qui adhére stérilise".
Quels sont les brúlés qui do¡vent bénéficier de I'homogreffe?
Ce sont tous ceux chez lesquels la perte de substance exposée,
impossible è couvrir rapidement par autogreffe, constitue une menace vitale. Ainsi pour
17 brOlés de la série 10 sent grands brélés (UBS > 150). 7 sont brGlés figés (
> é5 ans) ou vus tardivement (apr&s la 3&me semaine).
Chez le grand bi-é1é (UBS > 150) la fermeture de la perte de substance dolt
intervenir &s la fin de la séance d'avulsion qui peut atteindre 30% en une fois. Ces
séances, 2 ou 3 fois répétées, permettent la couverture totale en 15 jours en
mzyyenne. La surface de I'homogreffe (compte tenu des échecs et des pertes) peut
atteindre 2 m2 (8 prél&vements cadavériques ont été nécessaires dans
l'observation n* 1).
Chez les brfilès 59é ( > é0 ans) Phoniogreffe peut &re proposèe pour une
surface modèrèe (30%) &s que I'indice de Baux atteint 85. La sensibilitè A
I'infection de cette population, le risque septique chez le sujet figè donnent tout son
polds A cette inesure urgente de protection (35).
Chez les brWs vits tard ( > 21 jours) qui ont dèveloppé une "maladie des
brfllés", la fermeture provisoire des plaies - toujours infectées et de mauvaise
trophicité - est une grande sécurité pour attendre I'autogreffe secondaire. Cette dernière
est pratiquèe api-é 2 sernaines alors que I'état génèral, les donnèes biologiques
(protides) se sont nornialisées. Le sous-sol prèparè par hornogreffe est décontaminè,
bien vascularisd, non bourgeonnant; a coup sar il accucillera, avec prise complète,
I'autogretTe.
Au total 1'honiogrefTe, par ses qualités de structure, par sa vitalitè conservèe,
trouve place privilègièe &s qu'existe un risque vital en rapport avec F&cndue de
la perte de substance, 1'infection, la dénutrition. Ces propositions sont ètayèes par
Pexpérience de grand nombre de Centres de BrGIès de par le monde (1, 11, 15, 25, 2é,
34, 35, 3é). Un véritable consensus se ffigage sur les indications de Fhoinogreffe: ce
sont celles de toutes les situations périllcuses. "Privilègier la peau pour
remplacer la peau" est bien la faqon de donner chance de vie au grand brél&.
Conclusion
L'homogreffe ne doit plus étre prdsentée comme un substitut "banal", sans
danger, que I'on peut utiliser chez tout brGIé. Cette conception que nous approuvions il
y a 25 ans (1 brGIé sur 4 bènéficiait de 1'homogreffe) préenterait des dangers - celui
en particulier d'une contamination virale - et se révèle inutile pour les cas oa le
pronostic vital n'est pas engage.
L'homogreffe doit &tre considèrée aujourd'hui comme un inateriatt precieux et, mème
s'll n'est pas absolument sans danger, irremplaèable. La
"couverture-homogreffe" s'adresse aux brdlès en danger, e'est-A-dire les grand
brfilès (UBS 150), les brfilés vus tard, les brèlès fig& Dans toutes ces
circonstances (1 bra1é sur 8 environ) elle assure la meilleure protection contre
Pinfection, permet un contré1e plus facile des troubles mètaboliques.
L'homogreffe est 1'arine locale la plus précieuse chez tout brW en danger. "Hors
1'hornogreffe point de salut pour le très grand brfiW'.
SUMMARY. Over an 18-month period 142 bum patients were
admitted to the Toulouse Bums Centre. Of these 17 received wound covering by preserved
cadaver cutaneous homograft. Ten of the patients were young, severely burned (UBS >
150). "Excision-homograft" - vast (> 20% surface), early (before day 5), and
repeated (2 to 5 times in 15 days) - aims at total coverage by the third week. Autografts,
whether attached or secondary, allow total coverage in two or three,months. The other 7
patients had limited bums (10 to 30%) but were "at risk", elderly (5 were aged
over 70), or infected, undernourished, and seen late (2 were admitted later than the third
week). In these latter patients a two-week temporary covering with homografts made it
possible to transform the local and general state, permitting a secondary autograft. The
effectiveness of this surgical strategy was shown by the patients' clinical and biological
stability and above all by the reduced mortality (2 deaths out of the 7
"expected"). Homografting, in 1991, still plays a privileged role in our
practice and it is irreplaceable in all difficult and even insoluble local situations in
the severely burned patient.
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