GRAND BRULE: OLIELLE PLACE RESTE-T- IL A L'HOMOGREFFE CUTANEE EN 1991?

Micheau Ph., RougLé R, Bodnar M., Conil J.M., Laguerre L., Calot JR, Favarel H., Brouchet A., Gaudy E, Costagliola M.

Centre des BrUles, F. Lagrot, C.H.U. Rangueil, Toulouse, France

Tableau 1 Population: 17 brûlés ayant bénéficié de la "couverture H.G." en fonction de l'âge, surface, profondeur de la brûlure (indice de Baux UBS) Tableau Il L'utilisation de l'homogreffe est justifiée pour les brûlures de faible superficie des patients âgés Tableau III Quand l'UBS est élevé ou quand l'âge est avancé l'homogreffe est indiquée Tableau IV Mortalité "statistique" (Bull et Fishers)

Les 4 observations analysées
Observation n* I
Patient dgé de 28 ans victime d'un accident de travail bt-é1é A 55% de la surface corporelle, UBS: 135, Baux: 83, qui a bénéficié cinq fois de I'llornogreffe entre J8 et J23. L'évolution a &é favorable, sans apparition de syndrome septique majeur. Sortie du service A J55. Voir photos 1, 2, 3.
La grille de Bull et Fisher dormaient une estimation statistique de 7 décès. L'utilisation des homogreffes a permis de réduire A 2 le nombre de déc&s.

Photo 1: l ère avulsion à J3

Photo 2: "couverture H.G." totale a J25 Photo 3: Résultat au 4éme mois (au total 4 -avulsions H.G." de J3 d J20, é autogreffes de J 15 A J40).

Observation n' 2
Madame F dgée de 35 ans victime d'un accident domicile (aoét 8é) br0l&e A é5% de la surface corporelle, UBS: 175, Baux: 100, a bénéfic'é six fois de I'homogreffe entre J5 et J28. Septicémle A staphylocoques dorés multirésistants. Apr&s mise en place des homogreffes évolution favorable. Sortie du service A J75. Voir photos 4, 5, é.

Observation n' 3
Monsieur D dgè de 74 ans victime d'un accident A domicile (&vrier 82), UBS: 100, Baux 90. Utilisation quatre fois de PhomogretTe entre Jé et J31 qui a permis de sauver la vie de ce patient dont le pronostic &ait sombre en raison de Pexistence d'un diab&e non insulino-ffipendant et d'une obèsité. Deux septicèmies mais evolution favorable avec sortie dit service A J50.

Observation n' 4
Monsieur G dgé de 25 ans victime d'un accident de travail, Baux: 105, UBS: 200. BrOlure électro-thermiciue aui a necéssité une réanimation intensive associée A l'utilisation de sept séances d'homogreffes qui ont sauvé ce patient des complications septiques lourdes (syndromes septiques itératifs qui ont cédé apr&s la mise en place des homogreffes).

Photo 4: "Excision H.G." (Amputation des 2 seins) à J4

Photo 5: -Couverture H.G." totale a J20. Photo 6: Résultat á é mois (4 autogreffes entre J15 et J35).

Les techniques de mise en oeuvre
Pour une utilisation clinique sére, le recours d une "banque de peau" s'av&re indispensable. 11 faut, d tout moment, pouvoir répondre A une demande urgente, disposer d'un "produit" d'excellente qualité; les crit&res de conformit& sont précis et tr&s stricts (29). La conservation des greffons au grand froid (-19é 'Q est la seule technique véritablement fiable.
La mise en place des greffons, apr&s decongelation, est geste tr&s simple. La fixation par agrafage est un artifice rapide et sar.
De pleine surface ou expansés d 1,5, les greffons doivent ètre jointifs, couvrir la totalité de la perte de substance.

Cette application peut se faire selon deux grandes modalités: Homogreffe "pure" (seuls les homogreffons sont utilisés) c'est 'Texcislon H.G." (25). Homogreffe "composW' (c'est-A-dire associée d'une autogreffe immédiate ou secondaire) selon plusieurs artifices:

• Bandes alternées: Mowlen-Jackson (10)
• "Sandwich": I'autogreffe expansée A 8 est couverte, protegee, par I'homogreffe expansee A 1,5(21)
• "Patchwork": les homogreffes, transfér&es en un autre site sont remplacées aussitét par des autogreffes
• Micro-autogreffes incluses dans Fhomogreffe (3é)
• Recours A une,culture de kératinocytes apposee sur la partle dermique de Fhomogreffon (11, 17, 18, 20).

Les deux procéd&s (H.G. "pure"; H.G. "composée") dolvent &re bien distingués. Si tous les deux visent en priorité d fermer la perte de substance, leur devenir West pas le inème. L'H.G. "pure" doit &re relayee de la 3emme semaine par I'autogreffe. Vraie greffe - qui sera toujours rejetee - elle est donc temporaire.
L'acceptation définitive de I'homogreffe grdce d'un traitement immuno-suppresseur (azathioprine, cyclosporine) a pu &re obtenue dans quelques observations privilégiées (Burkes, Achauer). Mais les dangers de ces drogues invitent d un recours trés limité chez les brùlés.
UH.G. "compos&- est le support d'une couverture définitive grdce A la protection de I'autogreffe (Sandwich) ou grdce A 1'ensemencement de cellules épidermiques (technique de Yang, de Cuono). I Pure ou composée, protecteur ou vecteur de 1'epiderme autologue définitif, M.G. vise toujours le méme but premier: obtenir la fermeture "biologique", vivante, efficace, compl&te, précoce, de toute surface exposée.

Les commentaires
Portent sur les 3 points suivants:

• L'homogreffe est-elle sare, sans danger, "licite"?
• Quelle est son effileacité réelle, son ré1e propre dans I'évolution?
• Chez quels bré1és faut-11 y recourir?

1. Lhomogreffe est-elle sfire, sans danger?

Comme tout prodult humain (sang et ses dérivés), comme tout organe transplanté (rein, foie, coeur), I'homogreffe cutanée peut &re source de contamination.
La souillure bactérienne est fréquente lors des prél&vements sur le mort (1/4 des cas) (28, è9). Un contréle rigoureux et simple permet de rejeter les greffons souillés.
La contamination virale possible (Hpatite, SIDA) impose enqu&e clinique et biologique rigoureuse avec tests multiples, répétés all besoin. Les difficultés tierment d la recherche de Pinfection par HIV dans sa phase d'incubation avant la séro-conversion. 11 persiste done toujours un risque. Pour la transfusion il est estimé A 1/ 150.000 (27). Seule Putilisation retardée (au-delA de 3 A é mois) de greffons conservés, prélevés sur un sujet en coma dépassé, permettrait - en I'absence de séro-conversion chez les patients ayant requ un organe de cc rnème donneur (rein, foie par exemple) - d'assurer I'absence de tout risque de transmission du SIDA.

1. Quelle est Vefifficacité de VH.G. et dans quels domaines?

Le bénéfice de la "couv`erture H.G." est manifeste sur le plan elinique. Dés que la totalité des zones détruites, exposées, est fermée la situation du brúlé se transforme: la flévre est "cassée"; les hémocultures se négativent; le suintement, la macération sont taris. La "réanimation" devient simple. Le brúlé retrouve une autonomie. La situation est contrólée. Le danger vital est écarté.
Cependant il est bien impossible de mettre sur le compte propre de I'homogreffe ce renversement d'une situation préoccupante. Cest de faèon conjointe que toutes les armes "médicales-, de réanimation, et chirurgicales ont participé au sauvetage du trés grand brúlé. La couverture H.G. n'est qu'une des facettes de I'ensemble de ces mesures. Elle est, probablement, primordiale.
Le taux de mortalité est le reflet le plus fidéle de I'efficacité de la stratégle choisle: celle de la "couverture H.G.- précoce et totale. Dans cette série (17 brúlés) 2 sont morts. La mortalité attendue était de 7 (é). 11 y a eu 5 "survivants" inespérés. Plusieurs séries (4, 3é) font apparaitre une réduction de 1/3 de la mortalité prévue en recourant á la méme stratégie.
A quel niveau intervient la "couver-ture H.G."? quel en est le mode d'action?
La réponse peut étre donnée dans deux directions: contróle métabolique, maitrise de I'Infection.

• Le contróle des troubles métaboliques (équilibre ionique, protides) , est, dans nos observations, atteint dés que I'excision-couverture est obtenue (JIO á J20 selon l'étendue des lésions). La fermeture b 1 ologique de la perte de substance met un terme aux pertes d'eau, d'électrolytes, de protides par évaporation, transudation. Woodroof et Tavis (33) font la preuve, chez Fanimal, que les pertes d'eau au niveau d'une "plaie fermée- sont rédultes de 5 fois par rapport á une---plaieouverte---). Larnke (2é) apporte la preuve, chez I'homme, que la couverture de la plaie freine la fuite protidique.
• La maitrise de Pinfection a été appréciée sur la clinique, la courbe thermique, la numération globulaire, les hémocultures, les comptages bactériens sur la plaie elle-m8me. L'étude de nos observations reléve la stabilité de la courbe thermique autour 38,5 'C et l'absence de décharges septiques, d¿s que la couverture compl¿te est obtenue.

De faqon expérimentale Tavis (33) montre que le nombre de germes par em2 est significativement abaissé sur une perte de substance bélléficiant d'une "couverture" adhérente par greffes ou pansements biologiques (le nombre de colonies bactériennes passe de 108 á 105).
Cette décontamination est le fait probablement d'un changement du micro-climat de la plaie avec abaissement du PH; élévation de la température (7); au pouvoir bactéricide propre du greffon (9). Quel qu'en soit le mécanisme il faut retenir ce fait essentiel: "une greffe qui adhére stérilise".

Ce sont tous ceux chez lesquels la perte de substance exposée, impossible è couvrir rapidement par autogreffe, constitue une menace vitale. Ainsi pour 17 brOlés de la série 10 sent grands brélés (UBS > 150). 7 sont brGlés figés ( > é5 ans) ou vus tardivement (apr&s la 3&me semaine).
Chez le grand bi-é1é (UBS > 150) la fermeture de la perte de substance dolt intervenir &s la fin de la séance d'avulsion qui peut atteindre 30% en une fois. Ces séances, 2 ou 3 fois répétées, permettent la couverture totale en 15 jours en mzyyenne. La surface de I'homogreffe (compte tenu des échecs et des pertes) peut atteindre 2 m2 (8 prél&vements cadavériques ont été nécessaires dans l'observation n* 1).
Chez les brfilès 59é ( > é0 ans) Phoniogreffe peut &re proposèe pour une surface modèrèe (30%) &s que I'indice de Baux atteint 85. La sensibilitè A I'infection de cette population, le risque septique chez le sujet figè donnent tout son polds A cette inesure urgente de protection (35).
Chez les brWs vits tard ( > 21 jours) qui ont dèveloppé une "maladie des brfllés", la fermeture provisoire des plaies - toujours infectées et de mauvaise trophicité - est une grande sécurité pour attendre I'autogreffe secondaire. Cette dernière est pratiquèe api-é 2 sernaines alors que I'état génèral, les donnèes biologiques (protides) se sont nornialisées. Le sous-sol prèparè par hornogreffe est décontaminè, bien vascularisd, non bourgeonnant; a coup sar il accucillera, avec prise complète, I'autogretTe.
Au total 1'honiogrefTe, par ses qualités de structure, par sa vitalitè conservèe, trouve place privilègièe &s qu'existe un risque vital en rapport avec F&cndue de la perte de substance, 1'infection, la dénutrition. Ces propositions sont ètayèes par Pexpérience de grand nombre de Centres de BrGIès de par le monde (1, 11, 15, 25, 2é, 34, 35, 3é). Un véritable consensus se ffigage sur les indications de Fhoinogreffe: ce sont celles de toutes les situations périllcuses. "Privilègier la peau pour remplacer la peau" est bien la faqon de donner chance de vie au grand brél&.

Conclusion
L'homogreffe ne doit plus étre prdsentée comme un substitut "banal", sans danger, que I'on peut utiliser chez tout brGIé. Cette conception que nous approuvions il y a 25 ans (1 brGIé sur 4 bènéficiait de 1'homogreffe) préenterait des dangers - celui en particulier d'une contamination virale - et se révèle inutile pour les cas oa le pronostic vital n'est pas engage.
L'homogreffe doit &tre considèrée aujourd'hui comme un inateriatt precieux et, mème s'll n'est pas absolument sans danger, irremplaèable. La "couverture-homogreffe" s'adresse aux brdlès en danger, e'est-A-dire les grand brfilès (UBS 150), les brfilés vus tard, les brèlès fig& Dans toutes ces circonstances (1 bra1é sur 8 environ) elle assure la meilleure protection contre Pinfection, permet un contré1e plus facile des troubles mètaboliques.
L'homogreffe est 1'arine locale la plus précieuse chez tout brW en danger. "Hors 1'hornogreffe point de salut pour le très grand brfiW'.

SUMMARY. Over an 18-month period 142 bum patients were admitted to the Toulouse Bums Centre. Of these 17 received wound covering by preserved cadaver cutaneous homograft. Ten of the patients were young, severely burned (UBS > 150). "Excision-homograft" - vast (> 20% surface), early (before day 5), and repeated (2 to 5 times in 15 days) - aims at total coverage by the third week. Autografts, whether attached or secondary, allow total coverage in two or three,months. The other 7 patients had limited bums (10 to 30%) but were "at risk", elderly (5 were aged over 70), or infected, undernourished, and seen late (2 were admitted later than the third week). In these latter patients a two-week temporary covering with homografts made it possible to transform the local and general state, permitting a secondary autograft. The effectiveness of this surgical strategy was shown by the patients' clinical and biological stability and above all by the reduced mortality (2 deaths out of the 7 "expected"). Homografting, in 1991, still plays a privileged role in our practice and it is irreplaceable in all difficult and even insoluble local situations in the severely burned patient.

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