RESUME. Brulure et brfflé dépendent étroitement des concepts qui président aux objectifs des services et de la faqon dont les soins sont compris par ceux qui les dispensent autant que par ceux qui les recoivent. Les pertes psychiques et la valeur éminernment compensatoire des soins et de I'hospitalisation sont des étapes déstructurantes/strUcturantes que le braIé traverse cornme autant d'épreuves dont it peut sortir différent mais plus fort, ou alors différent mais arnoindri. C'est pourquoi il nous sernble pertinent que les équipes soient en mesure d'étre autant d 1'écoute de leurs propres limites qu'A celles des patients dont elles prennent soin. Dans un cadre aussi extra-ordinaire que Fhospitatisation pour brOlures graves, on doit mesurer l'importance des enjeux d'une stratégie d'accompagnement psychologique du patient et des équipes.

En connexion avec les autres organes des sens externes et avec les sensibilités kinesthésiques et d'équilibration, la peau est le seul organe á combiner les dimensions spatiales et temporelles. Elle discrimine et unit les différentes sensorialités, contribue au maintien de l'équilibre de notre milieu interne en le soustrayant aux perturbations externes, rend compte de I'éprouvé du sujet et en conserve les traces. La peau a des fonetionnements paradoxaux:-á la fois perinéable et imperinéable, superficielle et profonde, solide et fragile, la beau, frontiére entre le dehors et le dedans, contribue aux interactions, á la douleur, aux plaisirs, permet l'expérience de la continuité, de la permanence de so¡.
Médicalement parlant, la brúlure est un état morbide de la peau dú ~ une agression externe (thermique, chimique ou électrique). En modifiant, pervertissant la frontiére entre dedans et debors, entre so¡ et le monde, la brúlure affecte autant les fonctions physiologiques que les fonctions psychiques.
Didier Anzieu, premier psychanalyste á concevoir Fexistence d'un Moi-peau, présente I'organe-peau comme le plus important de tous les organes des sens, le plus ancien des systémes sensoriels de l'embryon: "sa complexité anatomique, physiologique et culturelle anticipe sur le plan de l'organisme la complexité du Moi sur le plan psychique".
En préalable á cette approche psychologique des soins aux patients brúlés, il est utile de préciser que notre expérience se fonde sur une pratique clinique auprés de patients adultes, présentant des lésions sur 10 á 90% de la surface corporelle et dont la plupart séjoument au moins dans un premier temps en secteur fermé, dans des chambres munies d'un seul lit (fluidisé) et d'une baignoire spéciale.
Les soins spécifiques de la brúlure confrontent á des conduites et des comportements souvent difficiles d appréhender. Le pronostic vital, Fissuc du traitement, dépendront tout autant de ces é1éments que de la prise en compte des circonstances du traumatisme. Dans tous les services qui accueillent des bralés, les soignants sont confrontés aux manifestations psychologiques habituelles dans tout contexte de maladie aigO et grave: la régression s'op&re de fait. La dépendance physique du patient peut étre totale, liée . d son &tat, d I'hospitalisation, aux soins. Cependant, I'absence de peau (la sienne propre ou celle de l'autre) gén&re des fantasmes archaYques "crus" d'une grande violence. Les soins prodigués au corps brfilé permettent le tissage d'un étroit réseau d'interdépendances qui réactiyent chez les patients comme chez les soignants tout'un jeu de mécanismes inconscients d'éprouvés, et des processus archaYques. De plus, si 1'équipe a bien 1'expérience que, pour le bralé, guérir ne signifie pas revenir d I'état initial, sa propre capacité d gérer ce savoir est d tout moment mise d 1'épreuve. It lui est en effet difficile de partager cette cormaissance avec le patient, les risques encourus par chacun constituant une perspective peu engageante.
Les impératifs de soiiis constituent des "trous" dans la trame des rep&res et peuvent, par I'altération des fonctions identitaires de la peau, venir confirmer d'autres "trous", plus anciens. Ainsi, certaines désorientations peuvent probablement s'expliquer autant par le traurnatisme lui-mEme que par sa thérapeutique. Par delA les pertes liquidiennes et les exsudats que les équipes mesurent et corrigent A chaque instant, le patient doit affronter d'autres pertes:

• les rep&res temporo-spatiaux habituels
• la sensation du poids du corps, de sa masse, de son contréle
• 1'état antérieur de non-douleur.

Certaines particularités d'hospitalisation (isolement, parfois fond sonore continu de soufflerie et rythme nyethéméral inappréhendable) peuvent, si l'on n'y prend garde, réaliser des situations de privation sensorielle.
Tout est bouleversé: valeurs, rep&res, sens des mots et des gestes:

• l'excision des parties nécrosées est redondance de la brfilure
• la greffe, évoquant le processus de la brfilure qui découvre par effraction cc qui était recouvert, constitue une amputation des zones saines, effraction de la "bonne" peau pour remplacer celle que la bifilure a rendue "mauvaise".

Ces soins, par leur valeur de répétitions pourront étre équivoques pour le patient et faire surgir ou renforcer une culpabilité intense, elle-m~me source d'attitudes régressives et/ou agressives.
Le discours d visée de "motivation", selon lequel le patient a le devoir de participer activement et positivement d sa thérapeutique, peut ~tre entendu comme: "il dépend de vous, de votre "bon vouloir" que vous "guérissiez"." Ainsi, nombre de patients se perqoivent-ils selon un jugement qualitatif qui en fait concerne la cicatrisation. Les cons&quences de ce décalage entre les mots dits/entendus et les concepts qu'ils recouvrent peuvent étre désastreuses: les 'Vest guéri .... .. Cest beau", 'Vest fini", expressions du soulagement et du satisfecit des uns au constat de la cicatrisation sont sources de déceptions parfois dramatiques pour les autres.
L'usage de Fanesthésie et de Fanalgésie en évitant la douleur apportent confort aux patients et aux équipes. Ces m8mes avantages peuvent constituer une incitation A prolonger plus que de raison Pinterdiction d'éprouver (avoir la preuve et aussi de mettre d 1'épreuve) son corps, ses limites, g~nant ainsi Nlaboration, la ré-appropriation de son unicité. On sait que Faccés A Fautonomie (affective, cognitive, sociale) et son maintien ne peuvent se réaliser que par 1'échange, et donner des soins A un corps privé de conscience et de possibilité d'expression incite A des conduites tr&s similaires A celles que les adultes peuvent adopter devant un tout-petit, censé ne pouvoir ni entendre ni comprendre, puis qu'il ne peut parler ...
La prise en compte des phénoménes douloureux est difficile: parfois, la survie ou l'optimisation des fonctions motrices est la seule préoccupation, le seul objectif. Les manifestations douloureuses, passant alors pour "moins" prioritaires, peuvent We occultées, reléguées ou sculement délégu&es.
L'instant des trempages, préliminaires au décollement des pansements, au nettoyage, au grattage", peuvent évoquer (plus ou moins consciernment pour chacun) les relations souvent tr~s privilégiées qui s'instaurent lors du bain d'un toutpetit, reproduisant une situation famili&re génératnce d'enveloppes rassurantes et structurantes.
Les expressions de I'angoisse (de mort, de morcellement, de castration), parfois directement induites par des pratiques thérapeutiques effectivement mutilantes, doivent Ure prises en compte. L'aspect paradoxal des soins aux grands brélés West pas sans influence sur les conduites (régressives, dépréssives, agressives ou (hypo-) maniaques) des patients et des équipes, alimentant ou faisant naitre des conflits manifestes et/ou latents. 11 y a donc interaction constante, et I'analyse de la dynamique relationnelle et de ses effets (stagnations, améliorations, aggravations) nq~ peut se faire qu'en référence au patient et au soigifant.
En dehors de toute "justification" physiologique, des situations particuliérement frustrantes et conflictuelles peuvent susciter une régression massive, mécanisme de défense alors le plus économique. L'agressivité est une autre réponse fréquente A Peffraction et la dépossession Les comportements dépressifs posent des proWme~plus insidieux: moins aisément repérables, méritant néanmoins toute notre vigilance, ils placent les équipes dans une situation d'expectative A tonalité anxio-dépressive, tr~s semblable A celle de la m&re "engluée" dans sa propre angoisse, qui perqoit mal la nature et Vintensité des besoins de son enfant, et ne peut que fournir des réponses qui semblent inappropriées. Les passages A I'acte, qui en déclencheront ou renforceront d'autres, sont d comprendre comme réponse d ces attitudes anxiog&nes.
Les réactions du personnel (anxi&é, dépression, rigueur excessive, indifférence, encouragement) face A certaines conduites alimentaires ou excrémentielles seront A la fols points de rep&e et d'achoppement. Prise en compte, négociation, recherche d'un modus vivendi compréhensible pour chacun, acceptable par chacun, faciliteront 1'évolution favorable de situations apparernment inextricables et pathologiques.
Lorsque la peau est brGlée, c'est-A-dire abimée, trouée, en discontinuité, elle n'est plus en mesure d'assumer convenablement ni ses fonctions physiologiques ni ses forictions psychiques: de contenant, de protection, d'expression. La brdlure, rupture d'un continuum, découvre, expose, aux regards de I'autre, une double br&che dans le syst&me de défense du sujet.
Atteinte brutale, inscription paradoxale des limites du corps, la brfilure est une expérience exceptionnelle, qui aura un impact d'autant plus particulier qu'il s'agira d'un sujet &JA en souffrance, en carence, ou en recherche de limites et/ou d'identit&. Une insertion pauvre dans le tissu social semble &re (quels qu'en soient les motifs apparents) le plus grand commun dénominateur chez les patients que nous sommes amenes a rencontrer. On constate une fréquence significative des probl&mes socioéconomiques, socio-culturels, et psychologiques préexistant A la bralure. Pour 35% des adultes atteints de brfilures graves, on retrouve des antécédents d'alcoolisme, de toxicomanie, de signes inscrits sur la surface du corps de faqon répétitive. Les antéc&dents familiaux de tentatives de suicide, d'incarcérations, et d'hospitalisations psychiatriques sont tr&s fréquents. Les tentatives d'autolyse représentent environ 10% des admissions dans les services de grands brfilés adultes.
La précarité du cadre de vie, les difficultés d'insertion sociale, professionnelle ou familiale, la préexistence d'affections neuorQlogiques et/ou forictionnelles, de troubles de I'attention, de la concentration, du comportement, conférent au patient brfjlé un statut particulier. Comme le grand dge, tout ce qui est source de plus ou moins grande fragilité, de précarité, de marginalité (Vappartenance d une autre culture, une certaine immaturité, les états dépressifs non repérés ... ) semble favoriser la survenue de I'accident.
Dans notre expérience cependant, plus qu'au type d'accident, aux antécédents, A I'appartenance socioculturelle, Cest d la fa~on quasi "harmonieuse" dont la brélure vient s'inscrire dans Phistoire du sujet que les soignants sont sensibles. L'organe concemé, le moment de sa 1ésion, ce que le discours des patients véhicule d'angoisses archaYques, sont des points de butée qui doivent inciter chacun A mieux apprecier et prendre en compte 1'économie psychique des personnes bial&es. Au moment de cette expérience régressive, les patients peuvent se trouver dans l'incapacité de trouver d'eux-m~mes les recours nécessaires pour prendre distance, se différencier de leur brfilure: passifs, enlisés, ils ne sont pas bralés, ils sont alors brfilure. De cela témoignent difficultés A retrouver un rev&ement cutané satisfaisant et lyses de greffe. Lorsque les perceptions et les finalités du processus de cicatrisation ne sont "suffisamment" perceptibles et acceptable par le patient et 1'équipe pour qu'advienne une réorganisation psychique, le processus de cicatrisation peut se ralentir ou se figer, exacerbant ainsi fragilités du patient et difficultés des soignants. Certains mourront de ne pas pouvoir disposer d'un minimum de défenses opérantes qui s'étayent ni "au dehors", ni au "dedans" du service.
Les états dépressifs "trainants", les sentiments d'irritation, de lassitude, d'inutilité, d'épuisement venant en écho des difficultés antérieures A la bralure sont décelables chez chacun.
Evénements traurnatiques, brélure et soins bouleversent les rep&res psychologiques du patient en m8me temps qu'ils en rév&lent les failles. La brfilure réactive une souffrance psychique ancienne, fait écho d un manque de repéres et d'investissements positifs et différenciés du corps. N'ayant pas toujours W formulée ou entendue auparavant, cette souffrance s'inscrit A la surface du corps. Quel que soit le présent, quelle qu'ait pu étre Phistoire précoce de chaque patient br-é1é, Phospitalisation et les soins sont des facteurs complexes pour les personnels comme'pour les brdlés: leurs significations, leurs pouvoirs, ne sont pas toujours ceux que Pon se repr&sente d'emblée: les pertes et les effets éminemment compensatoires des soins et I'hospitalisation réalisent un contexte A la fois destructurant et structurant que le brfI1é traverse comme un parcours initiatique. Pour certains patients on ne doit pas craindre d'affirmer que la br-Glure et le cortége de ses soins (en tant que contrainte d'une situation régressive) constituent une possibilité d'é1aboration d'une dynarnique nouvelle et positive. Les particularités spatiales, thérapeutiques, temporelles, affectives, identitaires de I'hospitalisation apr~s brfilures graves la situent sur le registre de rupture et/ou de perte. Qu'elle soit hors normes, en dehors des repéres habituels, dans un "ailleurs" spatio-temporel, fait que I'hospitalisation peut aussi constituer une nouvelle "chance" pour le sujet, parce que des é1éments essentiels sont mis en cause et doivent 8tre remaniés. En méme temps que 1'excision le dépouille des parties nécrosées de son enveloppe de peau, le patient semble parfois se dépoullier des parties abimées de son enveloppe psychique.
Quand elle est "accompagnée", nous avons eu maintes fois l'occasion de constater les effets psycho-thérapeutiques d'une telle hospitalisation, pour des patients de structure névrotique (déprimés suicidaires, éthyliques, etc.) précédemment A la dérive par mar)que d'étayage, ou encore chez des patients psychotiques tr&s dissociés, "qui Wavaient plus de corps"...
Le traitement des brOlures et des brfilés dépend étroitement des projets des services, de leufs objectifs et de la faqon dont les soins sont compris par ceux qui les dispensent autant que par ceux qui les reqoivent. Si leur pouvoir réparateur est bien perceptible par le patient et par les équipes, chaque -soin, chaque séquence dans le- processus cicatriciel peut constituer autant d'enveloppes protectrices. Les soignants per~oivent parfois la dimension équivoque ou ambivalente des soins prodigués, et s'en trouvent engagés autrement qu'ils ne le concevaient. 11 est essentiel que les équipes soient averties des enjeux de ses interventions et soient en mesure d'8tre autant a Ncoute de leurs propres limites qu'A celles des patients qu'elles ont en charge.
Si le patient paraft souvent traversé, agi par le discours de la brillure, il en est l'objet et le sujet. Mais son discours. ne peut prendre sens pour lul que s'il est per~u comme discours sur lui-m8me. 11 s'agit alors de restaurer, de faciliter ou de permettre I'acc&s A une parole du sujet sur lui-m~me, parole qui Wa pu que "prendre corps" pour etre entendue. 11 West pas possible d'occulter les risques que court un sujet, déjA en danger, s'il ne trouve personnne pour 1'entendre en temps utile: si les phases préliminaires A la cicatrisation Wont pas été aussi des phases d'é1aboration ou de ré-é1aboration psychique, il sera difficile ensuite d'éviter que les "discours" ne s'épuisent et ne 1'épuisent vainement (*). Dans un cadre aussi "extra-ordinaire" que I'hospitalisation pour brélures graves, on doit mesurer l'importance des enjeux d'une stratégie d'accompagnement psychologique du patient et des équipes.
"La découverte de I'historicité ne se produit que dans une relation et ne s'accroit qu'á partir de la rencontre et de la remémoration partagée et communiquée". Micheline Enriquez, 'Venveloppe de mémoire et ses trous", dans: Les enveloppes psychiques, Dunod, 1987.

SUMMARY. The burn and the bum patient closely depend on the concepts guiding the objectives of the Bum Units and on the manner in which the care is understood by those administering it and by those receiving it. The psychic losses and the eminently compensatory valve of the care and the hospitalization are destructuring/structuring stages which the patient experiences as a series of tests from which he may emerge different but stronger, or else different but diminished. This is why it seems to us pertinent that the teams should be aware of their own limits as well as those of the patients they are caring for. In the exceptional framework of the hospitalization of severe bum patients, it is important to assess the value of a strategy of the psychological accompaniment of the patient and the medical teams.

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