QUELLES SONT POUR NOUS LES TECHNIOUES OPERATOIRES LES PLUS ELECTIVES POUR LA RECONSTRUCTION D'UN DEFAUT CALCANEAIRE

Belba G.J., Zhuka F, Pepi G.

Clinique de la Chirurgie Plastique, Hópital n. 2, Tirana, Albania

RESUME. Par la présentation de trois cas cliniques, on discute sur les techniques opèratoires qu'on utilise pour la reconstruction ealcanèaire. En mettant 1'accent sur I'application des larnbeaux musculoècutanès les auteurs préentent en detail leurs indications.

Introduction
Parmi les zones anatomiques qui constituent le pied, la plus difficile 5 reconstruire est considerée A juste titre le calcanéurn. Ceci parce qu'll représente le point principal d'appui du corps humain et le transplant entre autre va jouer méme un ré1e inhabituel pour lui, celui de Famortisseur. Mais A part la face infèricure, Pos calcanéaire a aussi une face postéricure en proéminence en y incluant Pendroit de fixation du tendon d'Achille, qui est couvert d'une peau fine, fragile, qui peut etre touchée par différents traumas ayant comme tendance de former un décubitus ou un ulc&c pour une courte période (6).
Pour combler les défauts dans ces zones critiques continuellement atteintes par les microtraumas, ces dernières années on applique avec suceès les lambeaux musculo-cutanS regionaux qui transportent des tissus spécialisés et avec une structure similaire A celle du calcanéum (7). Dans les défauts les plus massifs le chirurgien plastique recourt A la microchirurgie qui transfère A distance des tissus de plusieurs couches (8).
Dans le cadre de 1'élargissement des techniques opératoires plastiques (3, 4, 5), la responsabilité devient plus grande pour déterminer Pintervention la plus convenable. Nos préférences pour la faèon de reconstruction calcanéaire sont exprimées par la présentation de trois cas cliniques.

Observations cliniques
Premier cas: l'enfant B.S., 7 ans, est hospitalisé le 9-5-88 dans la clinique de la chirurgie plastique avee un ulc¿re calcanéaire plantaire avec une origine neurotrophique ayant les dimensions de 4x4 cm. Aprés l'excision périphérique on a vu se créer une plaic considérable qui poserait des problémes pour la marche de Penfant. La fermeture, du défaut a été réalisée avec un lambeau en ilot de 9x6 cm, prélevé dans la partie qui ne s'appule pas de la plante, basé sur la branche plantaire latérale de l'artére tibialis postérieur qui englobait méme le muscle flexor digitorum brevis. L'enfant est sorti guéri de Pliópital apres 29 jours (fig. l). Jusqu'á maintenant le lambeau semble consolidé, permettant ainsi une activité normale á l'enfant.
Deux1¿me cas: le patient P.G., 17 ans, est hospitalisé le 8-3-88, avec un défaut massif post-traumatique de la région calcanéaire et environ du 2/3 de la surface plantaire. Le défaut a été reconstruit en utilisant le lambeau musculo-cutané de latissímus dorsi de la partie opposée transféré á Paide de microanastomose artério-véncuse (fig. 2). Le lambeau musculo-cutané, ayant les dimensions de 17xl2 cm, a été tres bien adapté. Dans le contróle effectué aprés deux ans, le patient marche librement en utilisant des chaussures orthopédiques.
Troisi¿me cas: le patient S.S., 33 ans, avait un ulc¿re sur la fixation du tendon dAchille comme résultant d'une blessure traumatique du nerf ischiatique. L'ulcére était cratériforme avec les dimensions de 3x3 cm. A la date 22-3-90 on fait so; excision et le défaut est comblé avec le lambeau musculo-cutané de gastrocnemius médial de la partie opposée (fig. 3). Dans un deuxiéme temps le lambeau a été coupé et la plaic a été laissée se guérir par la cicatrisation spontanée. Le patient est sorti guéri de I'hópital 64 jours aprés Pintervention. Dans les récents contróles mensuels, Pétat parait stabilisé.

Discussion
La fermeture des défauts calcanéaires a été depuis longtemps un probléme non très bien résolu qualitativement. Les lambeaux classiques n'assuraient pas un bon matériel de combiage, alors que quelques auteurs cherchaient leur donner vie á tout prix par procédures delay (1). Dans une période interm&diaire ont &é utilisés les lambeaux musculaires combinés au transplant total épidermo-dermique qui couvrait la surface de la plaie (2). La masse musculaire a une bonne &Iasticité et améliore les conditions locales des tissus, mais le trasplant épidermo-dermique ne résiste pas longtemps, il devient hypercheratotique et plus tard ulcéreux.

Fig. 1 Le lambeau musculo-cutané en ilot de flexor digitorum brevis reconstruit fa face infèrieure calcandaire. Fig. 2 Le défaut massif plantaire modelé avee le lambeau musculo-cutané de latissimus dorsi. Fig. 3 Le transfert du lambeau musculo-cutané de gastrocnemius du cóté opposé a comblé un defaut á la fáce postérieure calcanéaire.

La chirurgie moderne avec les unités musculo-cutanées a fait un grand pas en avant en résolvant définitivement plusieurs probl&mes et, entre autres, méme celui de la reconstruction calcanéaire. Face aux différents types de lambeau musculo-cutané on dolt choisir celui qui résoud mieux le cas concret sans étre influencé par les difficultés de la mani&re du transfert du lambeau.
Actuellement le plan tactique qui- est appliqué avant le défaut calcanéaire doit se faire en fonction de Fendommagement des structures anatorniques régionales. Ainsi si les deux syst&mes artérial tibial antérieur et postérieur sont intacts et que la partie plantaire qui ne s'appuie pas soit protégée, si grand soit le défaut calcanéaire plantaire, 11 est reconstrult A I'aide du lambeau musculo-cutané de flexor digitorum brevis. L'arche de rotation de ce lambeau en ilot parvient A couvrir rnème la face postérieure calcanéaire, mais A notre avis cette zone, surtout sa partle supérieure, a des tissus d'une autre nature, et cela ne nécessite pas un matériel tr&s spécialisé. Le lambeau ci-dessus doit ètre utilisé quand les indications sont tr&s compl&tes et qu'au méme temps les actions doivent 8tre tres économiques pendant son transfert.
La partie postérieure calcanéalre, pour le trophique pauvre qu'elle poss&de, exige un lambeau sOr et bien vascularisé. Ces demandes sont remplies par le lambeau musculo-cutané de gastrocnernius médial du cété opposé. 11 existe la possibilité de I'application méme d'un lambeau crural cutanéoaponévrotique d base distale, mais face A cc fait, le chirurgien doit faire un choix concernant les indications, les avantages et les inconvénients de ces deux types des lambeaux. Quol qu'il en soit, celui de gastrocnernius médial présente un avantage car il transf&re un tissu musculaire.
Dans les cas d'endommagement grave A grandes dimensions, dans l'impossibilité de réaliser des lambeaux locaux avec pédicule musculo-vasal, les indications s'orientent vers les lambeaux libres musculo-cutanés. Ceci est la derni&re <<arme>> dans les mains du chirurgien plastique devant laquelle il ne doit pas reculer. D'habitude on emploie un lambeau musculo-cutané de latissimus dorsi.

Conclusion
Pour la fermeture d'un défaut calcan&aire il est deman& de faire une synthèse des opèrations possibles qu'on rèalise. Puisque plusieurs auteurs ont transféré leurs lambeaux vers cette règion critique, I'èquipe opèratoire se trouve souvent devant un dilemme afin de savoir quelle intervention va &re appliquèe. Uemplacement des indications dèpend principalement de la grandeur du défaut, de sa localisation, de I'état des tissus autour et surtout de 1'endommagement des formations anatomiques.
En ce qui nous concerne la reconstruction de la face inféricure calcanéaire A I'aide du lambeau musculo-cutané de flexor digitorum brevis nous parait avantageuse, alors que pour la face postérieure le transfert du lambeau musculo-cutané de gastrocnemius opposé est justifiable, bien qu'll laisse a discuter. Quand ces deux techniques opératoires ne résolvent pas le cas, alors il faut recourir A la microchirurgie plastique.

SUMMARY. Through the presentation of three clinical cases, surgical techniques employed in heel reconstruction are discussed. With the emphasis on the use of musculo-cutaneous flaps, the authors specify their indications.

BIBLIOGRAPHY

1. De Mars R.V., Graharn W.P., Davis S.T., Blomain E.W.: Wound coverage in the Achilles region. American Journal of Surgery, 144: 376-378, 1982.
2. Ger R.: The management of chronic ulcers of the dorsurn of theé foot by muscle transposition and free skin grafting. British Journal of Plastic Surgery, 29: 199-204, 1976.
3. Grèco J.M., Simons G., Darsonval V.; Casey R., Demand LP.: Le lambeau fascio-cutané jambier externe A pédicule distal. Annales de chirurgie plastique et esthètique, 31: 109-117, 1986.
4. Le Huec LC, Calteux H., Chauveaux D., Colombet R, Bovet J.L., Le Rebeller A., Baudet J.: Le lambeau cutanèo aponévrotique sural A base distale. Une arme nouvelle pour la couverture des pertes de substance du tiers infèrieur de la jambe.Journal de Chirurgie, 124: 276-280, 1987.
5. Magalon G., Mitz V.: "Les lambeaux pédiculés musculaires et musculo-cutanés", 75-84, Masson, Paris, 1984.
6. Masquelet A.C., Romana M.C.: Le lambeau supramalléolaire externe dans la chirurgie réparatrice du pied. Journal de Chirurgie, 125: 367-372, 1988.
7. Skef Z., Ecker H.A., Graham W.P.: Heel coverage by a plantar myocutaneous island pedicle flap. Journal of Trauma, 23: 466-472, 1983.
8. Takami H., Takahashi S., Ando M.: Microvascular free musculo-cutaneous flaps for the treatment of avulsion injuries of the lower leg. Journal of Trauma, 23: 473-477, 1983.