Annals of the MBC - vol. 5 - n' 4 - December 1992

REEDUCATION DE LA MAIN BRULEE

Tromel M.F., Lecierc J.

Centre Régional cle Grands BrOlés Hépital de la Conception, Marseille, France

RESUME. Les auteurs considerent la rUducation de la main dans le cas de brfilures intermediaires ou profondes susceptibles de laisser des séquelles, A I'exclusion des brfilures du petit enfant et des brOlures electriques. La réeducation doit etre introduite &s les premiers jours de la brfflure et les auteurs fficrivent les buts, les principes et les moyens dans la main non cicatrisde, la main greffee et la main cicatrisde. lls indiquent les méthodes de la kinesithérapie (massage, mobilisation, reéducation gdnerale), de Pergothdrapie et en outre ils dderivent I'appareillage qu'il faut employer (orth&ses de maintien rigide, orthées compressives continues, compression sdlectives). Les douches filiformes sont un cornplerfient indispensable de ces traitements. La r(eeducation ne peut éviter tomes les séquelles de la main brGIée, mais permet cependant de mieux les maitriser.

Qu'elles soient isolées ou associées e des atteintes plus étendues avec mise en jeu du pronostic vital, les brfilures de la main sont tr&s fréquentes et forictionnellement graves.
Aussi, plus qu'ailleurs, Papparition de séquelles perturbera I'autonomie du brGle et pourra poser, compte tenu de I'dge, des probl&mes quant A sa réinsertion sociale et professionnelle.
Il conviendra done de s'lnquiéter d&s les premiers jours de la brfilure de l'avenir fonctionnel du patient et de prévenir ou de limiter I'apparition des séquelles par une rééducation précoce et bien conduite ayant toujours pour objectif de redonner une foriction de pr&ension la plus parfaite possible.

Rappels
Avant de considérer la rééducation pure, 11 faut avoir présent A 1'esprit quelques facteurs, importants intervenant dans la rééducation. Ne seront prises en considération que les brOlures intermédiaires ou profondes susceptibles de laisser des séquelles, A 1'exclusion des brélures du petit enfant que nous cormaissons mal et des bralures électriqUes vraies, trop imprévisibles et trop complexes quant A leurs séquelles (amputations et paralysies en particulier). Deux types de mains brfilées sont A considérer:

• la bralure grave isolée de la main
• la main bralée appartenant A un grand bi*é1é dont le pronostic vital devient prioritaire.

Les localisations des 1ésions peuvent étre:

• dorsales (surtout chez I'adulte) avec atteinte des structures nobles sous-jacentes
• palmaires (brélures de contact: plus fréquentes chez 1'enfant) avec probl&mes de sensibilité
• le plus souvent dorsales de la main et des doigts, associées á une brúlure circulaire du poignet
• dorsales et palmaires assoelées: de mauvais pronostic fonctionnel
• carbonisation ott brúlures électriques se soldant souvent par des amputations.

Qu'elle soit précoce oti secondaire, une greffe améliore le pronostic fonctionnel, raccourcit la durée de la rééducation, et limite Phypertrophie et la fibrose rétractile souvent importante dans le cas d'une cicatrisation dirigée.
Les troubles de la cicatrisation, spécifiques au brúlé (essentiellement I'hypertrophie et la rétraction), entrainent des brides au niveau des plis de flexion. Nous rappelerons rapidement les lésions et les déformations classiques:

- oed&me important au niveau de la main ou de l'avant-bras pouvant entrainer une isch&mie par compression avec souffrance des inter-osseux et attitude en griffe, nécessitant en urgence la pratique d'incisions de décharge.

A la phase aigu

• risque de rétraction des inter-osseux et griffe
• avant-bras en pronation
• poignet en flexion avec inclinaison radiale ou cubitale
• NIP en extension ou hyperextension ou rétraction en flexion en cas de brélures palmaires
• doigts longs en col de cygne (MP en extension, IPP en hyperextension et 1PD en flexion) ou en maillet (MP en extension, IPP en hyperflexion et 1PD en hyperextension)
• adduction du pouce avec rétraction de la premi&re commisure ou subluxation
• abduction -rotation interne du 5&me doigt rapidement irréductible
• exposition tendineuse des extenseurs avec risque de boutonni&re au niveau des IP nécessitant parfois un embrochage percutané ou préosseux
• arthrite avec destruction articulaire et risque d'enraidissement en mauvaise position
• possibilit& d'atteintes neurologiques par brélures électriques, par compression ou par étirement (atteinte du médian, du cubital ou du radial), d'étiologie parfois inconnue, mais également eventualité de polynévrite chez les grands brél&s en réanimation
• algodystrophie d'apparition parfois précoce.

A la phase secondaire: les déformations seront accentuées par les rétractions cutan&es avec brides

• face dorsale: rétraction globale avec NIP limitées en flexion et tendance A Phyperextension
• face palmaire: bride thénarohypothénarienne avec abduction rotation interne du 5&me doigt limitant Fouverture de la paume de la main
• poignet: rétraction circulaire pouvant engendrer des troubles neurologiques (syndrome du canal carpien, avec atteinte du médian, et/ou atteinte du cubital au niveau de la loge de Guyon)
• brides interdigitales emp&hant 1'écartement et la flexion individuelle des doigts par constitution de palme.

Il peut exister aussi des adhérences capsuloligamentaires et des rétractions musculaires secondaires A 1'enraidissement.La paraostéoarthropathie au niveau des mains West pas décrite dans la littérature, mais celle du coude peut gener la pro-supination.

Rééducation
La main non cicatris& trait& par cicatrisation dirig&
Des les premiers jours de la brúlure, la rééducation sera introduite dans le traitement de la main brúlée.
Les buts

• lutte anti-oedéme
• maintien des amplitudes articulaires limitées á ce stade essentiellement par I'oedéme, la douleur
• prévention des premi¿res déformations
• lutte contre I'installation de la rétraction cutanée et les brides en maintenant une capacité cutanée maxima
• - entretien des plans de glissement et de Pappareil extenseur.

Les principes

• traitement précoce, doux, progressif, á la limite de la douleur, en séances relativement courtes
• traitement réajusté quotidiennement en fonetion de l'évolution locale de la brGlure et de l'état général du patient

Les moyens
La sdance sera pratiquée si possible pendant le bain en eau stérile, sans pansement, permettant une meilleure precision au niveau de la mobilisation, facilltée par I'effet myorelaxant de I'eau A 37 'C.
Il s'agira d'une mobilisation passive, active aidée on active, compte tenu de I'état de conscience du malade, de sa participation, de la douleur. Les mouvements devront &re réalisés trés lentement, avec insistance sur les fins d'amplitude.
Quelques mouvements A fond dans Famplitude sont suffisants et preferables A un erand en amplitude incomplete. Ces mouvements consisteront en:

• flexion extension de poignet - inclinaisons latérales
• flexion extension des NIP
• flexion extension des doigts s'iI n'y a pas de risque articulaire
• ouverture de la premi&re commissure
• opposition pouce
• 5&me doigt.

Ce travail sera analytique et global, complét& par des postures manuelles. SI 1'état du patient ne permet pas ]a pratique de ces techniques, la r&&ducation sera simplifiée mais jamais abandonnée. Le pansement sera fait avec les doigts individualisés, orient&s en flexion des NIP (si la bralure est située A la face dorsale de la main), commissures écartées. Entre les séances, une attelle de maintien anti-rétraction sera mise en place sur le pansement pour hitter contre les déformations. Cette attelle est confectionn&e en matériau thermo-tormable, lavable, rigide, pertore pour eviter la macération (type Polysar). Elle devra etre vérifiée en fonction de 1'épaisseur du pansement et des risques d'escarres aux points d'appul et sera fixée par des bandes de gaze. L'avant-bras sera positionn& sur un plan déclive en mousse. A ce stade, I'attelle devra &re portée en moyenne 18/24h. Si la brfilure intéresse la face dorsale de la main, il s'agit d'une attelle palmaire statique de repos dont la position ne correspond pas d la position de foriction classique. Le poignet est en 1ég&re extension, les MP en flexion A 80% interphalangiennes des doigts longs en extension pour éviter le risque de boutonni&re, premier espace inter-osseux en ouverture maximale, pouce en lég&e opposition, en évitant I'hyperextension. S'll s'agit d'une brélure palmaire isolée, I'attelle sera toujours palmaire mais avec une position différente:

• hyperextension plus importante du poignet
• extension des MP
• extension des IP
• abduction di I er et du 5eme.

La main greffe
Avant la greffe
Si I'on prévoit une excision greffe précoce (théoriquement au cours de la premiére semaine), le but de la rééducation sera essentiellement la lutte contre l'oedérne au moyen d'une mousse déelive jusqu'au jour opératoire.
S'il s'agit d'une greffe secondaire (en principe á partir du 15éme jour) les buts et les moyens de la rééducation seront identiques á ceux d'une main en cicatrisation dirigée, et ce jusqu'á la greffe.
Api-és la greffe
La r(education sera suspendue 4 A 5 jours pour assurer A la grefte une bonne prise qui ne sera effective que vers le 8émc jour. La main sera immobilis& en fin Wintervention' sur une attelle pldtree jusqu'au ler pansement (an 3eme jour).
A partir du 4éme ou 5éme jour, tenant compte de la fragilite de I'epiderme, la mobilisation active sera reprise, dans I'eau si possible. Une attelle de maintien en Polysar sera alors confectionn& pour obtenir une cicatrisation en capacite cutanee maxima. Au 8eme jour, la réeducation sera intensifi& avec reprise de la mobilisation active aidée analytique suivant les principes d& Ucrits. Si cela est possible, on y ajoutera une mobilisation contre i-ésistance 1égere avee contractions statiques. Des postures manuelles passives seront pratiquées en fin de mouvement, en amplitude maximale. Il faut savoir cependant ne pas tirer sur le tissu brale ou greffe, ce qui favoriserait sa r&raction naturelle, mais au contraire travailler dans les sens du plissement de la peau greffée.
Si I'&at géneral du patient lui permet une certaine activite, les attelles ne seront plus posées que la nuit. En revanche, si le patient est toujours en phase de réanimation, Fattelle sera remise en fin de séance de rééducation afin dWiter A nouveau les malpositions et les rétractions.

La main cicatris& apré ablation de tout pansement
Les buts

• poursuivre 1'entretien articulaire et musculaire connaissant la fonte musculaire sév&e due A I'hypercatabolisme du brfll
• continuer lutter contre les r&ractions et les brides
• maitriser 1Wolution du tissu conjonetif pour prevenir les hypertrophies et orienter la cicatrisation
• traiter les séquelles apparues malgre une prévention attentive.

Les moyens
A ce stade de la rééducation, il exIstera un élargissement des moyens thérapeutiques: la rééducation (kinésíthérapíe, ergothérapie), Pappareillage, les douches filifórmes.

La rééducation
La kinésithérapie

1. Le massage

Son but est d'assouplir la peau, de reconstituer les zones de glissement en supprimant les adhérences, d'&tre défibrosant. Sur le plan psychologique, il sera pour le patient le premier contact de sa main brfilée avec une autre main. Le massage doit &re doux et tenir compte de la fragilité de 1'&piderme afin d'éviter I'apparition de phlyct&nes. 11 ne doit pas &re traurnatisant et ne pas provoquer d'hyperhémie importante. En fait, d cc stade, il s'agit davantage d'appliquer la pommade que de masser. On prendra soin de ne pas tirer sur le tissu bi-é1é et de masser perpendiculairement au plan profond, avec plissement de la zone brélée quand la peau devient moins fragile. Ce massage est effectué avec une cr&me "anti-déshydratante" plus ou moins grasse (le gras favorise I'hypertrophie), parfois avec une pommade cortisonée (mais qui risque de fragiliser F&piderme en le désséchant et en favorisant les varicosités). Toutefois, certames équipes préconisent I'abstention de tout massage jugé trop hyperhémiant tant que la bralure reste inflammatoire.

2. La mobilisation

Uentretien articulaire et musculaire se poursuivra et s'intensifiera e cette phase de la bralure, avec les memes principes et les memes techniques que précédemment (mobilisation active, active aidée, passive). Rétractions et brides éventuelles continueront A &re traitées par des postures manuelles douces avec pose d'une orthése statique pour conserver le gain acquis. Elle sera complétée parfois par une orthése dynamique beaucoup plus spécialisée, plus sélective, et orientée davantage vers la récupération de la préhension en fonction des difTérents déficits.

3. La rééducation générale avec réntégration corporelle peut étre commencée individuellement.

Le travail devant une glace aidera A lutter contre la tendance spontande A Pimmobilisme et A réintégrer la main dans le schéma corporel. Diverses techniques peuvent également &re utilisées:

• exercices de facilitation neuro-musculaire propioceptive
• stretching
• drainage lymphatique
• ultra-sons, ionisations.

Les séances de gymnastique de groupe peuvent étre aussi bénéfiques sur le plan psychologique.

Au meme titre que la rééducation, Pergothérapie aura pour but de recupérer la préhension et les pinces. Elle recherchera davantage A ce stade la précision, la rapidité et la force du geste. Ce travail sera analytique mais aussi global en atelier (tissage, vannerie, menuiserie, poterie, jeux ... ). Il concernera également le travail de Pindépendance pour améliorer les activités de la vie quotidienne avec aides techniques. Elle préparera A la réinsertion professionnelle et sociale.

L'appareillage
Il est de deux types:

• appareillage de maintien
• appareillage compressif.

Son but est de lutter contre les déformations, les rétractions et I'hypertrophie. Il peut étre confectiormé par les kinésithérapeutes ou les ergotliérapeutes, ou encore par des maisons spécialisées (appareillage compressio suivant le fleu de la rééducation (en centre ou en libéral).

1. Les ortliéses de maintien rigide: déjá évoquées

Elles agissent essentiellement sur les déformations et les rétractions. Cet appareillage peut ¿tre statique préventif ou correctif, porté entre les séances de rééducation, ou la nuit seulement. Il peut étre aussi dynamique correctif pour restituer la meilleure fonction possible ou dynamique palliatif lors d'un déficit fonctionnel (porté alors uniquement le jour). Ces attelles peuvent étre de différentes sortes:

• attelle d'enroulement global (pour les brúlures dorsales)
• attelle d'extension dynamique (pour les brúlures palmaires)
• cavaliers pour les brides interdigitales
• attelle d'écartement du pouce
• attelle d'adduction du 5érne doigt.

Uautres attelles plus sélectives peuvent ¿tre confectionnées en fonction des différentes déformations et portées alternativement, de préférence sur les compressions élastiques. Dans le cas Xamputation, des prothéses peuvent étre envisagées soit seulement esthétiques soit fonctionnelles.

2. L'orthése compressive continue

Son réle est principalement de lutter contre I'hypertrophie, due á un tissu conjonctif richement vascularisé et au collagéne abondant et anarchique. La compression doit exercer une pression de 20 á 25 mm de mercure au delá de laquelle on risque un effet garrot. Mais la répartition des pressions au niveau des doigts et de la paume de la main n'est pas facile á obtenir. Ces vétements sont confectionnés en tissu élastique et portés dés la cicatrisation compléte 23 heures sur 24 jusqu'á maturation de la cicatrice (qui peut durer de 12 á 18 mois). Ce sont des gants faits le plus souvent sur mesure, laissant de préférence libre Fextrémité de la derniére plialange pour une meilleure sensibilité tactile. Il existe plusieurs variantes allant de la compression isolée d'un doigt au gant complet avec manchette, en passant par la mitaine en fonction de la localisation de la brúlure.

3. Les compressions sélectives

Il est possible d'interposer, entre la zone br-é1ée et I'appareillage, du silicone permettant une compression plus sélective et homog&ne. Son action sur la cicatrice est de découverte récente: elle diminue I'hypertrophie, améliore la coloration et atténue les brides. Mais son mode d'action est encore mal défini. 11 parait étre un effet de contact, sans effet compressif. Mais il présente un inconvénient: il est parfois mal toléré et son effet n'est pas durable. Le silicone existe en gel, en mousse et en páte. 11 est appliqué directement sur la cicatrice, soit maintenu par une simple bande, solt appliqué sous les orthéses rigides ou compressives.

Les douches filiformes
Elles sont le complément indispensable des traitements décrits précédemment. Effectuécs avec une pression de 15 d 18 kg par cm2, d courte distance, ces douchés réalisent un micro-massage agissant sur la souplesse de la peau, des brides, et permettent la diminution du syndrome inflammatoire et du prurit. Ces traitements se pratiquent essentiellement en station thermale (Saint-Gervais, La Roche Posay) mals également dans certains centres de rééducation.  Il est A noter que les douches filiformes pratiquées en station ont une meilleure efficacité du fait de la qualité de l'eau thermale. Elles contribuent en outre á une meilleure réínsertion sociale et á un meilleur équilibre psychologique.

Conclusion
Restituer á la main brúlée toute sa valeur fonctionnelle et esthétique, tel est le but que doit se donner le réeducateur, en collaboration étroite avec le chirurgien, le réanimateur et l'équipc soignante.  Commencée dés les prerniers jours de la brúlure, la rééducation, particuli¿rement importante au niveau de la main, devra étre présente á chaque étape de la cicatrisation, et se poursuivre bien au delá de la fin de Pépidermisation. Son résultat dépendra de la profondeur de la lésíon et de la rapidité du recouvrement et de la cicatrisation. Malgré ces soins précoces et assidus, la rééducation ne permet pas d'éviter toutes les séquelles, mais permet cependant de mieux les maitriser méme si une chirurgie s'avire parfois indispensable.

SUMMARY. This paper deals with re-education of the hand after intermediate or deep burns liable to leave sequelae, excluding burns at paediatric age and electrical burns. Re-education must be initiated in the first days post-burn, and its aims, principles and means are described, in the unscarred hand, the grafted hand and the scarred hand. Indications are given for physiotherapy (massage, mobilization, general re-education), occupational therapy, and the apparatus necessary (rigid maintenance ortheses, continuous pressure ortheses, and selective compression). Filiform douches are an indispensable complement to these treatments. Re-education cannot prevent all hand bum sequelae, but it will certainly keep them under control.

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