Annals of the MBC - vol. 5 - n' 4 - December 1992
LES TRANSFERTS LIBRES VASCULARISES DANS LA CHIRURGIE DES
SEQUELLES DE LA MAIN BRULEE
Peres J.M., Gorowitz B., Hu W., Martin R, Baudet J.
Service de Chirurgie Plastique et Reconstructrice,
Chirurgie de la main, microchirurgie, Hopital du Tonclu, Bordeaux, France
RESUME. Dans la main brélée séquellaire la
microchirurgie présente plusieurs avantages par rapport A 1'emploi de multiples lambeaux
anté-brachiaux A pédicule distal. Les auteurs décrivent ces avantages et leurs
expériences avec les lambeaux fascio-cutanés et les lambeaux fasciaux. Ils présentent
les indications pour les transferts composites (reconstructions musculaires ou
tendineuses) et pour les destructions nerveuses et osseuses. Ils traitent entm les
amputations digitales. Les transferts libres vascularis&s gardent done encore de
nombreuses indications dans la main brélée séquellaire.
La description de multiples lambeaux antébrachiaux A pedicule distal a
réduit de faqon importante les indications de transferts libres vascularisés dans la
main bi-We séquellaire. Toutefois la microchirurgie garde une place de choix dans
certaines situations rendues complexes soit par I'absence de solution locale ou
loco-régionale, soit par la nécessit& d'effectuer un transfert composite fonctionnel
ou non.
Ses avantages sont multiples:
- transfert A distance en un temps de tissu bien vascularisé avec minimum d'inconfort
pour le patient
- possibilité de prél&vement composite
- choix multiples dans Npaisseur et la taille du lambeau
- minimisation des séquelles esthétiques au niveau du site donneur.
Toutefois 1'excés doptimisme que pourrait engendrer cette
énumération d'avantages doit kre tempéré par le fait qu'iI s'agit encore d'une
chirurgie ~ risques, le probl&me essentiel résidant dans le choix des vaisseaux
receveurs et en particulier veineux, notamment dans le cas de brélures étendues. Settle
1'expérience du chirurgien et la qualité du suivi opératoire permettent de limiter les
complications, notarnment complications A type de thromboses vasculaires évaluées encore
autour de 5% dans notre service.
Indications microchirurgicales dans la couverture des pertes de substance cutanées
Les greffes de peau épaisses ou semi épaisses aideront A résoudre de mani~re simple un
grand nombre de probl~mes. Par contre certaines situations, notamment I'exposition
tendineuse, osseuse ou articulaire, et la n~cessit~ de mobilisation post opératoire
précoce (ténolyses ou arthrolyses) nécessiteront I'apport d'une couverture cutanée
bien vascularisée par un lambeau. Dans tous les cas nous choisirons de faqon
préférentielle., une solution locale ou loco-régionale type lambeau chinois
antébrachial (14), cubital (7) ou lambeau inter-osseux post&rieur (10) mais ailleurs,
soit en raison de brélures étendues au niveau de I'avant-bras, solt du fait du risque
vasculaire encouru. par la suppression d'un pédicule vasculaire principal, nous
effectuons alors tin transfert libre vascularlsé.
Indications de principe
Notis entendons par indications de pr,ncipc le choix délibéré
d'un transfert mierochirurgical alors qu'une solution type lambeau á péd cule
temporaíre (lambeau inguinal, abdom ' inal oti de Colson) pourrait etre envisagee. Notis
préférons effectuer un transfert libre vascularisé pour 4 raisons principales:
- confort pour le patient;
- la possibilité de régler le probléme en un seul temps opératol re et done un coút
social moins élevé;
- les choix multiples en ce qui concerne la taille de la palette cutanée oti la finesse
du tissu transféré;
- la plus grande facilité et done en conséquence la qualité de la rééducation et de
l'appareillage post
Deux régions regroupent la majorité de nos observations dans cette
situation: la face dorsale de la main en ralson de la finesse de la peau et done de
1'exposition fréquente des tendons extenseurs et la premi&re commissure. Les tissus
cutanés de la paume de la main &tant beaucoup plus épais, 1'exposition tendincuse ou
vasculo-nerveuse sera beaucoup plus rare et done les indications de couverture par
lambeaux excepti orme Iles. Les lambeaux transférés au niveau de la main dolvent
&tre fins. Pour celA nous 2 d 3 mm. Cc lambeau facile A prélever a également
I'avantage de ne laisser que des séquelles esthétiques mineures.
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Fig. I Destruction par
carbonisation de toute la loge antérieure de I'avant-bras. Absence de flexion des
inter-phalangiennes des doigts. |
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Ces lambeaux fascio-cutanés ont comme inconvénient d'&tre trop
épais notamment pour,*Ia couverture de la face dorsale de la main, mais plusieurs
solutions sont alors envisageables. La plus classique est d'effectuer secondairement un
dégraissage du lambeau mais il est d signaler que ces lambeaux peuvent &re
pr&lev~s en facial pur (5), recouverts d'une greffe,évitant ainsi un deuxl&me
geste opératoire. Lorsqu'il existe une brfilure kendue des deux membres supérieurs
peuvent etre utilisés dans cette indication les lambeaux scapulaires ou para scapulaires.
Nous préférons quant d nous le lambeau para-scapulaire décrit dans le service par Tomaz
Nassif (11), vascularisé par la branche descendante de I'art&re circonflexe
scapulaire. Les dimensions de la n'effectuons que des lambeaux fascio-cutanés,
fasciosous-cutanés ou fasciaux purs.
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Fig. 2 Résultat
fonctionnel aprés transfert libre musculo-cutané (lambeau de grand dorsal) réinnervé
par le nerí` inter-osseux antérieur. |
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Les lambeaux fascio-cutanes
Le plus Plassique reste le lambeau chinois ant~-brachial controlat~ral
(14). Ce lambeau a I'avantage W&re facile A pr~lever et d'avoir des vaisseaux de
longueur et de calibre tré importants. Pourtant ses indications dans notre service sont
de plus en plus rares en raison du pr~judice esthétique et du ' sacrifice d'un . axe
vasculaire principal. Nous pr~f~rons utiliser le lambeau brachial externe (13) bas~ sur
I'art&re hum~rale profonde dont les dimensions de la palette cutan& peuvent
atteindre 10 em sur 14 cm avec un p~dicule de 8 dm de long et de diam&re de palette
cutanée peuvent atteindre 30 cm sur 15 cm avec une longueur de pédicule pouvant
dépasser 8 cm si l'on poursuit la dissection jusqu'd l'origine de la scapulaire
inférieure. Toutefois, malgi-é ces avantages, notarnment les séquelles esthétiques
mineures, 11 ne s'agit jamais d'une indication de premi&re intention étant
donné 1'épaisseur de la palette cutanée.
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Fig. 3 Séquelle de
carbonisation pulpaire du ponce. Pulpe douloureuse et insensible. |
Fig. 4 Résultat
apr&s transfert de pulpe du gros orteil. Aspect esthétique tr&s satisfaisant.
Weber ~ 10 nun, 2 ans apr&s Pintervention. |
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Les lambeaux fasciaux
Il peut donc s'agir du prélévement isolé de la composante faciale des lambeaux
préalablement décrits 0u encore du lambeau de fasciatemporalis(14). Celui-ci a
comme avantages de ne laisser que des séquelles esthétiques mineures, des dimensions
pouvant atteindre 14 sur 12 cm, un pédicule de taille et de longueur importante, et
d'étre trés fin, convenant parfaitement á la couverture des pertes de substance de la
face dorsale de la main. Ses inconvénients sont la possibilité de calvitie
postopératoire et une anatomie veineuse inconstante.
Indications de nkessW
On entend par indications de nécessité la non possibilité d'effectuer un lambeau d
pédicule temporaire. Nous avons rencontré cette éventualit& dans le cas de
séquelles de brfilure chez des patients présentant des coudes enraidis ne permettant pas
le positionnement de la main en situation inguinale on brachiale controlatérale.
Indications de transferts composites
Reconstructions musculaires ou tendineuses
1. Destruction du corps musculaire au niveau de I'avant-bras
En ce qui concerne la réparation des muscles fléchisseurs on peut
effectuer des transferts musculaires réinnerv&s par le nerf inter-osseux antérieur.
De nombreux transferts ont &t& décrits, muscle droit abdominal, muscle
gracilis... Nous préférons quant d nous utiliser le muscle grand dorsal (1, 2) dont la
force et la course nous paraissent les plus adaptées. Ceci permet dobtenir dans les cas
les plus favorables une flexion digitale quasi totale. Toutefois la force ne peut excéder
50% par rapport au cW sain. En ce qui concerne la restauration forictionnelle de
1'extension, le transfert libre de TFL réinnervé nous semble la meilleure solution.
2. Réparation tendineuse
La situation la plus fréquente est représentée par la destruction du
syst&me extenseur au niveau de la face dorsale de la main. La solution qui entre nos
mains a donné les meilleurs; résultats forictionnels est le transfert d'un lambeau
fascio-cutané associé A des greffes tendineuses libres non vascularisées. Ces greffes
sont passées dans 1'épaisseur du lambeau fascio-cutané permettant ainsi de limiter au
maximum les adhérences. Lorsque nous avons cholsi d'effectuer un lambeau de type chinois
anté-brachial, le pi-é1évement comprenait le petit palmaire et un hémi grand palmaire
utilisé alors comme greffe tendineuse vascularisée (12). Mais de nombreuses autres
solutions microchirurgicales ont pu etre proposées, notarnment l'utilisation par Harry
Buncke des derni&res digitations du muscle grand dentelé (8).
Au niveau de la paume de la main, notre preférence va également aux greffes de tendons
non vascularisés qui seront alors enrobés par un tissu bien vascularisé. Notre
préférence se porte le plus souvent vers un lambeau brachial externe dont les deux bords
latéraux sont désépidermisés. Toutefois tons les lambeaux fasciaux purs; sont
envisageables, recouverts secondairement d'une greffe de peau totale. Les mémes
procédés sont utilisés en cas d'adhérences massives du syst&me fléchisseur aux
plans superficiel et profond. La ténolyse est alors associée A un enrobement par lambeau
bien vascularisé suivi d'une rééducation post-opératoire précoce. 11 est d signaler
dans cette indication la description par certaines équipes de l'utilisation de
1'atmosph~re cellulograisseuse du grand dentel& (1é).
Destructions nerveuses
Les principes de reconstruction restent classiques. Nous effectuons le plus souvent des
greffes nerveuses libres' non vascularisées avec pi-é1~vement des nerfs saph&nes
externes et suture épipérineurale micro chirurgicale. Ces greffes doivent
obligatoirement ~tre au contact de tissu bien vascularisé que nous apporterons par un
lambeau fascio-cutané ou fascial pur. A signaler dans notre exp&rience la
possibilité d'utiliser le nerf de passage du lambeau brachial externe comme greffe
nerveuse vascularisée. Celui-ci est satellite de I'art&re humérale profonde dans le
septum. Nous l'avons employé dans le cas de rétractions de la premi~re commissure,
associ ' ées ~ une destruction des branches sensitives du nerf median. Le lambeau
brachial externe resensIbilise a permis de ,combler la perte de substance cutanée. Le
nerf de passage a W utilisé comme greffon vascularisé pour restaurer la sensibilité du
bord cubital du pouce, les autres branches nerveuses ayant W réparées par grefforis
libres de saphéne externe non vascularisés.
Destructions osseuses massives
Elles sont la i-éultante de 1ésions de carbonisation étendues. Au niveau de
I'avant-bras la i-ésection des segments osseux d~vitalis~s nous a conduit parfois A
effectuer des transferts libres microchirurgicaux d'os vascularisé. Notre préférence se
porte alors le plus souvent vers le lambeau de créte iliaque vascularis&e décrit par
Taylor(15). Lorsque la perte de substance dépasse 10 cm, le lambeau de pé=é
vascularisé est alors le seul adapté A cc type de situation.
Il est A signaler, dans le cas de destruction massive du syst&me fléchisseur
associée A une destruction osseuse, la possibilité d'associer un lambeau de péroné
vascularisé au transfert de muscle soléaire réinnervé (3).
En ce qui concerne les destructions osseuses au niveau digital, le lambeau épiphysaire
radial décrit par Martin (9) dans notre service nous semble le plus adapt& quant A sa
taille et les séquelles esthétiques et forictionnelles mineures.
Amputations digitales
Les sequelles de carbonisation rencontrees au niveau des extrémites digitales sont des
liSsions frequentes. De nombreuses solutions locales ou locoregionales (lambeau de Ven
Kataswami, lambeau de Littler, pollicisation ... ) permettent de resoudre de nombreuses
situations. Toutefois la microchirurgle a encore de nombreuses indications en cc qui
concerne la chirurgie reconstructrice de la main et notarnment du pouce (6), du transfert
classique du deuxi&me orteil controlatéral jusqu'au transfert plus sophistiqué:
transfert pulpaire ou transfert cutané de la premi&re commissure. Toutes ces
techniques reposent sur les miemes notions anatorniques avec des résultats proportionnels
e 1'expérience du chirurgien. Nous ne nous étendrons pas sur la description de ces
interventions qui Aans ce contexte ne présentent pas de particularité par rapport aux
amputations traqmatiques si cc West dans la difficulté de choix des vaisseaux receveurs.
Conclusion
Les transferts libres vascularisés gardent encore de nombreuses indications dans la main
brOlée séquellaire. La connaissance anatornique des différents pr&l&vements
possibles permettra d'envisager les reconstructions les plus complexes, mais il faut
rappeler que le probl&me se pose avant tout au niveau du site receveur avec des
pédicules receveurs qui peuvent etre 1ésés sur une grande distance A partir du site de
la lésion.
SUMMARY. In hand burn sequelae microsurgery presents several advantages
compared to the use of multiple forearm distal pedicle flaps. The authors describe these
advantages and their experience with fasciocutaneous and fascial flaps. They present
indications for composite transfers (muscle and tendon reconstruction) and for nerve and
bone destruction. Digital amputation is also considered. Vascularized free transfers still
have numerous applications in the treatment of hand burn sequelae.
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