Annals of the MBC - vol. 5 - n' 4 - December 1992

LES TRANSFERTS LIBRES VASCULARISES DANS LA CHIRURGIE DES SEQUELLES DE LA MAIN BRULEE

Peres J.M., Gorowitz B., Hu W., Martin R, Baudet J.

Service de Chirurgie Plastique et Reconstructrice, Chirurgie de la main, microchirurgie, Hopital du Tonclu, Bordeaux, France

RESUME. Dans la main brélée séquellaire la microchirurgie présente plusieurs avantages par rapport A 1'emploi de multiples lambeaux anté-brachiaux A pédicule distal. Les auteurs décrivent ces avantages et leurs expériences avec les lambeaux fascio-cutanés et les lambeaux fasciaux. Ils présentent les indications pour les transferts composites (reconstructions musculaires ou tendineuses) et pour les destructions nerveuses et osseuses. Ils traitent entm les amputations digitales. Les transferts libres vascularis&s gardent done encore de nombreuses indications dans la main brélée séquellaire.

La description de multiples lambeaux antébrachiaux A pedicule distal a réduit de faqon importante les indications de transferts libres vascularisés dans la main bi-We séquellaire. Toutefois la microchirurgie garde une place de choix dans certaines situations rendues complexes soit par I'absence de solution locale ou loco-régionale, soit par la nécessit& d'effectuer un transfert composite fonctionnel ou non.
Ses avantages sont multiples:

• transfert A distance en un temps de tissu bien vascularisé avec minimum d'inconfort pour le patient
• possibilité de prél&vement composite
• choix multiples dans Npaisseur et la taille du lambeau
• minimisation des séquelles esthétiques au niveau du site donneur.

Toutefois 1'excés doptimisme que pourrait engendrer cette énumération d'avantages doit kre tempéré par le fait qu'iI s'agit encore d'une chirurgie ~ risques, le probl&me essentiel résidant dans le choix des vaisseaux receveurs et en particulier veineux, notamment dans le cas de brélures étendues. Settle 1'expérience du chirurgien et la qualité du suivi opératoire permettent de limiter les complications, notarnment complications A type de thromboses vasculaires évaluées encore autour de 5% dans notre service.

Indications microchirurgicales dans la couverture des pertes de substance cutanées
Les greffes de peau épaisses ou semi épaisses aideront A résoudre de mani~re simple un grand nombre de probl~mes. Par contre certaines situations, notamment I'exposition tendineuse, osseuse ou articulaire, et la n~cessit~ de mobilisation post opératoire précoce (ténolyses ou arthrolyses) nécessiteront I'apport d'une couverture cutanée bien vascularisée par un lambeau. Dans tous les cas nous choisirons de faqon préférentielle., une solution locale ou loco-régionale type lambeau chinois antébrachial (14), cubital (7) ou lambeau inter-osseux post&rieur (10) mais ailleurs, soit en raison de brélures étendues au niveau de I'avant-bras, solt du fait du risque vasculaire encouru. par la suppression d'un pédicule vasculaire principal, nous effectuons alors tin transfert libre vascularlsé.

Notis entendons par indications de pr,ncipc le choix délibéré d'un transfert mierochirurgical alors qu'une solution type lambeau á péd cule temporaíre (lambeau inguinal, abdom ' inal oti de Colson) pourrait etre envisagee. Notis préférons effectuer un transfert libre vascularisé pour 4 raisons principales:

1. confort pour le patient;
2. la possibilité de régler le probléme en un seul temps opératol re et done un coút social moins élevé;
3. les choix multiples en ce qui concerne la taille de la palette cutanée oti la finesse du tissu transféré;
4. la plus grande facilité et done en conséquence la qualité de la rééducation et de l'appareillage post

Deux régions regroupent la majorité de nos observations dans cette situation: la face dorsale de la main en ralson de la finesse de la peau et done de 1'exposition fréquente des tendons extenseurs et la premi&re commissure. Les tissus cutanés de la paume de la main &tant beaucoup plus épais, 1'exposition tendincuse ou vasculo-nerveuse sera beaucoup plus rare et done les indications de couverture par lambeaux excepti orme Iles. Les lambeaux transférés au niveau de la main dolvent &tre fins. Pour celA nous 2 d 3 mm. Cc lambeau facile A prélever a également I'avantage de ne laisser que des séquelles esthétiques mineures.

Fig. I Destruction par carbonisation de toute la loge antérieure de I'avant-bras. Absence de flexion des inter-phalangiennes des doigts.

Ces lambeaux fascio-cutanés ont comme inconvénient d'&tre trop épais notamment pour,*Ia couverture de la face dorsale de la main, mais plusieurs solutions sont alors envisageables. La plus classique est d'effectuer secondairement un dégraissage du lambeau mais il est d signaler que ces lambeaux peuvent &re pr&lev~s en facial pur (5), recouverts d'une greffe,évitant ainsi un deuxl&me geste opératoire. Lorsqu'il existe une brfilure kendue des deux membres supérieurs peuvent etre utilisés dans cette indication les lambeaux scapulaires ou para scapulaires. Nous préférons quant d nous le lambeau para-scapulaire décrit dans le service par Tomaz Nassif (11), vascularisé par la branche descendante de I'art&re circonflexe scapulaire. Les dimensions de la n'effectuons que des lambeaux fascio-cutanés, fasciosous-cutanés ou fasciaux purs.

Fig. 2 Résultat fonctionnel aprés transfert libre musculo-cutané (lambeau de grand dorsal) réinnervé par le nerí` inter-osseux antérieur.

Les lambeaux fascio-cutanes

Le plus Plassique reste le lambeau chinois ant~-brachial controlat~ral (14). Ce lambeau a I'avantage W&re facile A pr~lever et d'avoir des vaisseaux de longueur et de calibre tré importants. Pourtant ses indications dans notre service sont de plus en plus rares en raison du pr~judice esthétique et du ' sacrifice d'un . axe vasculaire principal. Nous pr~f~rons utiliser le lambeau brachial externe (13) bas~ sur I'art&re hum~rale profonde dont les dimensions de la palette cutan& peuvent atteindre 10 em sur 14 cm avec un p~dicule de 8 dm de long et de diam&re de palette cutanée peuvent atteindre 30 cm sur 15 cm avec une longueur de pédicule pouvant dépasser 8 cm si l'on poursuit la dissection jusqu'd l'origine de la scapulaire inférieure. Toutefois, malgi-é ces avantages, notarnment les séquelles esthétiques mineures, 11 ne s'agit jamais d'une indication de premi&re intention étant donné 1'épaisseur de la palette cutanée.

Fig. 3 Séquelle de carbonisation pulpaire du ponce. Pulpe douloureuse et insensible. Fig. 4 Résultat apr&s transfert de pulpe du gros orteil. Aspect esthétique tr&s satisfaisant. Weber ~ 10 nun, 2 ans apr&s Pintervention.

Les lambeaux fasciaux
Il peut donc s'agir du prélévement isolé de la composante faciale des lambeaux préalablement décrits 0u encore du lambeau de fasciatemporalis(14). Celui-ci a comme avantages de ne laisser que des séquelles esthétiques mineures, des dimensions pouvant atteindre 14 sur 12 cm, un pédicule de taille et de longueur importante, et d'étre trés fin, convenant parfaitement á la couverture des pertes de substance de la face dorsale de la main. Ses inconvénients sont la possibilité de calvitie postopératoire et une anatomie veineuse inconstante.

Indications de nkessW
On entend par indications de nécessité la non possibilité d'effectuer un lambeau d pédicule temporaire. Nous avons rencontré cette éventualit& dans le cas de séquelles de brfilure chez des patients présentant des coudes enraidis ne permettant pas le positionnement de la main en situation inguinale on brachiale controlatérale.

Indications de transferts composites
Reconstructions musculaires ou tendineuses

1. Destruction du corps musculaire au niveau de I'avant-bras

En ce qui concerne la réparation des muscles fléchisseurs on peut effectuer des transferts musculaires réinnerv&s par le nerf inter-osseux antérieur. De nombreux transferts ont &t& décrits, muscle droit abdominal, muscle gracilis... Nous préférons quant d nous utiliser le muscle grand dorsal (1, 2) dont la force et la course nous paraissent les plus adaptées. Ceci permet dobtenir dans les cas les plus favorables une flexion digitale quasi totale. Toutefois la force ne peut excéder 50% par rapport au cW sain. En ce qui concerne la restauration forictionnelle de 1'extension, le transfert libre de TFL réinnervé nous semble la meilleure solution.

2. Réparation tendineuse

La situation la plus fréquente est représentée par la destruction du syst&me extenseur au niveau de la face dorsale de la main. La solution qui entre nos mains a donné les meilleurs; résultats forictionnels est le transfert d'un lambeau fascio-cutané associé A des greffes tendineuses libres non vascularisées. Ces greffes sont passées dans 1'épaisseur du lambeau fascio-cutané permettant ainsi de limiter au maximum les adhérences. Lorsque nous avons cholsi d'effectuer un lambeau de type chinois anté-brachial, le pi-é1évement comprenait le petit palmaire et un hémi grand palmaire utilisé alors comme greffe tendineuse vascularisée (12). Mais de nombreuses autres solutions microchirurgicales ont pu etre proposées, notarnment l'utilisation par Harry Buncke des derni&res digitations du muscle grand dentelé (8).
Au niveau de la paume de la main, notre preférence va également aux greffes de tendons non vascularisés qui seront alors enrobés par un tissu bien vascularisé. Notre préférence se porte le plus souvent vers un lambeau brachial externe dont les deux bords latéraux sont désépidermisés. Toutefois tons les lambeaux fasciaux purs; sont envisageables, recouverts secondairement d'une greffe de peau totale. Les mémes procédés sont utilisés en cas d'adhérences massives du syst&me fléchisseur aux plans superficiel et profond. La ténolyse est alors associée A un enrobement par lambeau bien vascularisé suivi d'une rééducation post-opératoire précoce. 11 est d signaler dans cette indication la description par certaines équipes de l'utilisation de 1'atmosph~re cellulograisseuse du grand dentel& (1é).

Destructions nerveuses
Les principes de reconstruction restent classiques. Nous effectuons le plus souvent des greffes nerveuses libres' non vascularisées avec pi-é1~vement des nerfs saph&nes externes et suture épipérineurale micro chirurgicale. Ces greffes doivent obligatoirement ~tre au contact de tissu bien vascularisé que nous apporterons par un lambeau fascio-cutané ou fascial pur. A signaler dans notre exp&rience la possibilité d'utiliser le nerf de passage du lambeau brachial externe comme greffe nerveuse vascularisée. Celui-ci est satellite de I'art&re humérale profonde dans le septum. Nous l'avons employé dans le cas de rétractions de la premi~re commissure, associ ' ées ~ une destruction des branches sensitives du nerf median. Le lambeau brachial externe resensIbilise a permis de ,combler la perte de substance cutanée. Le nerf de passage a W utilisé comme greffon vascularisé pour restaurer la sensibilité du bord cubital du pouce, les autres branches nerveuses ayant W réparées par grefforis libres de saphéne externe non vascularisés.

Destructions osseuses massives
Elles sont la i-éultante de 1ésions de carbonisation étendues. Au niveau de I'avant-bras la i-ésection des segments osseux d~vitalis~s nous a conduit parfois A effectuer des transferts libres microchirurgicaux d'os vascularisé. Notre préférence se porte alors le plus souvent vers le lambeau de créte iliaque vascularis&e décrit par Taylor(15). Lorsque la perte de substance dépasse 10 cm, le lambeau de pé=é vascularisé est alors le seul adapté A cc type de situation.
Il est A signaler, dans le cas de destruction massive du syst&me fléchisseur associée A une destruction osseuse, la possibilité d'associer un lambeau de péroné vascularisé au transfert de muscle soléaire réinnervé (3).
En ce qui concerne les destructions osseuses au niveau digital, le lambeau épiphysaire radial décrit par Martin (9) dans notre service nous semble le plus adapt& quant A sa taille et les séquelles esthétiques et forictionnelles mineures.

Amputations digitales
Les sequelles de carbonisation rencontrees au niveau des extrémites digitales sont des liSsions frequentes. De nombreuses solutions locales ou locoregionales (lambeau de Ven Kataswami, lambeau de Littler, pollicisation ... ) permettent de resoudre de nombreuses situations. Toutefois la microchirurgle a encore de nombreuses indications en cc qui concerne la chirurgie reconstructrice de la main et notarnment du pouce (6), du transfert classique du deuxi&me orteil controlatéral jusqu'au transfert plus sophistiqué: transfert pulpaire ou transfert cutané de la premi&re commissure. Toutes ces techniques reposent sur les miemes notions anatorniques avec des résultats proportionnels e 1'expérience du chirurgien. Nous ne nous étendrons pas sur la description de ces interventions qui Aans ce contexte ne présentent pas de particularité par rapport aux amputations traqmatiques si cc West dans la difficulté de choix des vaisseaux receveurs.

Conclusion
Les transferts libres vascularisés gardent encore de nombreuses indications dans la main brOlée séquellaire. La connaissance anatornique des différents pr&l&vements possibles permettra d'envisager les reconstructions les plus complexes, mais il faut rappeler que le probl&me se pose avant tout au niveau du site receveur avec des pédicules receveurs qui peuvent etre 1ésés sur une grande distance A partir du site de la lésion.

SUMMARY. In hand burn sequelae microsurgery presents several advantages compared to the use of multiple forearm distal pedicle flaps. The authors describe these advantages and their experience with fasciocutaneous and fascial flaps. They present indications for composite transfers (muscle and tendon reconstruction) and for nerve and bone destruction. Digital amputation is also considered. Vascularized free transfers still have numerous applications in the treatment of hand burn sequelae.

BIBLIOGRAPHIE

1. Bartlett S.P., May J.W. jr., Yaremchuk M.J.: The latissimus dorsi muscle: a fresh cadaver study of the primary neurovascular pedicle. Plast. Reconst. Surg., 67: 631, 1981.
2. Baudet J., Guimberteau J.C., Nascimiento E.: Successful clinical transfer of two thoraco-dorsal axillary flaps. Plast. Reconst. Surg., 58: 680, 1976.
3. Baudet J., Panconi B., Caix P., Schoofs M., Amarante J., Kaddoura R.: The composite fibula and soleus free transfer. Int. J. Microsurg., 4: 10-26, 1982.
4. Brent B., Upton J., Ackland R.D. et al.: Experience with the temporoparietal free flap. Plast. Reconst. Surg., 76: 177, 1985
5. Cherup L.L., Zachary L.S., Gottlieb L.J., Petti C.A.: The radial forearm skin graft. Fascial flap. Plast. Reconst. Surg., 85: 890-902, 1990.
6. Cobbet J.R.: Free digital transfer: report of a case of a great toe to replace an amputated thumb. J. Bone St. Surgery, 51B: 677-679, 1969.
7. Guimberteau J.C., Panconi B.: Le lambeau cubital en flot en chirurgie de la main. Etude exp6rimentale. Technique de dissection. Ann. Chir. Main, 7: 143-146, 1988.
8. Logans E., Alpert B.S., Buncke H.J.: Free serratus muscle transplantation for hand reconstruction. British Je Plast. Surg., 41: 639-643, 1988.
9. Martin D., Rivet D., Boileau R., Baudet J.: The posterior radial epiphysis free flap: a new donor site. British J. Plast. Surg., 42: 499-506, 1989.
10. Masquelet A.C., Penteado C.V.: Le lambeau inter-osseux post6rieur. Ann. Chir. Main, 6: 131-139, 1987.
11. Nassif T., Vidal L., Bovet J.L., Baudet J.: The parascapular flap: a new cutaneous microsurgical free flap. Plast. Reconst. Surg., 69: 591, 1982.
12. Reid C.D., Moss A.L.H.: One stage flap repair with vascularised tendon grafts in a dorsal hand injury using the Chinese forearm flap. British J. Plast. Surg., 36: 473, 1983.
13. Rivet D., Buffet M., Martin D., Kleiman L., Delonca D., Baudet J.: The lateral arm flap: an anatomic study. J. Reconst. Microsurg., 3: 121, 1987.
14. Song R., Gao Y., Song Y.: The forearm flap. Chir. Plast. Surg.,9: 21, 1982.
15. Taylor I., Townsend P., Corlett R.: Superiority of the deep circumflex iliac vessels as the supply for free groin flaps. Plast. Reconst. Surg., 64: 745-759, 1979.
16. Wintsch K., Helaly P.: Free flap of gliding tissue. J. Reconst. Microsurg., 2: 143-151, 1986.