Rougé D., * Gavroy J.L., ** Thaury N., ** Costagliola M. *

RESUME. Le s&me doigt est un doigt particulier car il n'a qu'un "voisin. C'est un doigt exposé aux traumatismes car il est placé sur le bord cubital de la main et sert d'appui á presque toutes les prises. C'est lui qui est le plus exposé au ten quand la vietime se protge le visage. Les séquelles du sérne doigt sont fréquentes, meme parmi les meilleurs résultats esthétiques el fonetionnels de réparation précoce de la main brúlée. Le traitement de cette séquelle est difficile car le probléme n'est pas uniquement cutané mais aussi ligamentaire, articulaire et musculaire. En effet il n'y a pas une mais plusieurs déformations et des séquelles ayant des mécanismes différents. La stratégie thérapCutique cloit &tre adaptée á la séquelle. 11 faut done la comprendre avant de la traiter.

Les séquelles du Véme do¡gt brúlé
Elles peuvent toucher Fensemble de la Wme chaine digitale.

A. Au niveau du Véme métacarpien
Il est souvent retrotivé:

• une pseudo-opposition avec fermeture de Farche métacarpienne (cc West pas une opposition car il n'y a que le pouce qui soit opposable)
• une adduction avec flexion: elle apparait souvent précocement
• une rotation interne tant en flexion qu'en extension.

B. An niveau de la Ve articulation metacarpo phalangienne
Il existe:

• une abduction constante souvent rebelle au traitement lors de 1'extension du doigt
• une hyperextension souvent présente tr&s précocement (photo n. 1).

C. Au niveau de l'articulation interphalangienne proximale du Véme doigt
Il existe souvent une flexion plus ou moins réductible évoluant parfois vers la raideur et l'ankylose, génant la prise de gros objets et entrainant un aecrochage du doigt (photo n. 2).

D. Au niveau de l'articulation interphalangienne distale du Véme doigt
Il existe souvent une flexion trés rapidement irréductible.
Ces séquelles sont souvent stables aprés un an d'évolution des lésions, lorsque sur le plan cutané le test á la vitropression est négatif. Parfois malgré un test á la vitropression riégatif la lésion évolue et il existe une autoaggravation de Fenchaiment flexion-rotation interne du Véme métacarpien, et abduction de la métacarpopIlalarígienne du V¿me dolgt ainsi que de la flexion de l'articulation interplialangierme proximale.

Fig. 1 Hypertextension de la métacarpophalangienne du V¿me doigt. Fig. 2 Bride cubitale latérale, flexum de l'interphalangienne proximale et de l'interphalangienne distale, abduction de la métacarpophalangienne.

Les mécanismes lésionnels
Chaque séquelle correspond souvent á plusieurs mécanismes et ces lésions s'aggravent les unes les autres.

A. Les lésions impliquees dans les mécanismes

1. Lhyperextension de la métacarpophalangienne du Wine doigt Elle est souvent le mécanisme initial. Elle est

• une bride cutanée du dos de la métacarpophalangienne du Véme doigt avee ---retrécissemenC cutané dorsal et perte de élasticité de la peau dorsale de la main
• une rétraction tendineuse de I'extenseur du Véme dolgt avee parfois une déviation axiale de celui-ci ou des quatre extenseurs des doigts longs désaxés et médialisés vers le Véme doigt.

1. L'abduction, pseudo-apposition et rotation interne de la métacarpoplialangierme du Véme doigt Ces lésions sont souvent secondairement indultes par:

• la bride cutanée latérale
• une rétraction ischémique de l'abducteur du Véme doigt
• une rétraction du ligament collatéral ulnarien de la métacarpoplialangierme du Véme doigt.

Cette eétraction peut &re favorisee par un mauvais positionnement lors de la neducation si la metacarpophalangienne est en extension car dans le ligament collateral ulnarien ffitendu elle peut se retracter. De plus, cette r&raction peut &re facilitée par un web spacer dans la 1Wine commissure quand la metacarpophalangienne est en extension.
Il faut cependant rappeller que I'abduction du Wine doigt se fait spontandment s I'ouverture de la main et que pour le rapprocher du IVeme doigt en extension 11 faut faire une adduction active.

Fig. 3 Ddormation complexe du Veme doigt avec rotation, abduction et hyperextension de la métacarpophalangienne rnalgré une greffe dorsale.

B. Ces mécanismes peuvent étre auto-entretenus el auto-aggravés
1) La bi-filure peut entrainer (photo n. 3):

• une lésion musculaire ischémique par oedéme compressif oil par lésion directe
• une attellite capsulaire et du ligament collatéral ulnarien, directement ou par un mauvais positionnement
• une bride cutanée par une évolution hypertrophique de la cicatrice latérale á la jonetion de la peau dorsale et palmaire mais aussi par une peau "courte" sur la face dorsale des métacarpoplialangiennes des dolgts longs
• une rétraction des muscles inter-osseux dorsaux cubitaux par I'intermédiaire de l'aponévrose dossiére des inter-osseux
• des rétractions des bandellettes latérales des extenseurs.

Le plus souvent la bride cubito-palmaire située sur le bord cubital du poignet, de la main et du Wme doigt entraine dans un premier temps une abduction du Wine doigt et une rotation interne de tout le Veme rayon. Cette déformation se poursuit par un flexurn progressif de I'lliterphalangienne proximale et une hyperextension de la métacarpophalangienne.
On peut décrire 3 stades:

• stade de bride débutante
• stade de bride constituée sans déformation fixée
• stade de déformation fixée.

Le traitement doit étre réalisé selon Fanalyse et la compréhension des lésions. 11 est bien différent selon la stabilité de celles-ci.

A. Avani la stabilisation del lésions (le test á la vitropression est positio
1) Cest le temps de la physiothérapie mais pas de la chirurgie
La physiothérapic du Wine rayon est difficile car 11 s'agit d'un doigt mobile ofl les risques de déformation sont majeurs lors d'un déséquilibre cutané et tendineux. Lorsque les déformations sont fiXées en hyperextension de la métacarpophalangienne, flexum de I'interphalangienne proximale et rotation abduction, il est tres difficile voire impossible de les corriger. On doit en conséquence privildgier au maximum le traitement préventlf.. toute bride du bord cubital de la main doit &re surveill& et immédiatement prise en charge.

Il faut

• eviter I'llypertension de la métacarpophalangienne.

La métacarpophalangienne dolt etre positionnée en flexion. Elle permet une réaxation transversale automatique des extenseurs. - éviter I'abduction et rotation interne par:

• une orth&se A débord cubital sur le doigt en évitant le web spacer trop large sur la IV&me commissure qui entraine une abduction du Wme doigt
• la syndactylisation IV, V par un bandage é1astique. Ce procédé, simple, peu contraignant permet les mouvements actifs du doigt, guidé par son voisin radial (IVéme doigt)
• lutter contre le caractére inflammatoire de la cicatrice par la pressothérapie, les massages, les douches filiformes, appareillages - entretenir le jeu articulaire actif et travailler 1'enroulement des doigts longs sur des barres de plus en plus minces.

2) Le traitement sera adapté en fonetion du stade et essaiera surtout d'étre préventif
D&s 1'ébauche d'une bride associée ou non d un début de rotation du Wme doigt, nous mettons en place une syndactylle IV, V corrigeant la rotation interne et permettant aussi d'éviter I'abduction du doigt tout en autorisant le travail de la métacarpophalangienne et de l'interphalangienne proximale en flexion-extension.
Cette syndactylie est associée all port d'un gant compressif le jour et d'une orthése palmaire la nuit.
Cet appareillage maintient le poignet en rectitude et inclinaisons neutres, la métacarpophalanglenne du Wme en rectitude ainsi que Finterphalangienne proximale tout en corrigeant Fabduction du Wme.
Au siade de déformation constituée mais non fixée, I'attelle palmaire associ&e d la syndactylie doit alors étre portée la nuit et le jour en dehors des séances de rééducation. On peut associer une mousse pour augmenter la compression et ramollir la bride.
All stade de déformation fix&e, Fattelle en matériau thermo-formable est insuffisante. 11 faut la remplacer par un pldtre associant une action correctrice et comprensive tout en conservant la syndactylisation IV, V. Quand la bride West plus hyperinflammatoire on revient au traitement par attelle palmaire poursuivi jusqu'd stabilisation compléte du résultat obtenu.

B. Aprés stabilisation des lésions, au stade des séquelles (le test á la vitro-pression est llégatif)

C'est le temps chirurgical.

1. Il faut agir sur chaque lésion existante

La bride cutanée est souvent présente. Uincision de la bride doit &re perpendiculaire A son axe. Uapport cutané quand il est n&essaire doit &re transversal et perpendiculaire s I'axe du doigt pour éviter les brides longitudinales. 11 peut &re fait par:

• un lambeau dorsal en drapeau de la preml&re phalange
• une greffe cutanée mince ou demi-épaisse
• une autoplastie locale en "T' multiple ou en trident selon Fimportance de I'apport cutané nécessaire.

Les techniques peuvent &re associées mais il est nécessaire que cet apport soit suffisant car on cormait le risque de récidive. La rétraction musculaire quand elle existe nécessite un geste de désinsertion de Pabducteur du Wine par une voie externe et év]tant de 1éser le nerf collatéral u1narien du Wme doigt. La rétraction capsulo-ligamentaire de la métacarpophalangienne nécessite une section du ligament collatéral u1narien. La rétraction tendineuse est plus difficile A traiter. Elle dolt &re réalisée si le test de rétraction de Finter-osseux est positif. Ce test est dit positif lorsque la flexion de I'articulation métacarpophalanglenne permet de détendre l'inter-osseux et done de plier l'articulation de l'inter-phalanglenne proximale libérée de la traction de la dossi&re (Schéma 1).

On peut réaliser:

• une section cun&iforme de la dossi&re de Finter-osseux
• voire rneme au besoin une section des tendons des inter-osseux dorsaux ou des tendons lombricaux dans un cas plus sév&re.

Les rétractions capsulo-ligamentaires des articulations inter-phalangiennes proximales et des articulations inter-phalangiennes distales peuvent &re corrigees par:

• téno-arthrolyse de I'articulation inter-phalangienne proximale, voire arthrod&se dans le cas d'ankylose en position vicieuse
• arthrodése de l'articulation inter-phalangienne distale
• les déviations des extenseurs.

Il West pas toujours nécessaire de les corriger. Quand elles sont importantes on peut réaliser une réaxation des tendons extenseurs par plastic de translation des bandelettes sagittales des extenseurs.
2) L'immobilisation post-opératoire se fait en position intrinséque + sur orth&se jusqu'A cicatrisation, puis la reprise de la rééducation active aidée avec orthétisation nocturne est presque toujours nécessaire.
Nous pensons qu'll West pratiquement jamais nécessaire de mettre en place de broches de maintien qui masquent un temps la récidive, emp&hent la rééducation et I&sent les articulations. Par contre la syndactylisation é1astique est toujours nécessaire. Elle doit etre maintenue 3 d 4 semaines et ne gene pas la rééducation, au contraire.
A. Sur 323 dossiers de bir,é1és (2é2 hommes et é1 fernmes) traités au Centre des Grands Brdlés et dans le Service de Chirurgie Plastique de Toulouse entre 198s et 1991, on dénombre s48 mains brdlées (1é8 unilatérales, 190 bilatérales) dont 72 séquelles du Wme doigt (13,3%).
B. 31 de ces sequelles ont dté rdeduqudes et/ou operees: 11 faut remarquer que certains patients s'accommodent de sequelles majeures du Wine doigt (crochet, rotation) et ne souhaitent aucune correction.

1) La reducation a été realisee au centre du Docteur Ster A Lamalou les Bains 12 patients ayant developpé un syndrome inflammatoire ont éte traités par plAtres successifs, 13 ont été traités par attelles thermo-formables d basse température et compression par gants et mousse, s par syndactylisation IV, V et gants compressifs.

Fig. 4 A) Sequelles pré-opératoires, bride laterate, abduction du Wrne doigt (vue dorsale); Fig. 4 B) Mémes 1ésions (vue palmaire). Fig. 5 Résultats post-opératoires comparatifs des 2 mains, réduction de la bride et de I'abduction du Wme doigt

Sur 12 patients traités plus précocement:

• dans s cas les déformations ont été totalement corrigées au bout d'un mois et dem] A deux mois de traitement
• dans 7 cas, le traitement a dil &re poursuivi plus longtemps (deux mois et demi d trois mois) pour obtenir une correction partielle des déformations.

2) 13 patients opérés ont été revus avec un recul supérieur á un an On peut dégager quelques tendances:

• la bride cutanée a toujours pu étre corrigée
• les flexum des articulations inter-phalangiennes distales n'ont pu étre corrigés que par arthrodése
• les flexum des articulations inter-plialangiermes proximales n'ont été que partiellement corrigés, l'arthrodése n'a été indiquée que dans un cas, la rétraction des inter-osseux a été efficacertient corrigée dans 3 cas sur s
• la réaxation tendineuse des extenseurs a été réalisée 2 fois sans résultat intéressant
• I'hyperextension de l'articulation métacarpoplialangierme a perduré dans s cas sur 7 aprés rééducation et aucun geste chirurgical n'a été réalisé potir la corriger
• l'abduction de la métacarpoplialangienne n'a pu étre corrigée que dans 4 cas sur 10 par 3 gestes associés cutanés, musculaire (abducteur du Véme) et capsuloligamentaire.

Cette recurrence de l'abduction de la métacarpophalangienne qui désole le chirurgien peut s'expliquer par une fibrose résiduelle de la région cubitale de la métacarpoplialarigierme qui se renforce passivement lors de I'ouverture de la main oú le Véme doigt se place en abduction spontanée. 11 faut peut-¿tre plus "travailIer" le phénoméne actif d'adduction par une rééducation précoce (plioto n. 4 a et b et n. s).

Conclusion
Les séquelles du Wme doigt brulé sont genantes nieme si elles peuvent paraitre mineures. Souvent les meilleurs résultats de reconstruction de mains bt-é1ées sont entach&es dun Wme doigt en crochet ou abductus.
Leur traitement est difficile. Réparer cette séquelle nécessite de faire un geste chirurgical complet encadré par une rééducation efficace. Encore faut-il avoir bien compris les 1ésions et savoir que I'abduction du Wme en extension est souvent récurrente meme si la libération capsulaire et musculaire est compl&e et I'apport cutané satisfaisant. 11 est nécessaire d'en pr&venir les patients.
Remerciements: d Jean-Franqois Brugne pour son aide amicale et compétente.

SUMMARY. The fifth finger is a particular finger because it has only one neighbour. It is liable to trauma because it is set on the ulnar border of the hand and is used in gripping. It is most exposed to fire when the victim protects his face. Sequelae in the fifth finger are frequent, even in good aesthetic and functional early repair of the burned hand. The treatment of sequelae is difficult because the problem is not only cutaneous but also involves ligaments, joints, and muscles. There can be several deformations and sequelae with a number of mechanisms. Therapeutic strategy must therefore be adapted from case to case and its eftects must be fully understood.

1. Tubrana R.: "Traité de chirurgie de la main", Tome 3, Masson, Salisbury R.E., Bevin A.G.: Abduction contracture of the small Paris, 1986.
2. Zancolli E.A.: "Structural and dynamic bases of hand surgery", Company, Philadelphia, 1981.
3. Finger. In "Atlas of Reconstructive Burn Surgery", W.B. Saunders 2nd ed., J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1979.