LES CICATRICES HYPERTROPHIQUES ET CHELOIDES DANS LES BRULURES: TRAITEMENT CHIRURGICAL

Caleffi E, Bocchi A., Montacchini G., Papadia F.

Cattedra di Chirurgia Plastica, Universita degli Studi, Parma, Italy

RESUME. Les auteurs prennent en considération la formation et le traitement chirurgical de la cicatrice pathologique, qui est la complication la plus grave chez le patient brûlé. Ils décrivent les techniques chirurgicales - plastie en "Z", les greffes cutanées et les lambeaux - pour l'éliminer. L'expansion cutanée est très utile pour le chirurgien parce que cette méthode lui permet de disposer d'une quantité de peau suffisante de la même texture et coloration.

La formation de la cicatrice pathologique est la complication la plus grave chez le brûlé, et toutes les approches chirurgicales cherchent à améliorer le résultat esthétique et fonctionnel.
Toutes les approches chirurgicales immédiates et correctes peuvent réduire la formation des cicatrices: d'autre part un programme réhabilitatif, physique (bandages compressifs), chimique (silicone, stéroides, thérapie au zinc), peut améliorer les résultats de la cicatrice et de l'intervention chirurgicale.
Notre approche chirurgicale de la formation de la cicatrice pathologique dépend du type de la lésion, du siège anatomique et du dommage fonctionnel ou esthétique. L'excision chirurgicale suivie de l'irradiation est d'habitude employée pour le traitement des chéloïdes: dans nos séries l'irradiation postchirurgicale immédiate (une application pour 3 jours) a évité la récurrence des chéloïdes.
Dans toutes les autres cicatrices hypertrophiques, l'excision chirurgicale (avec ou sans l'expansion cutanée, avec ou sans la plastie en "Z") n'est pas combinée avec l'irradiation mais toujours avec la compression élastique.
Dans notre expérience ce protocole thérapeutique a amené à des résultats esthétiques et fonctionnels de bonne qualité.
Nous pratiquons les interventions de chirurgie reconstructive depuis que les cicatrices hypertrophiques ne commencent à présenter une couleur plus pâle, un tissu plus souple, et qui ne commencent à divenir plus petites; en moyenne, on verifie cela un an après l'accident.
Il est aussi important un développement d'un petit degré de mobilité de la cicatrice hypertrophique dans le tissu sous-jacent, un développement dû à la fort-nation d'un plan sous-cicatriciel de tissu connectif lâche, à rechercher dans l'excision de la cicatrice pour mieux contrôler l'hémorragie.
La programmation de reconstruction chirurgicale requiert une analyse des déformités, un diagnostic de la quantité de la perte de tissu et du dommage qui en est causé, et aussi un choix des techniques de traitement et des sièges de prélèvement pour les tissues à greffer.

Les techniques de reconstruction chirurgicale dans les cas des défonnités plus ou moins étendues du corps causées par les brûlures sont différentes, et le succès de chacune prévoit une approche correcte; parfois l'emploi combiné de plusieurs techniques est nécessaire pour compléter la correction d'un même type de lésion.
La plastie en "Z", les greffes cutanées, les lambeaux plus récents et plus efficaces sont à disposition du chirurgien.

La plastie en "Z", basée sur la transposition de deux ou de plusieurs lambeaux triangulaires, obtient l'allongement et la modification de l'orientation de la cicatrice qui devient plus souple et meilleure dans l'aspect.
L'emploi de cette technique trouve son indication dans la correction des cicatrices rétractiles linéaires, pour reporter l'orientation de la cicatrice parmi les lignes de mineure tension. Quand la rétraction linéaire est entourée de tissu sain on peut utiliser de grands lambeaux en "Z".
Plus les lambeaux sont grands, majeur est l'allongement et la correction plus efficace.
Souvent les plasties en "Z" effectuées sur les cicatrices de brûlures, qui montrent une vascularisation réduite par rapport à la peau normale, mettent en danger la survivance de la partie terminale du lambeau pour nécrose vasculaire.
Pour la simplicité de son execution, pour la possibilité parfois d'effectuer l'intervention en anesthésie locale, c'est la technique que nous préférons pour les cicatrices rétractiles du bras, du pilier antérieur de l'aisselle, et pour les cicatrices qui déforment les sourcils et les angles de la bouche.

Fig. IA Bride rétractile de l'aisselle. Aspect avent l'intervention. Fig. IB Aspect un an après l'intervention de plastie en "Z"

Greffes cutanées (Fig. 2A - 2B)

Les greffes cutanées les plus souvent employées dans la reconstruction des zones cicatricielles hyper-trophiques sont des autogreffes simples à épaisseur partielle ou à épaisseur totale. Si le prélèvement de ces greffes est de petite dimension, il est effectué à main libre avec le bistouri, s'il est de grandes dimensions, avec le dermatome électrique. Les zones donatrices sont représentées par les È le résidu cicatriciel est peu visible. Pour sièges ou les grandes greffes à épaisseur partielle ce sont la partie interne du bras, la région des fesses et la surface intéro-latérale de la cuisse; pour les petites greffes à épaisseur totale la région rétro-auriculaire, celle inguinale et supraclavéaire sont préférées. La cicatrisation de la zone donatrice se fait par réépithélialisation spontanée dans les greffes à épaisseur partielle; au contraire, pour les greffes à épaisseur totale, à condition qu'elles soient de petites dimensions, la guérison se fait par fermeture directe des berges. Toutefois il y a des limites à l'emploi des greffes comme l'aspect esthétique pas toujours satisfaisant, à cause de la possible hypo- et hyperpigmentation et la tendance à la rétraction de la greffe.De préférence, nous utilisons des greffes à toute épaisseur en exploitant la rétraction cicatricielle minimale, des greffes de petites dimensions pour fermer la zone donatrice avec une suture des berges.Les zones rétroauriculaires ou supraclavéaires, quand elles sont disponibles, sont les sièges du prélèvement cutané.
Ces greffes sont des substituts excellents pour la peau des paupières et des lèvres.

Fig. 2A Séquelles de brûlures déjà traitées avec exposition tissulaire de la région cervicale et perte de la ligne de démarcation du profil de la lèvr inférieure. Aspect de face et de profil.

L'utilisation des lambeaux locaux traditionnels d'approchernent, de rotation et de transposition trouve son application dans le traitement de petites zones de cicatrices de brûlure.
L'integrité de la peau autour du placard cicatriciel à supprimer est une condition nécessaire à cet emploi.

Fig. 2B Aspect 10 mois après l'intervention de greffes cutanées.

Les lambeaux peuvent être soit à vascularisation "random" soit à vascularisation axiale. Les premiers requièrent, pour leur survivance, un rapport exact entre la longueur et la base du lambeau, les autres requièrent la présence d'un pédicule vasculaire bien identifié. Ils sont aussi plus fiables par rapport aux précédents et leur longueur ne dépend pas de la largeur de la base.
Si la perte de substance est importante et les tissus voisins ne sont pas disponibles ou ils le sont en quantité insuffisante, on peut utiliser des lambeaux à distance, préparés soit avec des méthodes plus récentes et complexes comme il se passe pour les lambeaux micro-chirurgicaux.
Nous utilisons de préférence les lambeaux quand l'excision de la cicatrice hypertrophique montre des structures nobles, comme les tendons, les vaisseaux, les nerfs. En plus ils ont l'avantage d'être moins susceptibles à la rétraction cicatricielle. Toutefois cette technique présente quelques limites, par example l'emploi limité de peau pour la reconstruction de zones assez larges.
L'obtention de vastes lambeaux cutanés de voisinage, de même coloration, grâce au procédé d'expansion tissulaire, permet la correction chirurgicale des cicatrices pour lesquelles les procédés traditionnels apportent rarement des solutions satisfaisantes.

Fig. 3A Brûlure de la face palmaire de la main gauche par une presse; aspect avant l'intervention. Fig. 3B Aspect un an après l'intervention par lambeau à distance de l'abdomen.

Le principe fondamental de cette technique c'est qu'on peut disposer, dans la région immédiatement voisine du placard cicatriciel a supprimer, d'une quantité de peau suffisante de la même texture et la même coloration qui permet de recouvrir sans traction la zone d'exérèse.
La technique consistera dans un premier temps opératoire de placer sous la surface de la peau saine juxta-cicatricielle un bollonet gonflable (ou prothèse d'expansion) approprié. Celui-ci sera alors gonflé progressivement de façon à obtenir une exposition de la peau saine qui viendra recouvrir dans un deuxième temps opératoire le déficit cutanée créé par l'éxèrese du tissu lésé.
Le choix des prothèses d'expansion résulte de l'étude de la perte de substance a recouvrir, de ses dimensions, de la localisation du terrain vasculaire des cicatrices éventuelles pré-existantes et de la prevision du tracé du lambeau d'expansion.

Fig. 4A Cicatrice hypertrophique de la région cervicale en face et de profil. Fig. 4B Aspect à la fin de l'expansion conduite par deux prothèses.

Discussion

Les séquelles les plus graves d'une lésion thermique sont la formation des cicatrices rétractiles, hypertrophiques et des chéloïdes. La rétraction n'est pas limitée à la brûlure de troisième degré. Celle de deuxième degré aussi, qui intéresse seulement l'épaisseur partielle de la peau, se retire pendant la cicatrisation. La rétraction sera majeure dans le cas des paupières, des lèvres, des joues, du cou et dans les surfaces articulaires.

Fig. 4C Aspect un an après l'intervention en face et de profil.

Pour réduire les déformités cicatricielles dans ces sièges, il est necessaire, dès les premiers mois, l'emploi de remèdes médicaux et physiothéra peutiques. Pour un traitement chirurgical correct, d'abord on fait une recherche soigneuse sur le temps et l'évolution de la cicatrice; ensuite un examen objectif qui évalue l'épaisseur, la couleur et la souplesse de la cicatrice, son extension, sa profondité et son siège anatomique; enfin on évalue le déficit esthétique et fonctionnel qui en dérive. Les techniques chirurgicales dont nous disposons sont différentes et parfois, pour terminer la correction de graves déformités, il est nécessaire d'en utiliser plusieures. Dans nos expériences l'emploi des greffes est limité aux phases précoces de la brûlure et dans les stades tardifs il trouve son application dans les cicatrices rétractantes des paupières et de la lèvre inférieure. La tendance à la rétraction, la couverture insuffisante des plans profonds, l'aspect esthétique pas toujours satisfaisant, parfois avec des hypo- et hyperpigmentations, sont les désavantages et les limites des greffes. Les plasties en "Z" sont un très bon instrument pour les cicatrices rétractantes linéaires pour en obtenir un allongement et un changement de direction.
Les résultats que nous avons obtenus dans l'emploi de cette méthode pour les cicatrices rétractantes du pilier antérieur de l'aisselle et de l'articulation du coude ont été très satisfaisants.
Leur avantage a été celui d'avoir réduit le déficit fonctionnel en récupération totale de l'aspect morphologique et esthétique.
L'utilisation de lambeaux locaux à vascularisation "random" ou axiale, transposés, tournés et avancés, requiert un tissu de bonne qualité tout près de la cicatrice. Ces lambeaux sont indiqués pour recouvrir des pertes de substance de petites dimensions.
Si le placard cicatriciel est très étendu, nous utilisons l'expansion cutanée, technique récente qui nous permet de gagner de la peau de la même couleur et texture à suffisance pour couvrir sans tension la vaste zone d'exérèse.
Le choix du nombre, de la forme et du volume des prothèses résulte de l'étude de la perte de substance à recouvrir, de la peau proche et de la prévision du tracé du lambeau d'expansion.
Encouragés des bons résultats obtenus, nous préférons cette dernière méthode à d'autres, plus traditionnelles, quand il est possible.

SUMMARY. A survey is made of the formation and surgical treatment of pathological scars, which are the most serious complication in burn patients. The surgical techniques to eliminate these scars are described - Z-plasty, skin grafts and flaps. Skin expansion is very useful for the surgeon as it provides him with a sufficient quantity of skin of the same texture and colour.

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BIBLIOGRAPHY

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