LES PROBLEMES POSES PAR LE FRANCHISSEMENT DES FRONTIERES PAR DES PATIENTS ANONYMES LORS DE CATASTROPHES DE GRANDE AMPLEUR

RESUME. Dans le monde moderne l'homme a introduit un nombre considérable de facteurs de danger difficiles à contrôler qui peuvent exposer de plus en plus les populations aux effets néfastes d'incidents ou d'accidents technologiques, avec la possibilité d'un grand numéro de victimes qui poseraient un problème immédiat de prise en charge dans un seul pays. Une solution de ce problème consiste à transporter les victimes vers des Centres spécialisés des pays voisins. L'auteur considère les aspects juridiques du sujet et propose des solutions pour faciliter le franchissement des frontières par des patients anonymes victimes des catastrophes de grande ampleur. La complexité des divers problèmes montre combien les dispositions juridiques doivent être étudiées afin de permettre une organisation des secours adaptée face aux grandes catastrophes.

L'augmentation des besoins énergétiques, la multiplication des industries chimiques, thermiques et nucléaires et la densité de population dans * certaines régions (parfois dans des conditions sociales dramatiques) exposent de plus en plus les populations
aux effets néfastes d'incidents ou d'accidents technologiques'. Ainsi, en plus des catastrophes naturelles, l'homme a introduit dans son 14 univers de risque" un nombre considérable de facteurs de danger dont il contrôle difficilement:

• le recensement;
• la modélisation des risques; - l'organisation des secours;
• et parfois la prise en charge des victimes pour leur assurer des soins.

Certains soins sont très spécialisés, et nécessitent:

• une infrastructure très sophistiquée donc coûteuse et par conséquent rare';
• des équipes souvent pluridisciplinaires, d'un haut niveau médical.

Parmi ces soins à très haute technicité, il faut citer la prise en charge des victimes brûlées, les traitements par épuration extra rénale (dialyse)' pour les patients insuffisants rénaux et, d'une façon générale, toutes les assistances en soins intensifs ou en services de réanimation.
Or, lors de catastrophes de grande ampleur comme celle de Los Alfaques' (souvent dues à un accident "technologique"), on note une proportion importante de brûlures (explosions, incendie) ou d'écrasements de membre et d'ensevelissements responsables d'insuffisances rénales aiguës (lors des tremblements de terre) voire de multiples patients asphyxiés par des fuites de gaz (catastrophe de Bhopal)'.
La disponibilité des places (ou des lits) dans des services comme les Centres de traitement des brûlés est faible. Certains jours, elle est quasiment nulle'.
Une catastrophe se définit par l'inadéquation des moyens entre les secours disponibles et les besoins rendus nécessaires par l'étendue du sinistre'.
Un accident qui entraînerait des brûlures supérieures au 2"' degré profond à plus de 30% de la surface corporelle chez une trentaine de personnes poserait un problème immédiat de prise en charge de ces victimes dont le nombre dépasse les possibilités d'accueil d'un pays comme la France'.
Une des solutions consiste à transporter ces patients dans les premières heures (car la période cruciale de réanimation se situe dans les 24-48 premières heures) vers des Centres spécialisés du pays concerné et des pays voisins.
Les patients brûlés présentent une caractéristique: lorsque l'agent responsable est le feu, une brûlure grave (du type "catastrophe de Los Alfaques" en 1978) entraîne:

• la destruction des vêtements;
• l'atteinte rapide de la conscience du patient (état comateux);
• la défiguration de la victime qui devient méconnaissable par la constitution d'un oedème souvent volumineux ou parfois par carbonisation.

Mais d'autres situations peuvent nécessiter des mesures analogues':

• grandes inondations ou raz de marée dans des zones frontalières;
• atteintes des populations lors d'éruptions volcaniques; - grands tremblements de terre, etc.

Si, pour rechercher une qualité optimale des soins", des patients nécessitent leur transfert vers des pays voisins, le franchissement des frontières entre les pays pose le problème de la circulation de patients anonymes. A ce moment, les dispositions relevant du Droit médical et humanitaire sont insuffisantes pour répondre, en temps de paix, à ces situations et, de plus, elles peuvent s'opposer aux règles propres à la souveraineté des Etats.
L'organisation des secours en temps de paix ne bénéficie pas des règles définies dans les Conventions de Genève (relatives aux conflits armés).
Ainsi, une personne anonyme, en l'absence d'accords spécifiques, ne peut, de façon ordinaire et même extraordinaire, quitter un Etat, pénétrer dans un autre, le survoler ou transiter par lui.
Si la coordination des moyens médicaux est fréquente au niveau international, le concept juridique d'une continuité de soins pour une personne anonyme, en temps de paix, entre différents pays, est, à ce jour, inconnu et non étudié".
Pourtant, le développement constant des infrastructures technologiques ne peut qu'accroître la fréquence des accidents" et donc nécessiter une aide médicale internationale" (définie parmi les vingt-deux fonctions générales et spécifiques de l'O.M.S.) pour permettre des soins à des patients anonymes.
Il est donc nécessaire pour permettre ces soins aux victimes d'étudier et, éventuellement, d'aménager les dispositions juridiques concernant l'organisation des secours en cas de catastrophe, la coordination de l'aide internationale, les règles concernant la souveraineté étatique et la libre circulation des personnes (ici, des victimes anonymes) en Droit international.
Les problèmes posés par le franchissement des frontières par des patients anonymes lors de catastrophes de grande ampleur représentent un ensemble de dispositions à étudier pour permettre, à des victimes, l'accès à un niveau de soins de qualité acceptable dans certaines situations catastrophiques voire cataclysmiques.
Concevoir le franchissement des frontières par des victimes, même par des victimes anonymes, n'est pas un fait nouveau. Les situations de guerre connaissent ce type de situation où après des bombardements, explosions, etc., les parties belligérantes partent rechercher leurs victimes et les évacuent vers des zones retranchées voire des structures d'accueil à l'arrière des lignes ou, lorsqu'il s'agit de conflits frontaliers, vers le pays d'origine.
Dans ces cas, le blessé est ramassé par les services sanitaires, parfois par des moyens aéroportés. Il peut être alors conduit vers un hôpital avancé, au-delà des frontières terrestres, et parfois dans un espace maritime territorial ou international (lorsque la destination d'évacuation est un navire sanitaire militaire).
Ces dispositions concement le Droit international sur les catastrophes naturelles et technologiques et font référence au Droit international de la santé, au Droit international médical et au Droit international humanitaire.
Jean Pictet écrit que "le Droit international n'est que la résultante des intérêts des parties, c'est-à-dire des Etats"11. L'insuffisance des moyens de plusieurs Etats peut créer matière à cet intérêt.
Indépendamment des catastrophes naturelles, les usines ou centrales utilisant des matières chimiques ou nucléaires se multiplient et, parfois, à proximité des populations, aggravant considérablement le risque de survenue d'une catastrophe technologique". Ce développement est un choix fait par les gouvernements de tous les Etats.
M. Bélanger écrit que "le Droit international de la santé est un droit fortement évolutif ( ... ) qui est étroitement lié à l'évolution des techniques médicales"". Les soins aux brûlés, les dialyses rénales sont des techniques en constante évolution.
Les catastrophes entraînent, lorsque les victimes nécessitent une hospitalisation dans ces services spécialisés, d'évidentes carences de soins.
Ce droit est inscrit dans la Charte sociale européenne, Partie 1, Point 11, qui stipule que "toute personne a le droit de bénéficier de toutes les mesures qui permettent de jouir du meilleur état de santé qu'elle puisse atteindre". J.-M. De Forges et J.-E Seulie écrivent que "le droit à la santé en droit international est un droit aux soins cette interprétation fait référence à la Constitution de l'O.M.S. qui, dans son article 1, proclame le principe du droit à la santé".
M. Bélanger rappelle surtout qu'une "approche large consiste à se référer au Droit à la vie, que l'on trouve dans l'article 3 de la Déclaration universelle des droits de l'homme, l'article 6 § 1 du Pacte international relatif aux droits civils et politiques (également adopté par l'Assemblée générale de l'O.N.U. ( ... ), ainsi que dans l'article 2 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertésfondamentales'o.
Le Droit international médical définit, lui aussi, les mêmes principes. Ainsi Antoine Duquesne rapporte lors du Congrès mondial de Droit médical (Gand, 1967) que l'une des finalités de ce Droit consiste "à assurer le plus parfaitement possible la protection médicale et sanitaire de l'homme, à tout moment, en toutes circonstances et en tous lieux, sans discrimination aucune ... 1121.
Enfin, la Charte des Nations Unies permet de "servir de base juridique à l'intervention de lO.N.U. en matière de Droit international médicaF' puisque dans son article 1 § 3, il est écrit que "les buts des Nations Unies sont ( ... ): ( ... ) réaliser la coopération internationale en résolvant les problèmes internationaux d'ordre humanitaire ( ... )"".

Ainsi, la notion de victimes ayant besoin de soins implique l'évacuation, le transfert de ces patients. Ce transfert peut être dans les limites intérieures d'un Etat. Que la personne soit consciente ou non, identifiée ou anonyme, les formalités administratives n'ont lieu d'être pour un ressortissant de l'Etat concerné, et ont déjà été réalisées pour une personne en provenance d'un autre Etat.
La libre circulation des citoyens est un droit qui a connu de nombreuses limites dans les temps (encore relativement proches) du partage Est-Ouest, et encore actuellement dans quelques Etats totalitaires qui empêchent plus la sortie de leurs ressortissants hors des frontières du pays que la pénétration de ressortissants d'autres pays.
Ce Droit de libre circulation est un droit qui, pour l'immigration (même temporaire), est soumis à des règlements propres à chaque Etat et différents, parfois, selon la nationalité des citoyens en provenance des autres Etats.
Ainsi, certains Etats définissent des formalités douanières exigeant, d'un ressortissant étranger, qu'il soit détenteur d'un passeport et d'un visa.
L'obtention de ce visa nécessite la constitution d'un dossier administratif parfois conséquent (fourniture de pièces judiciaires, administratives, médicales, etc.). Les délais propres à cette constitution du dossier peuvent ainsi dépasser plusieurs semaines et être soumis, in fine, à l'approbation des autorités responsables de l'immigration.
Ces dispositions rendent illusoires voire interdisent la venue, en urgence, d'équipes de secours dans ces Etats et, plus encore, l'évacuation vers leurs structures de soins de victimes en provenance d'autres pays.
En parallèle de ces problèmes de circulation des personnes se pose la notion de souveraineté des Etats. En effet, la gestion d'une catastrophe implique immédiatement les autorités sanitaires du pays concerné. Cette fonction d'organisation est évidemment assortie d'une responsabilité dont elles sont comptables face à leurs citoyens quant à la rapidité d'intervention, le choix des moyens engagés, les renforts prévus, les demandes d'aide aux structures nationales et internationales.
L'arrivée d'une aide internationale ne dégage pas les autorités d'un pays de leur responsabilité. Plus encore, elles,doivent assumer l'organisation globale des secours:

• de leurs moyens propres;
• de moyens étrangers (souvent organisations non gouvernementales: O.N.G.) qu'elles contrôlent parfois d'autant plus difficilement qu'elles n'ont pas fait appel à ces organismes de secours (pour des raisons justifiées ou non).

La souveraineté des Etats paraît donc être un principe essentiel et non contestable lors de l'organisation des secours lors de catastrophes, même de grande ampleur.
Pourtant, il existe des situations qui peuvent hypothéquer l'éthique de la gestion des secours face à certains types de catastrophes.
Lorsque la responsabilité d'un Etat est gravement mise en cause, celui-ci peut refuser, en faisant référence au principe de souveraineté, l'aide internationale pour éviter le constat de fautes inacceptables.

Sur ce sujet, Mario Bettati déclare: "On retrouve ainsi les limites à l'action des O.N.G. imposées par la souveraineté"". Il ajoute également: "( ... ) il convient de proclamer le droit d'accès aux victimes de catastrophes naturelles et d'autres situations d'urgence du même ordre créées par l'homme . Discutant, aussi, le principe de souveraineté des Etats, J. Pictet ajoute: "( ... ) le droit international a pour mission d'accorder à tous les hommes et en tous temps un minimum de garanties opposables même aux autorités de leur pays d'origine. Cette évolution se poursuivra certainement, car elle est pleinement conforme aux nécessités sociales et à la nature humaine"" et cite Stefan Glaser": "Il serait grand temps que l'idée de la souveraineté de lEtat soit remplacée par celle de la souveraineté du droit" et J. Pictet d'ajouter: "En effet, le véritable souverain n'est autre que la loi, puisque lEtat lui-même y est soumis. Aujourd'hui, on ne peut plus se réclamer du principe de la souveraineté étatique à l'encontre des droits sacrés de la personne humaine"".

Sur un plan pratique, le Droit intemational médical s'est déjà structuré, permettant des interventions de secours humanitaires par l'action des personnels de santé, souvent des O.N.G. dont les interventions sont nombreuses et ont apporté la preuve de leur efficacité. Pour sa part, "le Comité international pour la neutralité de la médecine a ainsi souhaité, lors de son congrès de 1968, la création d'un 'pool blanc' médical international
Le franchissement des frontières par des patients anonymes en cas de catastrophe est une disposition nécessaire face à plusieurs types d'accidents concernant toutes les nations.
Aucun pays (hormis, peut être, les USA) n'est à même de dispenser des soins à plus d'une trentaine de brûlés graves" (cf. accident du 16 juillet 1993 à Noyelles-Godault en France: 5 ouvriers brûlés. En l'absence de place suffisante à Lille, des victimes ont été évacuées vers Paris et Bruxelles").

Ainsi, ce type de catastrophe civile en temps de paix nécessite la conception de plusieurs mesures:

• analyse rapide de la situation et définition des besoins d'aide;
• identification initiale des patients anonymes;
• inventaire des possibilités d'hospitalisation dans le pays concerné et les pays voisins;
• offre d'aide intemationale et coordination éthique de cette aide;
• élaboration et respect de règles de franchissement des frontières par des personnes anonymes ainsi que le survol ou le transit par d'autres Etats;
• poursuite des investigations d'identification;
• définition de dispositions en cas de décès du sujet (prise en charge financière des soins et établissement du lieu de la sépulture).

Mais ce concept humanitaire ne peut être isolé de ses implications.
Actuellement, la survenue d'une catastrophe fait l'objet d'informations rapides qui sont diffusées au niveau inteniational.
Ainsi, l'aide humanitaire est parfois crainte car elle apporte de nouveaux témoins et instaure un autre canal d'information.
Or, si une catastrophe naturelle suscite une compassion de la part des différentes organisations gouvernementales ou non gouvernementales comme la Croix Rouge Internationale (un appel est aussitôt lancé à la générosité des populations dans plusieurs autres Etats), une catastrophe technologique conduit, au contraire, à la recherche ou la mise en cause, dans des délais très brefs, d'un responsable:

• employé ou chef de l'entreprise;
• d'une société (la Union Carbide lors de la catastrophe de Bhopal);
• voire d'un gouvemement représentant tout un Etat "U.R.S.S., lors de l'accident de Tchernobyl).

Cette recherche de responsabilité lors de la survenue d'une catastrophe technologique est fonction de plusieurs facteurs:

• la nature de celle-ci et la qualité de la gestion préalable des mesures de sécurité;
• la possibilité de compréhension de la situation directement liée, au début, au niveau d'instruction des populations concernées. Or, une information pluraliste et objective est rarement possible, ce qui limite toute indépendance d'appréciation par rapport aux interprétations des états, voire à certains dogmes religieux.

Cette recherche de responsabilité crée, elle-même, un phénomène parallèle. En effet, la survenue d'une catastrophe, essentiellement technologique, induit une situation de crise sociale, parfois économique voire politique.
La mise en cause de personnes, parfois de personnalités, de grandes sociétés et à fortiori d'Etat fausse la gestion des secours.
On assiste ainsi, lors de la survenue d'un accident grave ou d'un désastre:

• à une première réaction de mutisme (négation de la catastrophe);
• puis à une minoration de son ampleur,
• ensuite, à la déclaration d'une autosuffisance des secours;
• enfin, à un refus de l'aide internationale (ou un choix dans celle-ci) pour éviter l'information contradictoire qu'elle pourrait induire.

Ainsi, l'aide humanitaire, liée à une mission journalistique, devient soumise à la Il compétence discrétionnaire (d'un Etat) ou à la raison d'Etat" (Roger Pinto)".
Il est pourtant vrai que le pouvoir des médias est aujourd'hui tel que:

• aucune catastrophe ne peut passer inaperçue;
• l'opinion publique comprendra de moins en moins que des victimes ne bénéficient pas des soins qualifiés auxquels elles peuvent prétendre.

Mais cet accès aux soins qualifiés est un Droit essentiel appartenant au Droit humanitaire et au Droit de la santé. La puissance des médias ne peut qu'en rappeler l'existence.
Pour éviter qu'il y ait un conflit d'intérêt entre l'appel à une aide internationale et le risque d'une médiatisation, induite par elle, de la situation, il faut que l'organisation de l'aide humanitaire ne réunissse que des médecins respectant le principe de neutralité dont l'exemple est défini dans les principes fondamentaux de la Croix Rouge 33 et se fasse sous l'égide d'organismes reconnus (ON. U.34 et O.M.S.3' ) capables de garantir l'éthique de toutes les structures intervenantes. Il est important de citer la Charte asiatique du développement de la santé": "étant donné l'ampleur considérable des problèmes de santé que peuvent engendrer les désastres naturels, nous reconnaissons l'importance de l'assistance mutuelle et celle du rôle coordonnateur habituel de l'O.M.S. dans de telles circonstances". Les médias, pour leur part, assureront leur rôle et leur devoir sans utiliser et compromettre les acteurs de cette aide médicale.
Cet accès aux soins doit ainsi être offert à chaque victime" et est écrit dans la Charte sociale europeenne (Partie 1, Point 11): "toute personne a le droit de bénéficier de toutes les mesures qui permettent de jouir du meilleur état de santé qu'elle puisse atteindre 1138 et nous esperons que l'aide humanitaire internationale atteindra rapidement un niveau d'efficacité suffisant pour que ce Droit puisse s'exercer partout dans le monde.
Il faut aussi souhaiter ces soins aux victimes de toutes les catastrophes naturelles mais aussi technologiques et dans des délais acceptables. La complexité et l'intrication de ces différents éléments montrent combien les dispositions juridiques doivent être étudiées afin de permettre une organisation des secours adaptée face à des catastrophes de grande ampleun

1. Larcan, in Catastrophes toxiques, N' 137, Masson Ed., 1988, p. 13 et Gal R. Noto, idem, p. 33.
2. Médecine en situation de catastrophe, Masson Ed., 1987, p. 294.
3. M.L. Efthymiou, in Catastrophes toxiques, op. cit., p. 174.
4. p. Chevalier, in Médecine en situation de catastrophe, op. cit., P. 9.
5. A. Larcan, idem, p. 13.J.P. Thomas et P. Huguenard, in Médecine en situation de catastrophe, op. cit., p. 55.
6. Rapport de l'O.C.D.E. in Secours en situation d'exception, Médecine - Sciences, Flammarion, 1990, p. 3.
7. "Les 5.000 lits de réanimation des hôpitaux français ne sont pas tous vraiment fonctionnels et ceux qui le sont, souvent occupés à 80%. Le taux d'occupation des lits de brûlés subit des variations de grandeur imprévisible. Les places disponibles sont rares dans les 313 lits spécialisés." J.P. Thomas et P. Huguenard in Médecine en situation de catastrophe, op. cit., p. 55.
8. Secours en situation d'exception, Croix Rouge Française, 1987, pp. 12 à 15.
9. Haroun Tazieff, Médecine en situation de catastrophe, op. cit., P. X.
10. Cf. lettre de l'UNDRO.
11. In Secours en situation d'exception, op. cit., p. 4.
12. Constitution de lO.M.S., Chapitre 11, Art. 2 d).
13. In Développement et principes du Droit international humanitaire, Ed. A. Pedone, Paris, 1983.
14. Catastrophes toxiques, op. cit., p. 33.
15. In Droit international de la santé par les textes, Michel Bélanger, Manuels B.-L. Santé, Berger-Levrault, 1989, p. 19.
16. M. Bélanger, op. cit., p. 70.
17. In L'hospitalisé, Paris, Berger-Levrault, coll. "L'Administration nouvelle", 21 éd., 1983, p. 20-6 cité par M. Bélanger, op. cit., p. 67.
18. M. Bélanger, idem.
19. Ibid., p. 68.
20. Annales de Droit international médical, n' 15, déc. 1966, pp. 76-7. Cité par M. Bélanger in Droit Médical et Hospitalier, Litec, 7,1987,p.5.
21. M. Bélanger in Droit Médical et Hospitalier, op. cit., p. 10. 23 Ibid., 7 p. 10, cité par M. Bélanger.
22. In Les O.N.G. et le Droit International, Mario Bettati et PierreMarie Dupuy, Ed. Economica, 1986.
23. In LExpress, 14.07.1989.
24. In Développement et principes du Droit international humanitaire, op. cit., p. 113.
25. Ibid, p. 114.
26. Ibid., p. 114.
27. M. Bélanger, in Droit Médical et Hospitalier, op. cit., 7, p. 32.
28. H. Carsin et J. Perrot, in Médecine en situation de catastrophe, op. cit., p. 293.
29. Cf "Le Monde" du 17 juillet 1993.
30. In La Liberté d'information et d'opinion en Droit international, Economica, 1984, p. 114.
31. Cité par M. Bélanger, op. cit., p. 135.
32. Cf. l'article 1 § 3 de la Charte des Nations-Unies: "Les buts des Nations Unies sont ( ... ) : ( ... ) réaliser la coopération internationale en résolvant les problèmes internationaux d'ordre ( ... ) humanitaire ( ... ) ", in Droit Médical et Hospitalier, op. cit., 7, p. 10, cité par M. Bélanger.
33. Cf. l'article 2 de la Constitution: "L'Organisation, pour atteindre son but, exerce les fonctions suivantes: a) aider les gouvernements, sur leur demande, à renforcer leurs services de santé", ibid., p. 12.
34. Chapitre V, Art. 8, § 16, cité par M. Bélanger in Droit international de la santé par les textes, op. cit., p. 87.
35. Citons à nouveau Haroun Tazieff: "Pour que les citoyens soient égaux, il faut qu'en toutes situations ils puissent bénéficier d'une même qualité de soins médicaux", in Médecine en situation de catastrophe, op. cit., p. X.
36. Cité par M. Bélanger, op. cit., p. 70.

SUMMARY. Man has introduced into the modem world a considerable number of danger factors which because of the difficulty of their control increasingly expose national populations to the disastrous effects of technological incidents and accidents that may cause large numbers of victims, creating immediate problems of hospitalization in the country concerned. One solution to this problem could be the transfer of victims to specialized centres in neighbouring countries. The author of this paper considers the juridical aspects of this subject and proposes some solutions to facilitate the crossing of frontiers by anonymous patients who are victims of major disasters. The complexity of the various problems shows the extent to which juridical provisions have to be studied in order to guarantee appropriate rescue organization following major disasters.