Ann. Medit. Burns Club - voL VII - n. I - March 1994

ASPECTS PSYCHOLOGIQUES DE LA THERAPRE DES GRANDS BRULES

Arrigoni MR, Zermani R.

Cattedra di Chirurgia Plastica e Ustioni, Universit& di Parma, Parma, Italia


RESUME. Les auteurs soulignent l'importance, dans la thérapie psychologique du grand brûlé, de la "contenance" (ce terme indique une rélation entre deux esprits, dont l'une est en mesure de recevoir et de soutenir le matériel qui provient de l'autre). Les divers aspects psychologiques sont pris en considération, du point de vue non seulement du patient mais aussi des soignants. Au début les soignants doivent assumer toute la responsabilité d'un rôle adulte aux côtés d'un patient qui vit une régression temporaire, et pendant les soins, quand I& travail de contenance exige une concentration plus intense, on a recours à l'action coordonnée de deux infirmières présentes, dont l'une se dédie au travail technique et l'autre se concentre sur une action consolatrice. Les charges émotionnelles impliquées dans tous les divers aspects de la thérapie psychologique du grand brûlé rend indispensable une formation permanente pour l'équipe soignante.

Le grand brûlé est un patient qui présente un besoin particulièrement aiguë de contenance (le terme contenance se réfère à une relation entre deux esprits, dont l'un est en mesure de recevoir et se soutenir - de penser - le matériel qui provient de l'autre. Une fonction de contenance s'observe aussi à l'interieur d'un seul esprit au mesure de penser - et non d'expulser - ses propres materiels fait de sensations, d'emotions, de sentiments). Son enveloppe charnelle a de graves lésions qui entraînent des conséquences physiologiques - avec des décompensations métaboliques que nous connaissons bien - et affectives et relationnelles. Cela comporte en effet un grave déséquilibre dans l'image de soi, avec de profonds sentiments de fragilité, de perte, et d'une exposition désarmée aux stimulus extérieurs. A la fragilité corporelle correspond une fragilité mentale. L'esprit du patient traverse un danger de destruction à cause de la surcharge de stimulus émotifs auxquels il est soumis. Le patient ressent dramatiquement la peur "de ne pas s'en sortir", de devenir fou. Il est mis à rude épreuve par l'assaut de stimulus destructeurs provenant de l'intérieur - douleur, peur, malaise - et de l'extérieur - traumatisme de l'accident, milieu hospitalier inconnu, interventions thérapeutiques. Il ressent donc le besoin d'être aidé pour tolérer et pour penser à ce qui lui arrive sans être dépassé, ecrasé. C'est pour cela qu'il cherche à utiliser les personnes qui l'entourent, les induisant à partager ses propres sentiments. Le patient utilise de nombreux moyens pour transmettre ses émotions à ses interlocuteurs: il crie, il se plaint, il demande du secours. Ce sont ces signes tangibles de sa souffrance et du besoin de la faire pénétrer dans l'esprit de son interlocuteur. Nous disons, au sens figuré, que "les cries nous transpercent la tête". Avant même cette communication déjà articulée, la vue du patient de son corps blessé est un moyen immédiat de sentir l'impact avec l'état du malade. Cette vue induit comme première réponse un refus, immédiatement surmonté par le devoir de l'intervention thérapeutique. Le refus est un mouvement automatique de défense qui a la fonction d'éloigner de nous et de notre corps la mort. La vue de la destruction du corps de l'autre induit, en effet, en nous une angoisse destructrice. Il se produit une sorte de contagion comparable à celle qui s'observe au niveau physique quand nous touchons un malade infecté.
Le problème est de gérer cette contagion.
Vaut-il mieux prendre une attitude défensive, comme l'isolement par rapport aux sentiments, ou au contraire rester perméable aux emotions du patient et aux échos qu'elles activent en nous?
Pour des raisons différentes nous retenons la deuxième solution de fondamentale importance non seulement pour le succès du processus thérapeutique mais aussi pour la santé mentale du soignant. Au sujet du déroulement de la thérapie, les médecins savent bien que son efficacité est conditionnée par la situation psychophysique de l'individu. Indépendemment de l'état physique objectif, il est capital que le patient puisse canaliser ses propres énergies vers la guérison; en d'autre termes qu'il soit impliqué affectivement dans le projet thérapeutique. Pour que cela se réalise il faut que l'esprit du sujet soit en mesure de regarder vers un objectif futur et qu'il ait l'energie suffisante pour prendre soin de lui-même. Ce qui est impossible si son esprit est constamment occupé par une activité défensive. Si les soins sont vécus comme une persécution, ce qui arrive quand la douleur actuelle dépasse la perspective d'un bien-être futur, il sera difficile d'établir avec le médecin et l'équipe soignante une alliance thérapeutique. Pour toutes ces raisons, l'intervention doit tenir compte de la nécessité d'aider le patient à contenir l'angoisse au fin de réduire sa force destructive. A propos de la santé mentale des soignants, nous devons considérer qu'elle est proportionelle à la capacité d'être en contact avec ses propres sentiments, qui constituent la partie vitale de l'existence. Les émotions plaisantes ou déplaisantes suscitées par les patients appartiennent aussi à ceux qui les ressentent et sont plus des échos profonds d'une façon de ressentir que des comportements acquis. Les refuser équivaut à un appauvrissement de vie intérieur. La raison pour laquelle nous voudrions parfois éloigner ces sentiments et ne pas les assumer est la crainte d'une atteinte à notre équilibre. On a l'impression que s'occuper de la souffrance psychique implique l'esprit au point de ne laisser aucun espace pour la programmation rationelle de l'intervention thérapeutique. La souffrance, en effet, Peut interférer avec la rationalité, comme un court-circuit, si on n'est pas en mesure de la transformer en pensée. La contenance des émotions apparaît donc l'élément primordial du travail avec le grand brûlé. Dans notre service les soins sont toujours en relation avec un attentif travail de contrôle de la marche de la souffrance psychique. On respecte l'exigence du patient d'une approche progressive à sa propre réalité, en harmonie avec la consolidation de son moi. Dans un premier temps, quand l'état de fragilité est a son comble, on permet au patient des modalités défensives telles que l'expulsion, le refus, nécessaires à libérer l'esprit dans les moments de forte tension, par example pendant les soins, quand le douleur et la peur se font plus aiguës. On lui permit la négation et l'illusion d'une guérison magique, on ne le contraint pas à examiner la réalité. Au début, les soignants assument toute la responsabilité d'être "pensants", ils assument donc un rôle adulte aux côtés d'un patient qui vit une régression temporaire. L'équipe soignante montre que son contact avec les désespoir du patient n'altère en rien sa fonction mentale et ainsi elle contient et endigue la peur de devenir fou.   Pendant les soins, quand le travail de contenance exige une concentration plus intense, on a recours à l'action coordonnée de deux infermières présentes. L'une peut ainsi dédier toute sa attention au travail technique, tandis que l'autre se concentre sur une action consolatrice. Il est nécessaire cependant que la régression du patient soit temporaiic et contrôlée. La compréhension, indispensable, de ses besoins ne doit pas faire oublier de le rendre progressivement responsable de la guérison. Nous avons vu que orienter l'attention du patient vers les soins - à travers l'explication de ce qui se fait et l'observation des gestes des soignants - peut créer un point d'appui pour l'activation des fonctions mentales. Si le patient est en mesure de partager le but et le processus thérapeutique il pourra devenir un bon allié de l'équipe soignante. On pourra alors arriver à une redistribution des rôles: dans la couple thérapeutique il n'y aura plus une équipe adulte et un patient en régression, mais progressivement deux adultes qui collaborent au même project. Nous estimons que les charges émotionelles impliquées dans ce travail rend indispensable une formation permanente pour l'equipe, centrée sur la discussion guidée de groupe comme espace de reflexion et de compréhension de ce qui se vit pendant la journée de travail.

SUMMARY. In the psychological care of the seriously burned patient it is very important to bear in mind the concept of "containment", by which is meant a relationship between two minds, one of which receives and contains the material originating from the other. The various psychological aspects are taken into consideration from the viewpoint both of the patient and of the nursing team. In the early stages those taking care of the patient have to assume all the responsibility of an adult role towards a patient who is going through a phase of temporary regression; during medical care, when the work of containment requires greater concentration, it is necessary to have the coordinated action of two Arses, one of whom performs the technical operations while the other consoles the patient. The emotional load involved in all the various aspects of psychological therapy in seriously burned patients requires permanent training of the nursing team.


BIBLIOGRAPHIE

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