LES BRULES: PROFIL EPIDEMOLOGIQUE ET ELEMENTS DE PREVENTION A PROPOS DE 1499 PATIENTS HOSPITALISES A L'UNITE DES BRULES DE CASABLANCA, MAROC

Boukind EA, Chafiki N, Bahecar N., Alibou F, Terrab S, Boumzebra Cl., Zerouali OX

Unité des Brûlés et de Chirurgie Plastique, CHIJ Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

RESUME. Il s'agit d'une étude épidemiologique rétrospective portant sur 1499 patients atteints de brûlures sévères hospitalisés dans notre unité durant une periode de 9 ans (1985-1993). Les deux tiers des patients étaient âgés de moins de 20 ans. Le rapport numérique entre les deux sexes (m/f) était de 1,2/1. La flamme a été le chef de file des agents causaux, incriminée dans 51,5% des cas. Les brûlures par ébouillanternent ont été les plus fréquentes chez l'enfant de moins de 15 ans (69,1%). La surface corporelle brûlée moyenne était de 25%. La durée de séjour a été de 15 jours en moyenne. Le taux de mortalité était de 27,3%, essentiellement en rapport avec une septicémie (61,1%). La prévention reste le meilleur moyen de lutte, elle doit être inspirée des traditions et des conditions socio-économiques locales.

La brûlure se définit comme la destruction du revêtement cutané, parfois même des structures sous-jacentes, par un agent thermique, chimique, électrique ou par des radiations ionisantes. Elle pose des problèmes de santé Publique de part sa lourde prise en charge thérapeutique et des problèmes socio-économiques pour le patient du fait du préjudice fonctionnel et esthétique qu'elle peut engendrer. Jusqu'à présent, aucune statistique nationale concernant les brulés au Maroc n'a été publié à notre connaissance et peu de travaux locaux leur ont été consacrés (2). Ceci justifie amplement la présente étude à travers laquelle nous nous proposons de dresser le profil épidémiologique de 1499 patients hospitalisés à l'Unité des Brulés de l'Hôpital Ibn Rochd de Casablanca pendant la période 1985-1993. Cette étude est sujette à plusieurs biais; néanmoins, et malgré le caractère partiel des résultats, un certain nombre de constatations épidémiologiques permet, déjà, d'asseoir des attitudes préventives et des recommandations adaptées à notre contexte marocain.

Nous avons colligé 1499 cas de brulures sur une durée de 9 ans s'étalant de janvier 1985 à décembre 1993.
Cette étude est rétrospective et intéresse exclusivement les Patients hospitalisés du fait de brûlures jugées graves selon les critères d'admission du service, euxmêmes tributaires de sa capacité d'accueil (12 lits). Il s'agit de patients dont la surface corporelle brulée dépassait 30% chez l'adulte et 15% chez l'enfant ou dont les brûlures estimées comme profondes dépassaient 10% chez l'adulte et 5% chez l'enfant (brûlures profondes du visage, du périnée et les brulures circulaires des membres ainsi qu'en cas de lésions associées ou d'une tare particulière). Les autres patients étaient suivis à titre ambulatoire, soit au service même au cours de la première semaine, soit plus tard dans les centres de santé quand ils n'étaient pas candidats à la greffe cutanée.

L'incidence de la brûlure est difficile à estimer dans notre pays. En effet, beaucoup de patients brulés sont acheminés de façon éparse vers des centres non spécialisés. Cette incidence est estimée à 2,5/1000 habitants en Inde (5), à 3,8/1000 en France, et à 8,3/1000 aux EtatsUnits - en rapport vraisemblement avec la grande industrialisation de ce pays (Il 3). Cependant, un chiffre peut être retenu: 2% des urgences globales du CHU Ibn Rochd, durant la période étudiée, étaient des brûlures et seuls 10% des patients brûlés ont bénéficié d'une hospitalisation. Les autres étaient suivis en ambulatoire.

L'âge et le sexe

L'âge de nos patients était variable avec les deux extrêmes de 3 jours et 90 ans. La moyenne d'âge globale était de 18 ans et demi: 4 ans pour l'enfant, 38 ans pour l'adulte. L'analyse de l'histogramme 1 (Fig. 1) permet de constater que 60% des brûlés étaient agés de moins de 20 ans avec une fréquence maximum au sein de la tranche d'age comprise entre un à cinq ans qui représente à elle seule 35,1% des patients recrutés. Ceci s'expliquerait par la grande turbulence couplée à l'inexpérience des enfants en bas âge, à certaines traditions alimentaires dans notre n-ùlieu, ainsi qu'à une grande laxité dans la surveillance de la part de l'entourage. Cette fréquence reste élevée au sein de la même tranche d'âge dans les pays dévelopés: 28,3% pour Duval (7) et seulement 19% (enfants agés de moins de 9 ans) pour Edrich (8).

Fig. 1 - Répartition des brûlés selon l'âge et le sexe.

Une légère prédominance masculine est constatée: le rapport numérique entre les deux sexes était de 1,2/1. Ceci a été signalé par plusieurs auteurs: El Danaf (9) en Arabie Saoudite (1,32/1), et Nieminen (16) en Finlande (2,22/1). Cette prédominance a été notée aussi bien chez l'enfant que chez le jeune adulte et elle serait en rapport avec une plus grande liberté de mouvement accordée au garçon dans une société de tradition musulmane de surcroît méditerranéenne à culte "machiste". Les adultes masculins seraient plus exposés sur le plan professionnel aux brûlures graves. Toutefois, à partir de 45 ans, à l'approche de l'âge de la retraite, les fréquences tendent à s'égaliser avec une prédominance féminine que certains auteurs occidentaux rattachent à une plus grande longévité de la femme (6, 7).

La répartition mensuelle des brûlés sur neuf ans objective un rehaussement du recrutement en période estivale qui représente environ le tiers du recrutement global (Fig. 2). Ceci a été rapporté par plusieurs auteurs dont Le Beaupin (13) qui le rattache aux accidents des loisirs vacances. Par ailleurs,je recrutement durant les neuf mois sacrés du Ramadan (période de jeûne) reste le plus élevé et dépasse de 30% la moyenne: ceci est en rapport avec l'intense et paradoxale activité culinaire durant ce mois, celleci étant assurée par des ménagères moins rigoureuses que d'abitude dans la survellance de leurs enfants qui sont, souvent, victimes d'ébouillantement lors de la préparation de la soupe traditionnelle (Harira).

Fig. 2 - Répartition niensuelle des brûlés sur 9 ans.

Plus des deux tiers de nos patients étaient originaires de Casablanca (Fig. 3).
Le niveau socio-économique de nos patients était bas dans 80% des cas avec, souvent, un bas niveau d'istruction des parents d'enfants brûlés constituant, ainsi, un facteur de risque supplémentaire mais "manipulable" (20).

Fig. 3 - Répartition de brûlés selon la provenance.

Il est variablement représenté dans notre série en fonction de l'âge, Cependant, la brûlure par flamme était le chef de file tout âge confondu dans 51,5% des cas, alors que les ébouillantements ont été au premier plan dans de nombreuses séries (2, 9, 15, 17, 21). Pour Darco (4) et Larsen (13), la flamme a été en cause dans 69% des cas.

1. La flamme de butane a été incriminée une foi sur deux. La grande pourvoyeuse était la bouteille de butane de 3 kg qui manque de tout système de sécurité et qui "sévit" sous différentes marques dans les couches sociales défavorisées.
2. Les brûlures par les liquides inflammables sont essentiellement dues à l'essence et à l'alcool à brûler qui doit être formellement banni car il n'est d'aucune utilité. Nous rapporton deux cas d'immolation dans un but d'autolyse et quatre cas suite à une agression: seuls deux patients ont survécu à la tragédie. Ben Meir (1) rapporte 20 cas sur 22 d'immolation par essence dans un but suicidaire, dont la moitié seulement avaient des troubles psychiatriques antérieurs à l'accident.
3. La bougie, qui reste encore un moyen d'éclairage dans certains milieux déshérités, a été responsable de brûlures, parfois familiale, dans 5,6% de cas. Nous signalons par ailleurs et en accord avec d'autres auteurs (5, 12) que la brûlure par flamme est aggravée par le port d'habits synthétiques à base d'hydrocarbures.
4. Les liquides chauds étaient incriminés dans 43,8% des cas et sont essentiellement représentés par l'eau chaude dans le cadre d'accidents domestiques ou au bain maure (bain publie). Dans ces derniers, l'inutilité des bassins ouverts n'est plus à prouver et la réduction de la température de l'eau chaude des robinets va certainement réduire le nombre de brûles dans les Hammams qui adoptent ce système. En outre, l'ébouillanternent reste la première cause des brûlures chez l'enfant en bas âge dans notre série. Il intéresse 8001o des enfants âgés entre 0 et 4 ans (Fig. 4) - 69,1% des patients âgés de moins de 15 ans. Ces résultats concordent avec ceux d'autres auteurs (2, 11, 15, 19, 21). La fréquence particulièrement élevée, notée au sein de la tranche d'âge comprise entre 0 et 5 ans, a été également soulignée par Bradshaw (3) et Phillips (18).
5. L'électricité a été pourvoyeuse de brûlures dans seulement 2,56% des cas, essentiellement représentées par l'électrisation du jeune adolescent, en règle ouvrier manquant d'expérience professionnelle, et les enfants en bas âge lors d'accidents domestiques. Pour Hebral (l 1), l'électricité et la flamme ont été les plus grandes pourvoyeuses de brûlures chez l'adulte.
6. Les autres causes, notamment les brûlures chimiques, solaires ou médicamenteuses (syndrome de Lyell) étaient représentées de façon plus rare et éparse (Fig. 5).

Fig. 4 - Répartition des enfants agés de moins de 4 ans selon l'étiologie de la brûlure. Fig. 5 - Répartition générale des patients selon l'agent causal.

La surface corporelle brûlée (SCB) moyenne chez nos patients était de 25%. 80% des enfants brûlés présentaient une SCB > 10%, et 64% des adultes une SCB > 20%. 13,5% de nos patients avaient une SCB > 40% (Table I).
Les brûlures sont plus étendues chez l'adulte que chez l'enfant. Cette constatation est corrélée à l'agent causal. En effet, l'ébouillantement qui reste l'apanage de l'enfant a été pourvoyeur de lésions moins étendues que la flamme: 20% des brûlés par flamme ont une SCB > 40% contre 5% des brûlés par liquides chauds.

L'étude de la profondeur des, brûlures, et par conséquent l'évaluation pronostique par les UBS, ne nous a pas été possible car en plus de la difficulté d'une appréciation précise à l'admission s'ajoute le biais de l'inconstance de la mention sur la fiche d'admission des malades.

La zone la plus fréquemment brûlée (Fig. 6) indépendamment de l'âge et du sexe était le membre supérieur et parficulièrement la main. Ceci rejoint les données de plusieurs auteurs dont Duval (7), Lindblad (14) et Van Rijn (20). Le tronc a été le plus fréquemment touché chez J'enfant (65%).

Fig. 6 - Fréquence des lésions selon la topographie.

Elle est le reflet du coût de la prise en charge d'un brûlé dans notre pays. La moyenne de séjour dans notre série a été de 15 jours. 12,2% a séjourné plus d'un mois. Duval (7) en rapporte 13%. Notre pourcentage est difficile à comparer à ceux de la littérature car les critères d'inclusion diffèrent d'une série à l'autre. En outre, la durée moyenne de séjour ne reflète en rien le sejour réel nécessaire à la guérison car souvent, pour des impératifs de disponibilité de place suffisante, des patients sont suivis à titre ambulatoire jusqu'à guérison ou en vue d'une préparation pour une greffe cutanée.

Dans notre série la mortalité a été de 27,3%. Ce taux reste élevé quand on le compare à ceux de la littérature. Il s'expliquerait, néanmoins, par le mode de recrutement de notre unité. A titre indicatif, LA50 (5-14 ans) est comprise entre 41 et 50% de SCB (Tab. II). L'analyse de la Fig. 7 permet de noter une mortalité non négligeable lors des première 48 heures souvent en rapport avec une défaillance de prise en charge d'un collapsus cardiovasculaire ou d'une détresse respiratoire. Par ailleurs, environ 2/3 des malades sont décédés à la suite d'une septicémie.
Au cours de cette étude épidémiologique, de nombreux aspects, notamment évolutifs de la brûlure, n'ont pas été abordés. Ceux-ci nécessiteraient des études prospectives qui seules permettraient de définir le véritable impact économique de ce fléau et amèneraient les responsables à s'investir plus sérieusement dans la prévention.

La prévention en matière de brûlures repose essentiellement sur les mesures informatives et éducationnelles afin de diminuer l'incidence des accidents dits domestiques qui restent l'apanage du jeune enfant, ainsi que sur la législation qui permet de réglementer et de contrôler les produits inflammables afin de protéger le grand public et certaines professions particulièrement exposées. Bien que l'expérience des pays développés (13) concernant les premières mesures reste décevante, elles permettraient d'éviter des écueils

Fig. 7 - Répartition des décès selon la cause.

Les mesures d'information et d'éducation: tous les moyens audiovisuels doivent être déployés tels que les affiches, les spots télévisés ou radio diffusés.
Certains rassemblements de population peuvent être l'occasion pour diffuser l'information tels que les grands souks, les mousseras, où des unités mobiles délivreraient des recommandations en matière de prévention des brûlures au même titre qu'un appel à la vaccination ou de le lutte contre les diarrhées de l'enfant... Les enfants doivent être particulièrement surveillés par l'entourage, surtout s'ils sont en bas âge. Tout produit inflammable doit être en dehors de leur portée. Les queues des casseroles doivent être dirigées à l'opposé de leur aire de jeu qui, souvent, se confond avec le semblant de cuisine qui fait partie intégrante de l'unique pièce abritant les familles déshéritées. L'utilisation de théières à large base éviterait leur renversement par les enfants et diminuerait, par conséquent, la fréquence des ébouillantements qui s'en suivent (9). Les Hammams ou bains maures sont grands pourvoyeurs de brûlures par ébouillantement dans notre pays. Leur accès devrait être interdit aux enfants de moins de 5 ans. Les bassins ouverts d'eau chaude sont aussi dangereux qu'inutiles. Certains Hammams ont adopté un système de robinets délivrant de l'eau chaude et de l'eau froide. Cette initiative louable serait couronnée par la surveillance constante de la température de l'eau chaude par un thermostat (10).
L'enfant à l'âge scolaire est déjà capable d'assimiler ces notions et il se verrait interdire par ce biais certains jeux dangereux si populaires lors des fêtes qui font appel à des feux d'artifice (Achoura).
Néanmoins, la bouteille de butane de 3 kg reste l'arme de crime par excellence dans notre contexte. Elle est livrée aux mains de tous et souvent manipulée par un utilisateur qui ne pensera pas forcément à éteindre sa cigarette. En outre, l'étanchéité de cette bouteille n'est assurée que par un ressort sun-nonté d'une bille qui n'est jamais recyclée. Ces bouteilles de 3 kg doivent être munies, comme celles de 11 kg, de vannes de sécurité. Cependant, malgré notre insistance auprès des sociétés de fabrication, notre appel n'à pas trouvé d'écho favorable chez les responsables, et au lieu de reformer les 12 millions de bouteilles de 3 kg déjà existantes ils continuent à fabriquer 2,600,000 véritables bombes par année. Ceci devrait faire l'objet d'un contrôle plus rigoureux de la part du législateur afin de protegér le consommateur.
Les autres produits inflammables doivent être soumis à une réglementation draconienne; ceux-ci doivent être munis d'étiquettes explicites. Par ailleurs, toute source de flamme doit être prohibée dans les stations de service et au sein d'ateliers à risque. Les textiles inflammatoires doivent obéir aux mêmes règles. Par ailleurs, la vente d'alcool à brûler, qui n'est plus d'aucune utilité, doit être formellement interdite (l 3).
Les électrisations domestiques pourraient être diminuées par l'usage de cache-prises placés hors de la portée des enfants en bas âge et en informant des dangers que courent les bricoleurs non avertis. Les chantiers de construction ou de travaux publiques doivent disposer de grands écriteaux explicites près des câbles de haute tension dont les victimes sont souvent de jeunes ouvriers illettrés et inexpérimentés.
Pour ce qui est de la prévention secondaire, les adages "Brûlure, vite sous l'eau" et "Stopper, tomber, rouler" sont deux messages simples à adopter et à transmettre au grand public.
Cependant, toute campagne d'information resterait peu efficace sans une véritable réglementation qui est la garantie d'une réduction effective de l'incidence des brûlures dans notre contexte où la prévention reste souveraine vu le coût élevé de la prise en charge d'un brûlé.

SUMMARY. A retrospective epidemiological study was made of severe burn injury in 1499 patients admitted during a 9-year period (1985-1993) to the Casablanca (Morocco) bum care unit. Two-thirds of the patients were aged under 20 years. The sex ratio (m/f) was 1.211. Flame was the commonest of all causes of bums (51.5% of cases), while in children under the age of 15 years the most frequent aetiology was scalding (69. 1 %). Mean T13SA was 25% and mean hospital stay 15 days. The mortality rate was 27.3 %, due to septicaemia in 61. 1 % of cases. Prevention remains the best cure, and it must be encouraged by local traditions and the socioeconomic

BIBLIOGRAPHIE

1. Ben Meir P., Sabi A. et a].: Suicide attempts by self-immolation. Our experience. Burns, 16: 257-8, 1990.
2. Bouayad Agha R.: Essais d'un protocole standard de traitement des enfants brûlés à Alger. Ann. Medit. Burns Club, 2: 19, 1989.
3. Bradshaw C., Hawkins J. et al.: A study of chilhood scalds. Bums, 14:21,1988.
4. Darko D.F., Wachtel T.L. et al.: Analysis of 585 burn patients hospitalized over a 6 year period. Part 11: Aetiological data. Burns, 12:391,1986.
5. Davies JW.L.: The problems of burns in India. Bums, suppl. 1: S4 S24,1990.
6. Devars F., Longuet P., Masse C. et al.: Consid6rations sur 1'6tiologie de 500 brfilds. Soci6t6 Bordeaux: 798-806, 1976.
7. Duval Ch.: (1990) Les bridures: r6sultats des donn6es EHLASS 1987 (750 cas). Rev. Prat.: 112: 41-56.
8. Edrich R.F.. Glasheen W. et at.: Epidemiology of serious burns injuries. Surg. Gynecol., 154: 505-9, 1982.
9. El Danaf A., Alsulash S. et al.: Analysis of 105 patients admitted over a 2-year period to a modern bums unit in Saudi Arabia. Bums, 17: 62-4, 1991.
10. Erdmann T., Feldman K.W. et al.: Tap water bum prevention. The effect of legislation. Pediatrics, 88: 572-7, 1991.
11. Haberal M., Oner Z. et al.: Epidemiology of adults' and children's bums in a Turkish bum center. Bums, 13: 136, 1987.
12. Laing R.M. et al.: Prevention of burn injuries to children involving nightwear. N. Z. Med. J., 104: 363-6, 1991.
13. Le Beaupin R.: Epid6miologie et pr6vention des brOlures. Rev. Prat., 30: 531-9.
14. Lindblad B.E., Terkelsen C.J.: Domestic burns among children. Burns, 16: 234-56, 1988.
15. Lyngdorf P., Sorensen B. et at.: The total number of burn injuries in a Scandinavian population. Prospective analysis. Burns, 12: 567, 1986
16. Nieminen S. et al.: Burn injuries in Finland. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg., 11: 63-7, 1977.
17. Panayotou P.. Alexalis D. et al.: Epidemiological data on bum injuties in Greece. A statistical evaluation. Bums, 17: 47, 1991.
18. Phillips W., Mahairas E. et al.: The epidemiology of childhood scalds in Brisbane. Bums, 12: 343, 1986.
19. Reig A., Tejerina C. et al.: Epidemiological study of scalding in children. Ann. Medit. Bums Club, 6: 157, 1993.
20. Van Rijn O.J.L. et al.: Aetiology of bum injuries among children aged 0-4 years: results of a care control study. Burns, 17: 213-9, 1991.
21. Zhu Z.. Yang H. et a].: The epidemiology of childhood burns in Jiamosi, China. Bums, 14: 394, 1988.