Ann. Me&t. Burns Club - voL VII - n. 2 - June 1994
LES BRULES: PROFIL EPIDEMOLOGIQUE
ET ELEMENTS DE PREVENTION A PROPOS DE 1499 PATIENTS HOSPITALISES A L'UNITE DES BRULES DE
CASABLANCA, MAROC
Boukind EA, Chafiki N, Bahecar N.,
Alibou F, Terrab S, Boumzebra Cl., Zerouali OX
Unité des Brûlés et de Chirurgie
Plastique, CHIJ Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
RESUME. Il s'agit d'une
étude épidemiologique rétrospective portant sur 1499 patients atteints de brûlures
sévères hospitalisés dans notre unité durant une periode de 9 ans (1985-1993). Les
deux tiers des patients étaient âgés de moins de 20 ans. Le rapport numérique entre
les deux sexes (m/f) était de 1,2/1. La flamme a été le chef de file des agents
causaux, incriminée dans 51,5% des cas. Les brûlures par ébouillanternent ont été les
plus fréquentes chez l'enfant de moins de 15 ans (69,1%). La surface corporelle brûlée
moyenne était de 25%. La durée de séjour a été de 15 jours en moyenne. Le taux de
mortalité était de 27,3%, essentiellement en rapport avec une septicémie (61,1%). La
prévention reste le meilleur moyen de lutte, elle doit être inspirée des traditions et
des conditions socio-économiques locales.
Introduction
La brûlure se définit comme la
destruction du revêtement cutané, parfois même des structures sous-jacentes, par un
agent thermique, chimique, électrique ou par des radiations ionisantes. Elle pose des
problèmes de santé Publique de part sa lourde prise en charge thérapeutique et des
problèmes socio-économiques pour le patient du fait du préjudice fonctionnel et
esthétique qu'elle peut engendrer. Jusqu'à présent, aucune statistique nationale
concernant les brulés au Maroc n'a été publié à notre connaissance et peu de travaux
locaux leur ont été consacrés (2). Ceci justifie amplement la présente étude
à travers laquelle nous nous proposons de dresser le profil épidémiologique de 1499 patients
hospitalisés à l'Unité des Brulés de l'Hôpital Ibn Rochd de Casablanca pendant la
période 1985-1993. Cette étude est sujette à plusieurs biais; néanmoins, et
malgré le caractère partiel des résultats, un certain nombre de constatations
épidémiologiques permet, déjà, d'asseoir des attitudes préventives et des
recommandations adaptées à notre contexte marocain.
Malades et méthodes
Nous avons colligé 1499 cas de
brulures sur une durée de 9 ans s'étalant de janvier 1985 à décembre 1993.
Cette étude est rétrospective et intéresse exclusivement les Patients hospitalisés
du fait de brûlures jugées graves selon les critères d'admission du service, euxmêmes
tributaires de sa capacité d'accueil (12 lits). Il s'agit de patients dont la surface
corporelle brulée dépassait 30% chez l'adulte et 15% chez l'enfant ou dont
les brûlures estimées comme profondes dépassaient 10% chez l'adulte et 5% chez
l'enfant (brûlures profondes du visage, du périnée et les brulures circulaires des
membres ainsi qu'en cas de lésions associées ou d'une tare particulière). Les autres
patients étaient suivis à titre ambulatoire, soit au service même au cours de la
première semaine, soit plus tard dans les centres de santé quand ils n'étaient pas
candidats à la greffe cutanée.
Résultats et commentaires
Lafriquence
L'incidence de la brûlure est
difficile à estimer dans notre pays. En effet, beaucoup de patients brulés sont
acheminés de façon éparse vers des centres non spécialisés. Cette incidence est
estimée à 2,5/1000 habitants en Inde (5), à 3,8/1000 en France, et
à 8,3/1000 aux EtatsUnits - en rapport vraisemblement avec la grande
industrialisation de ce pays (Il 3). Cependant, un chiffre peut être retenu: 2%
des urgences globales du CHU Ibn Rochd, durant la période étudiée, étaient des
brûlures et seuls 10% des patients brûlés ont bénéficié d'une hospitalisation. Les
autres étaient suivis en ambulatoire.
L'âge et le sexe
L'âge de nos patients était variable
avec les deux extrêmes de 3 jours et 90 ans. La moyenne d'âge globale
était de 18 ans et demi: 4 ans pour l'enfant, 38 ans pour l'adulte.
L'analyse de l'histogramme 1 (Fig. 1) permet de constater que 60% des brûlés
étaient agés de moins de 20 ans avec une fréquence maximum au sein de la tranche d'age
comprise entre un à cinq ans qui représente à elle seule 35,1% des patients recrutés.
Ceci s'expliquerait par la grande turbulence couplée à l'inexpérience des enfants en
bas âge, à certaines traditions alimentaires dans notre n-ùlieu, ainsi qu'à une grande
laxité dans la surveillance de la part de l'entourage. Cette fréquence reste élevée au
sein de la même tranche d'âge dans les pays dévelopés: 28,3% pour Duval (7) et
seulement 19% (enfants agés de moins de 9 ans) pour Edrich (8).
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Fig. 1 -
Répartition des brûlés selon l'âge et le sexe. |
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Une légère prédominance masculine est
constatée: le rapport numérique entre les deux sexes était de 1,2/1. Ceci a été
signalé par plusieurs auteurs: El Danaf (9) en Arabie Saoudite (1,32/1), et Nieminen (16)
en Finlande (2,22/1). Cette prédominance a été notée aussi bien chez l'enfant que chez
le jeune adulte et elle serait en rapport avec une plus grande liberté de mouvement
accordée au garçon dans une société de tradition musulmane de surcroît
méditerranéenne à culte "machiste". Les adultes masculins seraient plus
exposés sur le plan professionnel aux brûlures graves. Toutefois, à partir de 45 ans,
à l'approche de l'âge de la retraite, les fréquences tendent à s'égaliser avec une
prédominance féminine que certains auteurs occidentaux rattachent à une plus grande
longévité de la femme (6, 7).
Influence saisonnière
La répartition mensuelle des brûlés
sur neuf ans objective un rehaussement du recrutement en période estivale qui représente
environ le tiers du recrutement global (Fig. 2). Ceci a été rapporté par
plusieurs auteurs dont Le Beaupin (13) qui le rattache aux accidents des loisirs vacances.
Par ailleurs,je recrutement durant les neuf mois sacrés du Ramadan (période de jeûne)
reste le plus élevé et dépasse de 30% la moyenne: ceci est en rapport avec l'intense et
paradoxale activité culinaire durant ce mois, celleci étant assurée par des ménagères
moins rigoureuses que d'abitude dans la survellance de leurs enfants qui sont, souvent,
victimes d'ébouillantement lors de la préparation de la soupe traditionnelle (Harira).
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Fig. 2 - Répartition
niensuelle des brûlés sur 9 ans. |
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Provenance et niveau socio-économique
Plus des deux tiers de nos patients
étaient originaires de Casablanca (Fig. 3).
Le niveau socio-économique de nos patients était bas dans 80% des cas avec, souvent,
un bas niveau d'istruction des parents d'enfants brûlés constituant, ainsi, un facteur
de risque supplémentaire mais "manipulable" (20).
L'agent causal
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Fig. 3 - Répartition
de brûlés selon la provenance. |
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Il est variablement représenté dans
notre série en fonction de l'âge, Cependant, la brûlure par flamme était le chef de
file tout âge confondu dans 51,5% des cas, alors que les ébouillantements ont été au
premier plan dans de nombreuses séries (2, 9, 15, 17, 21). Pour Darco (4) et Larsen (13),
la flamme a été en cause dans 69% des cas.
- La flamme de butane a été incriminée une foi sur deux.
La grande pourvoyeuse était la bouteille de butane de 3 kg qui manque de tout système de
sécurité et qui "sévit" sous différentes marques dans les couches sociales
défavorisées.
- Les brûlures par les liquides inflammables sont
essentiellement dues à l'essence et à l'alcool à brûler qui doit être formellement
banni car il n'est d'aucune utilité. Nous rapporton deux cas d'immolation dans un but
d'autolyse et quatre cas suite à une agression: seuls deux patients ont survécu à la
tragédie. Ben Meir (1) rapporte 20 cas sur 22 d'immolation par essence dans un but
suicidaire, dont la moitié seulement avaient des troubles psychiatriques antérieurs à
l'accident.
- La bougie, qui reste encore un moyen d'éclairage dans
certains milieux déshérités, a été responsable de brûlures, parfois familiale, dans
5,6% de cas. Nous signalons par ailleurs et en accord avec d'autres auteurs (5, 12) que la
brûlure par flamme est aggravée par le port d'habits synthétiques à base
d'hydrocarbures.
- Les liquides chauds étaient incriminés dans 43,8% des cas
et sont essentiellement représentés par l'eau chaude dans le cadre d'accidents
domestiques ou au bain maure (bain publie). Dans ces derniers, l'inutilité des bassins
ouverts n'est plus à prouver et la réduction de la température de l'eau chaude des
robinets va certainement réduire le nombre de brûles dans les Hammams qui adoptent ce
système. En outre, l'ébouillanternent reste la première cause des brûlures chez
l'enfant en bas âge dans notre série. Il intéresse 8001o des enfants âgés entre 0 et
4 ans (Fig. 4) - 69,1% des patients âgés de moins de 15 ans. Ces résultats
concordent avec ceux d'autres auteurs (2, 11, 15, 19, 21). La fréquence particulièrement
élevée, notée au sein de la tranche d'âge comprise entre 0 et 5 ans, a été
également soulignée par Bradshaw (3) et Phillips (18).
- L'électricité a été pourvoyeuse de brûlures dans
seulement 2,56% des cas, essentiellement représentées par l'électrisation du jeune
adolescent, en règle ouvrier manquant d'expérience professionnelle, et les enfants en
bas âge lors d'accidents domestiques. Pour Hebral (l 1), l'électricité et la flamme ont
été les plus grandes pourvoyeuses de brûlures chez l'adulte.
- Les autres causes, notamment les brûlures chimiques,
solaires ou médicamenteuses (syndrome de Lyell) étaient représentées de façon plus
rare et éparse (Fig. 5).
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Fig. 4 - Répartition
des enfants agés de moins de 4 ans selon l'étiologie de la brûlure. |
Fig. 5 - Répartition
générale des patients selon l'agent causal. |
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Surface corporelle brûlée
La surface corporelle brûlée (SCB)
moyenne chez nos patients était de 25%. 80% des enfants brûlés présentaient une SCB
> 10%, et 64% des adultes une SCB > 20%. 13,5% de nos patients avaient une SCB >
40% (Table I).
Les brûlures sont plus étendues chez l'adulte que chez l'enfant. Cette constatation
est corrélée à l'agent causal. En effet, l'ébouillantement qui reste l'apanage de
l'enfant a été pourvoyeur de lésions moins étendues que la flamme: 20% des brûlés
par flamme ont une SCB > 40% contre 5% des brûlés par liquides chauds.
Age (ans)
SCB (%) |
0
- 14 |
15-44 |
44-65 |
>
65 |
0-20 |
258
|
200 |
137 |
97 |
30 |
40 |
9 |
12 |
20-40 |
116 |
81 |
108 |
79 |
8 |
21 |
7 |
7 |
40-50 |
15 |
15 |
18 |
14 |
3 |
7 |
1 |
2 |
50-60 |
10
|
5 |
14 |
12 |
1 |
1 |
1 |
1 |
60-70 |
2 |
4 |
10 |
4 |
1 |
1 |
- |
- |
>70 |
9 |
5 |
16 |
10 |
3 |
3 |
2 |
- |
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Tableau 1
- SCB en fonction de l'âge et du sexe |
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L'étude de la profondeur des, brûlures,
et par conséquent l'évaluation pronostique par les UBS, ne nous a pas été possible car
en plus de la difficulté d'une appréciation précise à l'admission s'ajoute le biais de
l'inconstance de la mention sur la fiche d'admission des malades.
Les localisations prépondérantes
La zone la plus fréquemment brûlée (Fig.
6) indépendamment de l'âge et du sexe était le membre supérieur et
parficulièrement la main. Ceci rejoint les données de plusieurs auteurs dont Duval (7),
Lindblad (14) et Van Rijn (20). Le tronc a été le plus fréquemment touché chez
J'enfant (65%).
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Fig. 6 -
Fréquence des lésions selon la topographie. |
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La durée d'hospitalisation
Elle est le reflet du coût de la
prise en charge d'un brûlé dans notre pays. La moyenne de séjour dans notre série a
été de 15 jours. 12,2% a séjourné plus d'un mois. Duval (7) en rapporte 13%. Notre
pourcentage est difficile à comparer à ceux de la littérature car les critères
d'inclusion diffèrent d'une série à l'autre. En outre, la durée moyenne de séjour ne
reflète en rien le sejour réel nécessaire à la guérison car souvent, pour des
impératifs de disponibilité de place suffisante, des patients sont suivis à titre
ambulatoire jusqu'à guérison ou en vue d'une préparation pour une greffe cutanée.
La mortalité
Dans notre série la mortalité a
été de 27,3%. Ce taux reste élevé quand on le compare à ceux de la littérature. Il
s'expliquerait, néanmoins, par le mode de recrutement de notre unité. A titre indicatif,
LA50 (5-14 ans) est comprise entre 41 et 50% de SCB (Tab. II). L'analyse de la Fig. 7
permet de noter une mortalité non négligeable lors des première 48 heures souvent en
rapport avec une défaillance de prise en charge d'un collapsus cardiovasculaire ou d'une
détresse respiratoire. Par ailleurs, environ 2/3 des malades sont décédés à la suite
d'une septicémie.
Au cours de cette étude épidémiologique, de nombreux aspects, notamment évolutifs
de la brûlure, n'ont pas été abordés. Ceux-ci nécessiteraient des études
prospectives qui seules permettraient de définir le véritable impact économique de ce
fléau et amèneraient les responsables à s'investir plus sérieusement dans la
prévention.
Eléments de prévention
La prévention en matière de
brûlures repose essentiellement sur les mesures informatives et éducationnelles afin de
diminuer l'incidence des accidents dits domestiques qui restent l'apanage du jeune enfant,
ainsi que sur la législation qui permet de réglementer et de contrôler les produits
inflammables afin de protéger le grand public et certaines professions particulièrement
exposées. Bien que l'expérience des pays développés (13) concernant les premières
mesures reste décevante, elles permettraient d'éviter des écueils
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Fig. 7 -
Répartition des décès selon la cause. |
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Les mesures d'information et d'éducation:
tous les moyens audiovisuels doivent être déployés tels que les affiches, les spots
télévisés ou radio diffusés.
Certains rassemblements de population peuvent être l'occasion pour diffuser l'information
tels que les grands souks, les mousseras, où des unités mobiles délivreraient des
recommandations en matière de prévention des brûlures au même titre qu'un appel à la
vaccination ou de le lutte contre les diarrhées de l'enfant... Les enfants doivent être
particulièrement surveillés par l'entourage, surtout s'ils sont en bas âge. Tout
produit inflammable doit être en dehors de leur portée. Les queues des casseroles
doivent être dirigées à l'opposé de leur aire de jeu qui, souvent, se confond avec le
semblant de cuisine qui fait partie intégrante de l'unique pièce abritant les familles
déshéritées. L'utilisation de théières à large base éviterait leur renversement par
les enfants et diminuerait, par conséquent, la fréquence des ébouillantements qui s'en
suivent (9). Les Hammams ou bains maures sont grands pourvoyeurs de brûlures par
ébouillantement dans notre pays. Leur accès devrait être interdit aux enfants de moins
de 5 ans. Les bassins ouverts d'eau chaude sont aussi dangereux qu'inutiles. Certains
Hammams ont adopté un système de robinets délivrant de l'eau chaude et de l'eau froide.
Cette initiative louable serait couronnée par la surveillance constante de la
température de l'eau chaude par un thermostat (10).
L'enfant à l'âge scolaire est déjà capable d'assimiler ces notions et il se verrait
interdire par ce biais certains jeux dangereux si populaires lors des fêtes qui font
appel à des feux d'artifice (Achoura).
Néanmoins, la bouteille de butane de 3 kg reste l'arme de crime par excellence dans notre
contexte. Elle est livrée aux mains de tous et souvent manipulée par un utilisateur qui
ne pensera pas forcément à éteindre sa cigarette. En outre, l'étanchéité de cette
bouteille n'est assurée que par un ressort sun-nonté d'une bille qui n'est jamais
recyclée. Ces bouteilles de 3 kg doivent être munies, comme celles de 11 kg, de vannes
de sécurité. Cependant, malgré notre insistance auprès des sociétés de fabrication,
notre appel n'à pas trouvé d'écho favorable chez les responsables, et au lieu de
reformer les 12 millions de bouteilles de 3 kg déjà existantes ils continuent à
fabriquer 2,600,000 véritables bombes par année. Ceci devrait faire l'objet d'un
contrôle plus rigoureux de la part du législateur afin de protegér le consommateur.
Les autres produits inflammables doivent être soumis à une réglementation draconienne;
ceux-ci doivent être munis d'étiquettes explicites. Par ailleurs, toute source de flamme
doit être prohibée dans les stations de service et au sein d'ateliers à risque. Les
textiles inflammatoires doivent obéir aux mêmes règles. Par ailleurs, la vente d'alcool
à brûler, qui n'est plus d'aucune utilité, doit être formellement interdite (l 3).
Les électrisations domestiques pourraient être diminuées par l'usage de cache-prises
placés hors de la portée des enfants en bas âge et en informant des dangers que courent
les bricoleurs non avertis. Les chantiers de construction ou de travaux publiques doivent
disposer de grands écriteaux explicites près des câbles de haute tension dont les
victimes sont souvent de jeunes ouvriers illettrés et inexpérimentés.
Pour ce qui est de la prévention secondaire, les adages "Brûlure, vite sous
l'eau" et "Stopper, tomber, rouler" sont deux messages simples à adopter
et à transmettre au grand public.
Cependant, toute campagne d'information resterait peu efficace sans une véritable
réglementation qui est la garantie d'une réduction effective de l'incidence des
brûlures dans notre contexte où la prévention reste souveraine vu le coût élevé de
la prise en charge d'un brûlé.
SUMMARY. A retrospective
epidemiological study was made of severe burn injury in 1499 patients admitted during a
9-year period (1985-1993) to the Casablanca (Morocco) bum care unit. Two-thirds of the
patients were aged under 20 years. The sex ratio (m/f) was 1.211. Flame was the commonest
of all causes of bums (51.5% of cases), while in children under the age of 15 years the
most frequent aetiology was scalding (69. 1 %). Mean T13SA was 25% and mean hospital stay
15 days. The mortality rate was 27.3 %, due to septicaemia in 61. 1 % of cases. Prevention
remains the best cure, and it must be encouraged by local traditions and the socioeconomic
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