BRULURES CHEZ LES PERSONNES AGEES

Hadjiiski 0.

Centre des brûlés et de chirurgie plastique, Hôpital des urgences Pirogov, Sofia, Bulgarie

RESUME. Pour une période de trois ans (1990-1992) au Centre des brûlés et de chirurgie plastique de l'hôpital des urgences Pirogov à Sofia ont été traités 203 malades âgés de plus de 60 ans. Ils représentent 22,89% de tous les 877 malades âgés de plus de 14 ans et traités au Centre. La plupart des patients âgés se sont accidentés à domicile et l'agent le plus fréquent de la brûlure était un liquide bouillant (116 cas). Les brûlures de 183 malades étaient inférieures et égales à 20% de la surface du corps. La moitié des patients (102) ont été opérés -des excisions précoces et des nécrectomies chimiques leur ont été faites, ainsi que des homogreffes et différentes types d'autogreffes. Des maladies préexistantes avaient 110 malades dont certains en avaient plus d'une. 161 patients sont guéris (79.31%) et 42 sont décédés (20.69%). La cause la plus fréquente de la mort chez les patients dont les brûlures étaient inférieures à 40% de la surface du corps étaient les complications des maladies préexistantes et chez les patients dont les brûlures étaient supérieures à 40% le déséquilibre mal maîtrisé de la hémodynamique.

Quoi que nous ayons obtenu de bons résultats dans le traitement des brûlés ces dernières années, les soins pour les patients âgés posent toujours de sérieux problèmes. Les difficultés découlent aussi bien de l'étendue de la brûlure et de sa profondeur que des maladies préexistantes qui à cet âge sont souvent multiples, à un stade avancé et dans nombre de cas mal diagnostiquée5 (4). Les différentes maladies respiratoires, cardio-vasculaires, les lésions chroniques des reins, le diabète sont autant de facteurs qui doivent être pris en considération pour la détermination de la quantité, de la nature et du rythme des infusions. L'évaluation de la profondeur de la brûlure immédiatement après l'accident est empêchée par la finesse et l'atrophie de la peau vieillie. La décision d'opérer précocement est difficile à prendre lorsque la brûlure du corps est accompagnée aussi d'inhalation de fumées et de brûlures des voies respiratoires (3).

Nous avons observé 203 malades dont 125 hommes et 78 femmes âgés de plus de 60 ans et traités au Centre des brûlés et de chirurgie plastique de l'hôpital des Urgences Pirogov à Sofia, Bulgarie, pour une période de 3 ans (1990-1992). Ils représentent 22,89% des 877 brûlés ages de plus de 14 ans admis et traités au Centre (Fig. 1). Selon les différents auteurs ce pourcentage varie de 1,45 à 15 (1, 2, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 18, 19, 22).

Fig. 1 - Répartition des inalades.

Répartition des malades traités

Le tableau 1 illustre la répartition des malades en fonction de leur âge et de l'issue de la maladie. De tous les malades soignés, 161 (79,31%) sont guéris et 42 (20,69%) sont morts. Selon les données fournies par les auteurs 3, 4, 10, 13, 14, 21 et 22 le taux de mortalité varie de 20 à 64,30%.

La Fig. 2 montre les délais dans lesquels les brûlés ont été admis à l'hôpital par rapport au moment de l'accident. Dans les 48 heures après l'accident 53 malades ont été admis dont 21 à l'état de choc. De tous les 53 patients 38 sont guéris et 15 sont décédés, ce qui fait un taux de mortalité de 28,3%. Les résultats de D'Arpa et coll. (7) sont analogues: ils rapportent un taux de mortalité de 31,2%.

Fig. 2 - Délai d admission.

Les autres 150 brûlés ont été traités dans d'autres hôpitaux et polycliniques du pays avant d'être transférés au Centre après l'écoulement des 48 heures de l'accident. De ceux-ci 123 sont guéris et 27 sont décédés.

Nous montrons à la Fig. 3 comment sont répartis les malades suivant la superficie des brûlures et leur profondeur. 149 personnes (73,40%) avaient des brûlures jusqu'à 10% de la surface corporelle, 34 (16,75%) jusqu'à 20% et 20 seulement (9,85%) sur plus de 20% de la surface de leur corps. La situation est pareille en ce qui concerne l'étendue des brûlures profondes: des 125 malades avec des brûlures profondes, 104 avaient des lésions allant jusqu'à 10% de la surface du corps, 17 jusqu'à 20% et 4 seulement sur plus de 20%.

Presque tous les accidents sont survenus à domicile et surtout à la cuisine ou dans la salle de bains. Pareilles constatations ont été faites par les auteurs 6, 8, 14, 19 et 20. 186 personnes se sont accidentées à domicile et 17 seulement (âgées jusqu'à 69 ans) sur leur lieu de travail (quoiqu'il s'agisse de personnes à l'âgé de la retraite).

Fig. 4 - Agent de la brulu/re.

Les différents types d'agents sont présentés à la Fig. 4. Le plus souvent la brûlure a été causée par un liquide (de l'eau, des aliments rechauffés) - chez 116 personnes (57,14%). La flamme est le second pour sa fréquence agent de la brûlure, suivie du contact avec des objets provoquant la brûlure, et en dernière place l'électricité et les produits chimiques. Des constatations analogues sont faites par les auteurs 6, 11, 18, tandis que selon Silverstain et Lack (18) la flamme est l'agent le plus fréquent de la brûlure après l'âge de 70 ans.

De tous les malades objets de l'étude, 102 (50,25%) ont été opérés dont 55 avaient jusqu'à 69 ans, 39 jusqu'à 79 ans et 8 plus de 79 ans (Tig. _5). En titre de comparaison nous dirons que, de tous les malades soignés pendant la même période et âgés de plus de 14 ans, 61,02% ont été opérés. Selon D'Arpa et coll. (7) le taux des opérés est de 58,9%, similaire à celui de Bing-guo Li et coll. (3). Des excisions précoces ont été faites à 36 malades et les autres ont été opérés plus tard après des nécrectomies chimiques à l'acide benzdique ou bien après la séparation spontanée des nécroses. Vingt-huit patients ont subi deux interventions chirurgicales, et quatre trois opérafions et plus. Douze des opérés sont décédés (l 1,76%).

Fig. 5 - Traiternent opératoire.

Cent dix des patients (54,19%) avaient différentes maladies concomitantes dont quelques-uns en avaient plus d'une (Fig. 6). Selon Stanley et Nielsen (17) ce taux s'élève à 89%. Les maladies préexistantes les plus fréquentes sont les maladies cardio-vasculaires et respiratoires (75 malades). Pareille est la situation en ce qui concerne les complications survenues au cours du traitement: 86 malades avaient développé 155 complications au total, les complications les plus fréquentes étant une fois de plus celles du système cardiovasculaire et respiratoire (70 cas). Six des malades avec insuffisance respiratoire ont été intubés dont cinq sont morts, tandis que 50% des 23 malades intubés ont survécu.Le tableau 2 représente la répartition de nos malades en fonction du pourcentage de la surface brûlée, la durée de l'hospitalisation au Centre du traitement comparaison faite aux mêmes indices pour les malades âgés de 14 à 59 ans et traités pendant la même période de temps.

Fig. 6 - Pathologie préexistante et cornplications.

Pour faciliter l'interprétation de nos résultats nous avons comparé deux groupes d'âge (1: de 14 à 60 ans; Il: de plus de 60 ans) et le pourcentage des brûlures (jusqu'à 40% et plus de 40% de la surface corporelle). Des 606 patients de 14 à 60 ans avec des lésions en jusqu'à 40% de la surface du corps, 579 sont guéris de leurs brûlures (95,55%) et 27 sont décédés (4,45%). Chez le second groupe d'âge la situation est analogue. Des 191 patients brûlés jusqu'à 40%, 158 sont guéris de leurs brûlures (82,72%) et 33 sont décédés (17,28%). Les résultats changent nettement lorsque les brûlures s'étendent sur plus de 40% de la surface corporelle. Des 68 patients du premier groupe d'âge 53 sont sortis de l'hôpital (77,95%) et15 sont décédés. Des 12 patients du second groupe d'âge trois seulement sont guéris de leurs brûlures sur 40 à 50% de la surface corporelle et les autres sont tous décédés. Les résultats de Bing-guo Li et coll. (3) et D'Arpa et coll. (7) sont pareils. Tandis que chez les sujets âgés de 14 à 60 ans la mort est causée par des complications et des infections survenues le plus souvent après le troisième jour de l'accident, chez les personnes âgées gravement brûlées la mort est causée par l'insuffisance de l'hémodynamique les deux premiers jours après l'accident et ensuite par l'insuffisance respiratoire dans la plupart des cas. Les résultats de D'Arpa et coll. (7) et Tejerina et coll. (19) sont analogues.

L'étude montre que les 203 personnes âgées de plus de 60 ans représentent 22,89% des 877 personnes traitées au Centre âgées de plus de 14 ans. De tous ces patients 161 (79,3 1 %) sont guéris et 42 (20,69%) sont décédés. Plus de la moitié des personnes guéries (103) appartiennent au groupe d'âge de 60 à 69 ans. La mortalité dans ce groupe d'âge est de 11,65% et s'approche de celle de l'autre groupe (de 14 à 60 ans) qui est de 6,32%. De pareilles données citent Tejerina et coll. (19). Cette mortalité relativement basse et le fait que la majorité des patients (149) ont eu des brûlures sur presque 20% de la surface du corps nous incite à penser qu'il est tout à fait possible de sauver la vie des vieux patients malgré leurs nombreuses maladies préexistantes (beaucoup en avaient une et quelques-uns plusieurs à la fois) à condition que la thérapeutique soit adéquate.
La pratique est de procéder à des excisions précoces et à couvrir le plus tôt possible les endroits excisés. Dans les cas où l'état du malade le permettait nous avons eu recours à l'excision précoce (37 malades) et si des contre-indications se présentaient nous avons utilisé des techniques chirurgicales moins traumatisantes. Souvent nous avons couvert les lésions plus étendues avec des substituts cutanés -des homogreffes. Lorsque nous avons choisi la méthode opératoire, nous avons pris en considération les particularités de ces malades, notamment le fait qu'ils supportent mal des opérations et des infusions de grand volume, et qu'ils tombent facilement en état de choc hypovolémique et anémie. D'autre part le retardement de la tactique chirurgicale agressive nous expose au risque des complications à la suite des maladies préexistantes et de la septicémie.

Fig. 8 - Le même patient après 2 interventions chirurgicales, La jambe est couverte de grandes autogreffes et les lésions sur la cuisse par des homogreffes.

Cela explique pourquoi Masellis (12) recourt aux nécrectomies précoces et aux nécrectomies chimiques avec de la vaséline salicylique et Tejerine et coll. (19) commencent le traitement opératoire après le lOème jour du trauma thermique.
Le séjour moyen des malades sauvés est de 34,46 journées (30,31 pour les âgés de moins de 60 ans) et celui des malades décédés de 6,17 journées (10,57 pour les âgés de moins de 60 ans). Les chiffres sont significatifs du fait que la durée de l'hospitalisation des personnes âgées ne diffère pas beaucoup de celle des autres malades malgré la période préopératoire plus prolongée et la nécessité de poser des diagnostics exacts aux maladies préexistantes.
Les patients ayant jusqu'à 20% de la surface du corps brûlée survivent au trauma thermique dans 84% des cas, les malades ayant des brûlures sur plus de 40% de la surface du corps sont décédés tous, malgré l'utilisation des méthodes modernes d'observation et de thérapeutique.
Chez les malades ayant des brûlures jusqu'à 40% la mort survient entre le 1 Oème et le 20ème jour par rapport à l'accident à la suite des complications des maladies préexistantes. Chez les malades ayant des brûlures sur plus de 40% de la surface corporelle la mort survient les deux premiers jours apres l'accident à la suite du déséquilibre mal maiÎtrisé de l'hémodynamique.

Les patients ayant plus de 60 ans représentent 22,89% de tous les brûlés soignés au Centre. Les agents de la brûlure les plus fréquents sont les liquides et les accidents ont eu lieu presque exclusivement à domicile. Ceci explique la necessité de personnel soignant et de personnes d'accompagnement qui puissent s'occuper des vieilles gens surtout au cas où ces dernières ont des difficultés à se mouvoir ou à contrôler leur comportement.
Prédominent les brûlures jusqu'à 20% de la surface du corps. Nous sommes d'avis qu'une thérapeutique adéquate augmenterait les chances de survie de ces patients. La moitié des, malades âgés ont été opérés et ce chiffre est de 1001o moindre que la totalité des opérés au Centre.

SUMMARY. Over a 3-year period (1990-1992) 203 patients aged over 60 years were treated at the Bum and Plastic Surgery Centre at the Pirogov Emergency Hospital in Sofia. These represented 22.89% of the 877 patients aged over 14 years treated in the Centre. Most of the elderly patients suffered their accident in the home, the most frequent burn agent being a boiling liquid (116 cases). In 183 patients the bums covered up to 20% BSA. Half the patients (102) received surgical treatment. They were subjected to early excision and chemical necrectomy and received homografts and different types of autografts. 110 patients had a previous disease and some had more than one.
161 patients recovered (79.31%) and 42 died (20.69%). The most frequent cause of death in patients with bums in less than 40% BSA was complications related to previous diseases and in patients with over 40% bums the difficulty of controlling the haemodynamic imbalance.

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