Ann. Medit. Burns Club - voL V11 - n. 3 - September 1994
REEDUCATION DE LA MAIN BRULEE* Tromel M.F., Leclerc J. Centre Régional de Grands Brûlés, Hôpital de la Conception, Marseille, France RESUME. Les auteurs considèrent le rééducation dans le cas de brûlures intermédiaires ou profondes susceptibles de laisser des séquelles, à l'exclusion du petit enfant et des brûlures électriques. La rééducation doit être introduite dès les premiers jours de la brûlure et les auteurs décrivent les buts, les principes et les moyens dans la main non cicatrisée, la main greffée et la main cicatrisée. Ils indiquent les méthodes de la kinésithérapie (massage, mobilisation, rééducation générale), de l'ergothérapie et en outre ils décrivent l'appareillage qu'il faut employer (orthèses de maintien rigide, orthèses compressives continues, compressions sélectives). Les douches filiformes sont un complément indispensable de ces traitements. La rééducation ne peut éviter toutes les séquelles de la main brûlée, mais permet cependant de mieux les maîtriser. Qu'elles soient isolées ou associées à
des atteintes plus étendues avec mise en jeu du pronostic vital, les brûlures de la main
sont très fréquentes et fonctionnellement graves. Rappels Avant de considerer la rééducation
pure, il faut avoir présent à l'esprit quelques facteurs importants intervenant dans la
rééducation.
Editors' note., This article first
appeared in Annals of the Mediterranean Burns Club, V, 4, 1992. However, a passage
was inadvertently omitted, for which the editors apologise to authors and ' readers. The
article is now republished in its complete form.
Qu'elle soit précoce ou secondaire, une greffe améliore
le pronostic fonctionnel, raccourcit la durée de. la rééducation, et limite
l'hypertrophie et-la fibrose rétractile souvent importante dans le cas d'une
cicatrisation dirigée. Au stade initial
A la phase aiguë
A la phase secondaire: les déformations seront accentuées par les rétractions cutanées avec brides:
Il peut exister aussi des adhérences capsuloligamentaires et des rétractions musculaires secondaires à J'enraidissement. La paraostéorthropathie au niveau des mains n'est pas décrite dans la littérature, mais celle du coude peut gêner la prosupination. Rééducation La main non cicatrisée traitée par cicatrisation
dirigée 1. Les buts
2. Les principes
3. Les moyens La séance sera pratiquée si possible
pendant le bain en eau stérile, sans pansement, permettant une meilleure précision au
niveau de la mobilisation, facilitée par l'effet myorelaxant de l'eau à 37 'C.
Ce travail sera analytique et global,
complété par des postures manuelles. Si l'état du patient ne permet pas la pratique de
ces techniques, la rééducation sera simplifiée mais jamais abandonée. Le pansement
sera fait avec les doigts individualisés, orientés en flexion des MP (si la brûlure est
située à la face dorsale de la main), commisures écartées. Entre les séances, une
attelle de maintien antirétraction sera mise en place sur le pansement pour lutter contre
les déformations. Cette attelle est confectionnée en matériau thermoformable, lavable,
rigide, perforé pour éviter la macération (type Polysar). Elle devra être vérifiée
en fonction de l'épaisseur du pansement et des risques d'escarres aux points d'appui et
sera fixée par des bandes de gaze. L'avant-bras sera positionné sur un plan déclive en
mousse. A ce stade, l'attelle devra être portée en moyenne 18/24h.
Enfin, si la brûlure est à la fois palmaire et dorsale, il faut alterner les deux attelles décrites précédemment (alternance de flexion et d'extension des MP des doigts longs). La main greffée 1. Avant la greffe Si l'on prévoit une excision greffe
précoce (théoriquement au cours de la première semaine), le but de la rééducation
sera essentiellement la lutte contre l'oedème au moyen d'une mousse déclive jusqu'au
jour opératoire. 2. Après la greffe La rééducation sera suspendu 4 à 5
jours pour assurer à la greffe une bonne prise qui ne sera effective que vers le 8ème
jour.
2. Les moyens A ce stade de la rééducation, il existera un élargissement des moyens thérapeutiques: la rééducation (kinésithérapie, ergothérapie), l'appareillage, les douches filiformes. La rééducation La kinésithérapie 1. Le massage Son but est d'assouplir la peau, de reconstituer les zones de glissement en supprimant les adhérences, d'être défibrosant. Sur le plan psychologique, il sera pour le patient le premier contact de sa main brûlée avec une autre main. Le massage doit être doux et tenir compte de la fragilité de l'épiderme afin d'éviter l'apparition de phlyctènes. Il ne doit pas être traumatisant et ne pas provoquer d'hyperhémie importante. En fait, à ce stade, il s'agit d'avantage d'appliquer la pommade que de masser. On prendra soin de ne pas tirer sur le tissu brûlé et de masser perpendiculairement au plan profond, avec plissement de la zone brûlée quand la peau devient moins fragile. Ce massage est effectué avec une crème "antidéshydratantc" plus ou moins grasse (le gras favorise l'hypertrophie), parfois avec une pommade cortisonée (mais qui risque de fragiliser l'épiderme en le desséchant et enfavorisant les varicosités). Toutefois, certaine équipes préconisent l'abstention de tout massage jugé trop hyperhémiant,tant que la brûlure reste inflammatoire. 2. La mobilisation L'entretien articulaire et musculaire se poursuivra et s'intensifiera à cette phase de la brûlure, avec les mêmes principes et les mêmes techniques que précédemment (mobilisation active aidée, passive). Rétractions et brides éventuelles continueront à être traitées par des postures manuelles douces avec pose d'une orthèse statique pour conserver le gain acquis. Elle sera complétée parfoit par une orthèse dynamique beaucoup plus spécialisée, plus sélective, et orientée davantage vers la récupération de la préhension en fonction des différents déficits. 3. La rééducation générale avec réintégration corporelle peut être commencée individuellement. Le travail devant une glace aidera à lutter contre la tendance spontanée à l'immobilisme et à réintégrer la main dans le schéma corporel. Diverses techniques peuvent également être utilisée:
Les séances de gymnastique de groupe peuvent être aussi bénéfiques sur le plan psychologique. L'ergothérapie Au même titre que la rééducation, l'ergothérapie aura pour but de récupérer la préhension et les pinces. Elle recherchera davantage à ce stade la précision, la rapidité et la force du geste. Ce travail sera analytique mais aussi global en atelier (tissage, vannerie,,menuiscrie'l potérie, jeux ... ). Il concernera également le travail de l'indépendance pour améliorer les activités de la vie quotidienne avec aides techniques.: Elle préparera à la réinsertion profession-' nelle et sociale. L'appareillage Il est de deux types:
Son but est de lutter contre les déformations, les rétractions et l'hypertrophie. Il peut être confectionné ~ par les kinésithérapeutes ou les ergothérapeutes, ou encore' par des maisons spécialisées (appareilIage~compressif) suivant le lieu dé l'a rééducation (en centre- ou en libéral). 1. Les orthèses de maintien rigide: déjà évoquées Elles agissent essentiellement sur les
déformations est les rétractions. Cet appareillage peut être statique préventif ou
correctif, porté entre les séances de rééducation, ou la nuit seulement. Il peut être
aussi dynamique correctif pour restituer la meilleure fonction possible ou dynamique
palliatif lors d'un déficit fonctionnel (porté alors uniquement le jour).
Dans le cas d'amputation, des prothèses peuvent être envisagées soit seulement esthétiques soit fonctionnelles. 2. L'orthèse compressive continue Son rôle est principalement de lutter contre l'hypertrophie, due à un tissu conjonctif richement vascularis é et au collagène abondant et anarchique. La compression doit exercer une pression de 20 à 25 mm de mercure au delà de laquelle ~on risque un effet garrot. Mais la répartition des pressions au niveau des doigts de la'paume de la mainn'est pas-facile à obtenir. Ces vêtements sont confectionnés en tissu élastique et portés dès la cicatrisation complète 23 heures sur 24 jusqâ maturation dé lacicatrice (qui peut durer de 12 à 18 mo 1 is). Ce sont des gants fàits~ le plus7 souvent sur mesure', laissant de préférence libre l'extrémité de la dernière phàlange pour uneÊneilleure sensibilité tactile. Il existe plusieurs ,variantes allant de la compression isolée d'un doigt au , gant complet- avec mgpchette,, en p assant par la mitaine en, fonction de la'-iocàlïsatidn dè la brûlure. 3. Les compressions sélectives Il est possible d'interposer, entre la
zone brûlée, et l'appareillage, du silicone permettant une compression plus sélectiveet
homogène. Son action sur la cicatrice est de découverte récente: elle diminue
l'hypertrophie, améliore la coloration et atténue'les brides. Mais son mode~d'action est
encore mal défini. Il paraît être en effet de contact, sans effet compr essif. Conclusion Restituer à la main brûlée toute sa valeur fonctionnelle et esthétique, tel est le but que doit se donner le rééducateur, en collaboration étroite avec le chirurgien, le réanimateure.l'êquipe sôigàaùté., Commencée Aèsïes premiers -jours, de la,:brûlure, la rééducation, particulièrement importante au niveau de la main, devra être présente à chaque étape de la cicatrisation, et se poursuivre bien au delà de la fin de Pépidermisation- Son résultat dépendra de, la profondeur de la lésion et de la rapidité du recouvrement et de 1 a cicatrisation. Malgré cels soins précoces et assidus, la rééducation ne permet pas d'éviter, toutes les séquelles, mais permet cependant de mieux les maîtriser même. si ne chirurgie s'avère parfois indispensable. SUMMARY. This paper deals with re-education of the hand after immediate or deep burns liable to sequelae, excluding burns at paediatric age and electrical burns. Re-education must be initiated in the first days post-bum, and its aims, principles and means are described, in the unscarred hand, the grafted hand and the scarred hand. Indications are given for physiotherapy (massage, mobilization, general re-education), occupational therapy, and the apparatus necessary (rigid maintenance ortheses, continuous pressure ortheses, and selective compression). Filiform douches are an indispensable complement to these treatmeiitls.'Re~educatiOn cannot prevent all hand burn sequelac, but it will certainly keep them under control. BIBLIOGRAPHIE
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