Ann. Medit. Burns Club - voL V11 - n. 3 - September 1994

REEDUCATION DE LA MAIN BRULEE*

Tromel M.F., Leclerc J.

RESUME. Les auteurs considèrent le rééducation dans le cas de brûlures intermédiaires ou profondes susceptibles de laisser des séquelles, à l'exclusion du petit enfant et des brûlures électriques. La rééducation doit être introduite dès les premiers jours de la brûlure et les auteurs décrivent les buts, les principes et les moyens dans la main non cicatrisée, la main greffée et la main cicatrisée. Ils indiquent les méthodes de la kinésithérapie (massage, mobilisation, rééducation générale), de l'ergothérapie et en outre ils décrivent l'appareillage qu'il faut employer (orthèses de maintien rigide, orthèses compressives continues, compressions sélectives). Les douches filiformes sont un complément indispensable de ces traitements. La rééducation ne peut éviter toutes les séquelles de la main brûlée, mais permet cependant de mieux les maîtriser.

Qu'elles soient isolées ou associées à des atteintes plus étendues avec mise en jeu du pronostic vital, les brûlures de la main sont très fréquentes et fonctionnellement graves.
Aussi, plus qu'ailleurs l'apparition de séquelles perturbera l'autonomie du brûlé et pourra poser, compte tenu de l'âge, des problèmes quant à sa réinsertion sociale et professionnelle.
Il conviendra donc de s'inquiéter dès les premiers jours de la brûlure de l'avenir fonctionnel du patient et de prévenir ou de limiter l'apparition des séquelles par une rééducation précoce et bien conduite ayant toujours pour objectif de redonner une fonCtion,de préhension la. plus parfaite possible.

Avant de considerer la rééducation pure, il faut avoir présent à l'esprit quelques facteurs importants intervenant dans la rééducation.
Ne seront prises en consideration que les brûlures intermédiaires, ou profondes susceptibles de laisser.des séquelles, à l'exclusion des brûlures du petit enfant que nous connaissons mal et, des brûlures électriquess vraies, trop imprévisibles et. trop complexes quant à leurs séquel.les (amputations et paralysies en particulier).
Deux types de mains sont à considérer:

• Brûlure grave isolée de la main
• Main brûlée appartenant à un grand brûlé dont le pronostic vital devient prioritaire

Editors' note., This article first appeared in Annals of the Mediterranean Burns Club, V, 4, 1992. However, a passage was inadvertently omitted, for which the editors apologise to authors and ' readers. The article is now republished in its complete form.
Les localisations des lésions peuvent être:

• Dorsales (surtout chez l'adulte) avec atteinte des structures noble sous-jacentes
• Palmaires (brûlures de contact: plus fréquentes chez l'en fant) avec problemes de sensibilité
• Le plus souvent dorsales de la main et des doigts, associées à une brûlure circulaire du poignet
• Dorsales et palmaires associées: de mauvais pronostic fonctionnel
• Carbonisation ou brûlures élecriques se soldant souvent par des amputations

Qu'elle soit précoce ou secondaire, une greffe améliore le pronostic fonctionnel, raccourcit la durée de. la rééducation, et limite l'hypertrophie et-la fibrose rétractile souvent importante dans le cas d'une cicatrisation dirigée.
Les troubles de la cicatrisation, spécifiques au brûlé (essentiellement l'hypertrophie et la rétraction), entraînent des brides au niveau des plis de flexion. Nous rappelerons rapidement les lésions et les défor mations classiques:

• Oedème important au niveau de la main ou de l'avantbras pouvant entraîner une ischémie par compression avec souffrance des inter-osseux et attitude, en griffe, nécessitant en urgence la pratique d'incisions de décharge

• Risque de rétraction des inter-osseux et griffe
• Avant-bras en pronation
• Poignet en flexion avec inclinaison radiale ou cubitale
• MP en extension ou hyperextension ou rétraction en flexion en cas de brûlures palmaires
• Doigts longs en col de cygne (MP en extension, IPP en hyperextension et IPD en flexion) ou en maillet (MP en extension, IPP en hyperflexion et IPD en hyperextension)
• Adduction du pouce avec rétraction de la première commisure ou subluxation
• Abduction-rotation interne du 5ème doigt rapidement irréductible
• Exposition tendineuse des extenseurs avec risque de boutonnière au niveau des IP nécessitant parfois un embrochage.percutané ou préosseux
• Arthrite avec destruction articulaire et risque d'enraidissement en mauvaise position

• Possibilité d'atteintes neurologiques par brûlures électriques, par compression ou par étirement (atteinte du médian, du cubital ou du radial), d'étiologie parfoit inconnue, mais également éventualité de polynévrite chez les grands brûles en réanimation
• Algodystrophie d'apparition parfois précoce

A la phase secondaire: les déformations seront accentuées par les rétractions cutanées avec brides:

• Face dorsale: rétraction globale avec MP limitées en flexion et tendance à l'hyperextension
• Face palmaire: bride thénarohypothénarienne avec abduction rotation interne du 5ème doigt limitant l'ouverture de la paume de la main
• Poignet: rétraction circulaire pouvant engendrer des troubles neurologiques (syndrome du canal carpien, avec atteinte du médian, et/ou atteinte du cubital au niveau de la loge de Guyon)
• Brides interdigitales empêchant l'écartement et la flexion individuelle des doigts par constitution de palme

Il peut exister aussi des adhérences capsuloligamentaires et des rétractions musculaires secondaires à J'enraidissement. La paraostéorthropathie au niveau des mains n'est pas décrite dans la littérature, mais celle du coude peut gêner la prosupination.

La main non cicatrisée traitée par cicatrisation dirigée
Dès les premiers jours de la brûlure, la rééducation sera introduite dans le traitement de la main brûlée.

1. Les buts

• Lutte anti-oedème
• Maintien des amplitudes articulaires limitées à ce stade essentiellement par l'oedème, la douleur - Prévention des premières déformations
• Lutte contre l'installation de la rétraction cutanée et les brides en maintenamt une capacité cutanée et les brides en maintenant une capacitée cutanée maxima
• Entretien des plans de glissement et de l'appareil extenseur

2. Les principes

• Traitement précoce, doux, progressif, à la limite de la douleur, en séances relativement courtes
• Traitement réajusté quotidiennement en fonction de l'evolution locale de la brûlure et de l~état général du patient

3. Les moyens

La séance sera pratiquée si possible pendant le bain en eau stérile, sans pansement, permettant une meilleure précision au niveau de la mobilisation, facilitée par l'effet myorelaxant de l'eau à 37 'C.
Il s'agira d'une mobilisation passive, active aidée ou active compte tenu de l'état de conscience du malade, de sa participation, de la douleur. Les mouvements devront être réalisés très lentement, avec insistance sur les fins d'amplitude.
Quelques mouvements à fond dans l'amplitude sont suffisants et préférables à un grand nombre en amplitude incomplète. Ces mouvements consisteront en:

• Flexion extension de poignet - inclinaisons latérales - Flexion extension des MP
• Flexion extension des doigt s'il n'y a pas de risque articulaire
• Ouverture de la première commissure - Opposition pouce - 5ème doigt

Ce travail sera analytique et global, complété par des postures manuelles. Si l'état du patient ne permet pas la pratique de ces techniques, la rééducation sera simplifiée mais jamais abandonée. Le pansement sera fait avec les doigts individualisés, orientés en flexion des MP (si la brûlure est située à la face dorsale de la main), commisures écartées. Entre les séances, une attelle de maintien antirétraction sera mise en place sur le pansement pour lutter contre les déformations. Cette attelle est confectionnée en matériau thermoformable, lavable, rigide, perforé pour éviter la macération (type Polysar). Elle devra être vérifiée en fonction de l'épaisseur du pansement et des risques d'escarres aux points d'appui et sera fixée par des bandes de gaze. L'avant-bras sera positionné sur un plan déclive en mousse. A ce stade, l'attelle devra être portée en moyenne 18/24h.
Si la brûlure intéresse la face dorsale de la main, il s'agit d'une attelle palmaire statique de repos dont la position ne correspond pas à la position de fonction classique.
Le poignet est en légère extension, les MP en flexion à 80', interphalangiennes des doigts longs en extension pour éviter le risque de boutonnière, premier espace interosseux en ouverture maximale, pouce en légère opposition, en évitant l'hyperextension.
S'il s'agit d'une brûlure palmaire isolée, l'attelle sera toujours palmaire mais avec une position différente:

• Hyperextension plus important du poignetm.
• Extension des MP
• Extension des IP
• Abduction du ler et du 5ème

Enfin, si la brûlure est à la fois palmaire et dorsale, il faut alterner les deux attelles décrites précédemment (alternance de flexion et d'extension des MP des doigts longs).

1. Avant la greffe

Si l'on prévoit une excision greffe précoce (théoriquement au cours de la première semaine), le but de la rééducation sera essentiellement la lutte contre l'oedème au moyen d'une mousse déclive jusqu'au jour opératoire.
S'il s'agit d'une greffe secondaire (en principe à partir du 15ème jour) les buts et les moyens de la rééducation seront identiques à ceux d'une main en cicatrisation dirigée, et ce jusq'à la greffe.

2. Après la greffe

La rééducation sera suspendu 4 à 5 jours pour assurer à la greffe une bonne prise qui ne sera effective que vers le 8ème jour.
La main sera immobilisée en fin d'intervention sur une attelle plâtrée jusque'au premier pansement (au 3ème jour). A partir du 4ème ou 5ème jour, tenant compte de la fragilité de l'épiderme, la mobilisation active sera reprise, dans l'eau si possible. Une attelle de maintien en Polysar sera alors confectionnée pour obtenir une cicatrisation en capacité cutanée maxima. Au 8ème jour, la rééducation sera intensifiée avec reprise de la mobilisation active aidée analytique suivant les principes déja décrits. Si cela est possible, on y ajoutera une mobilisation contre résistance légère avec contractions statiques. Des postures manuelle passives seront pratiquées en fin de mouvement, en amplitude maximale. Il faut savoir cependant ne pas tirer sur le tissu brûle ou greffé, ce qui favoriserait sa rétraction naturelle, mais au contraire travailler dans les sens du plissement de la peau greffée.
Si l'état générale du patient lui permet une certaine activité, les attelles ne seront plus posées que la nuit. En revanche, si le patient est toujours en phase de réanimation, l'attelle sera remise en fin de séance de rééducation afin d'éviter à nouveau les malpositions et les rétractions.
La main cicatrisée après ablation de toutpansement

1. Les buts

• Poursuivre l'entretien et musculaire connaissant la fonte musculaire sévère due à l'hypercatabolisme du brûle
• Continuer à lutter contre les rétractions et les brides
• Maîtriser l'evolution du tissu conjonctif pour prévenir les hypertrophies et orienter la cicatrisation
• Traiter les séquelles apparues malgré une prévention attentive

2. Les moyens

A ce stade de la rééducation, il existera un élargissement des moyens thérapeutiques: la rééducation (kinésithérapie, ergothérapie), l'appareillage, les douches filiformes.

1. Le massage

Son but est d'assouplir la peau, de reconstituer les zones de glissement en supprimant les adhérences, d'être défibrosant. Sur le plan psychologique, il sera pour le patient le premier contact de sa main brûlée avec une autre main. Le massage doit être doux et tenir compte de la fragilité de l'épiderme afin d'éviter l'apparition de phlyctènes. Il ne doit pas être traumatisant et ne pas provoquer d'hyperhémie importante. En fait, à ce stade, il s'agit d'avantage d'appliquer la pommade que de masser. On prendra soin de ne pas tirer sur le tissu brûlé et de masser perpendiculairement au plan profond, avec plissement de la zone brûlée quand la peau devient moins fragile. Ce massage est effectué avec une crème "antidéshydratantc" plus ou moins grasse (le gras favorise l'hypertrophie), parfois avec une pommade cortisonée (mais qui risque de fragiliser l'épiderme en le desséchant et enfavorisant les varicosités). Toutefois, certaine équipes préconisent l'abstention de tout massage jugé trop hyperhémiant,tant que la brûlure reste inflammatoire.

2. La mobilisation

L'entretien articulaire et musculaire se poursuivra et s'intensifiera à cette phase de la brûlure, avec les mêmes principes et les mêmes techniques que précédemment (mobilisation active aidée, passive). Rétractions et brides éventuelles continueront à être traitées par des postures manuelles douces avec pose d'une orthèse statique pour conserver le gain acquis.   Elle sera complétée parfoit par une orthèse dynamique beaucoup plus spécialisée, plus sélective, et orientée davantage vers la récupération de la préhension en fonction des différents déficits.

3. La rééducation générale avec réintégration corporelle peut être commencée individuellement.

Le travail devant une glace aidera à lutter contre la tendance spontanée à l'immobilisme et à réintégrer la main dans le schéma corporel.

Diverses techniques peuvent également être utilisée:

• Exercises de facilitation neuro-musculaire propioceptive
• Stretching
• Drainage lymphatique
• Ultra-sons, ionisations

Les séances de gymnastique de groupe peuvent être aussi bénéfiques sur le plan psychologique.

Au même titre que la rééducation, l'ergothérapie aura pour but de récupérer la préhension et les pinces. Elle recherchera davantage à ce stade la précision, la rapidité et la force du geste. Ce travail sera analytique mais aussi global en atelier (tissage, vannerie,,menuiscrie'l potérie, jeux ... ). Il concernera également le travail de l'indépendance pour améliorer les activités de la vie quotidienne avec aides techniques.: Elle préparera à la réinsertion profession-' nelle et sociale.

Il est de deux types:

• Appareillage de maintien
• Appareillage compressif

Son but est de lutter contre les déformations, les rétractions et l'hypertrophie.

Il peut être confectionné ~ par les kinésithérapeutes ou les ergothérapeutes, ou encore' par des maisons spécialisées (appareilIage~compressif) suivant le lieu dé l'a rééducation (en centre- ou en libéral).

1. Les orthèses de maintien rigide: déjà évoquées

Elles agissent essentiellement sur les déformations est les rétractions. Cet appareillage peut être statique préventif ou correctif, porté entre les séances de rééducation, ou la nuit seulement. Il peut être aussi dynamique correctif pour restituer la meilleure fonction possible ou dynamique palliatif lors d'un déficit fonctionnel (porté alors uniquement le jour).
Ces attelles peuvent être de différentes sortes:

• Attelle d'enroulement global (pour:le à brûlures dorsa-, les)
• Attelle d'extension dynamique (pour les brûlures palmaires)
• Cavaliers pour les brides interdigitales
• Attelle d'écartement du pouce
• Attelle d'adduction du 5ème doigt
• D'autres attelles plus sélectives peuvent être confectionnéeS en foâction~dcs différentes' déformations et portées alternativement, de
• Préférence sur les comprësgions élastiques.

Dans le cas d'amputation, des prothèses peuvent être envisagées soit seulement esthétiques soit fonctionnelles.

2. L'orthèse compressive continue

Son rôle est principalement de lutter contre l'hypertrophie, due à un tissu conjonctif richement vascularis é et au collagène abondant et anarchique. La compression doit exercer une pression de 20 à 25 mm de mercure au delà de laquelle ~on risque un effet garrot. Mais la répartition des pressions au niveau des doigts de la'paume de la mainn'est pas-facile à obtenir. Ces vêtements sont confectionnés en tissu élastique et portés dès la cicatrisation complète 23 heures sur 24 jusqâ maturation dé lacicatrice (qui peut durer de 12 à 18 mo 1 is). Ce sont des gants fàits~ le plus7 souvent sur mesure', laissant de préférence libre l'extrémité de la dernière phàlange pour uneÊneilleure sensibilité tactile.  Il existe plusieurs ,variantes allant de la compression isolée d'un doigt au , gant complet- avec mgpchette,, en p assant par la mitaine en, fonction de la'-iocàlïsatidn dè la brûlure.

3. Les compressions sélectives

Il est possible d'interposer, entre la zone brûlée, et l'appareillage, du silicone permettant une compression plus sélectiveet homogène. Son action sur la cicatrice est de découverte récente: elle diminue l'hypertrophie, améliore la coloration et atténue'les brides. Mais son mode~d'action est encore mal défini. Il paraît être en effet de contact, sans effet compr essif.
Mais il présent un inconvénient: il est parfoit mal toléré et son effet n'est pas durable. Le silicone existe en gel, cri mousse et'eif, pâte. Dest appliqué directement sur la cicatrice, soit maintenu par une simple bande, soit applique sous les,orthèses. rigides, ou compressives. Les douches filiformes Elles. sont le complément. indispensable des traiteunents décrits précédemment. Effectuées avecune pression de 15,à-18 kg par,cml, à courte distance, ces douches réalisentun micro'-massage agjs,sap~ sur la souplesse,d'e la,peau, des,brides, et pprme' metteiii, à ~ iminutiôn- dù'syndro ' inflammatoire -et du Ces traitements se pratiquent essentiellemenit en station thermale (Saint-Gervais, La Roche Posay) mais également dans certains centres de rééducation.Il est à noter que, les douches filiformes pratiquées en station ont une meilleure efficacité du fait de la qualité de ;l'eau thermale. Elles contribuent en outre à un'ineilleur équilibre psychologique.

Conclusion

Restituer à la main brûlée toute sa valeur fonctionnelle et esthétique, tel est le but que doit se donner le rééducateur, en collaboration étroite avec le chirurgien, le réanimateure.l'êquipe sôigàaùté., Commencée Aèsïes premiers -jours, de la,:brûlure, la rééducation, particulièrement importante au niveau de la main, devra être présente à chaque étape de la cicatrisation, et se poursuivre bien au delà de la fin de Pépidermisation- Son résultat dépendra de, la profondeur de la lésion et de la rapidité du recouvrement et de 1 a cicatrisation. Malgré cels soins précoces et assidus, la rééducation ne permet pas d'éviter, toutes les séquelles, mais permet cependant de mieux les maîtriser même. si ne chirurgie s'avère parfois indispensable.

SUMMARY. This paper deals with re-education of the hand after immediate or deep burns liable to sequelae, excluding burns at paediatric age and electrical burns. Re-education must be initiated in the first days post-bum, and its aims, principles and means are described, in the unscarred hand, the grafted hand and the scarred hand. Indications are given for physiotherapy (massage, mobilization, general re-education), occupational therapy, and the apparatus necessary (rigid maintenance ortheses, continuous pressure ortheses, and selective compression). Filiform douches are an indispensable complement to these treatmeiitls.'Re~educatiOn cannot prevent all hand burn sequelac, but it will certainly keep them under control.

BIBLIOGRAPHIE

1. Baux S.: Séquelles de brûlures. Rev. Prat., 30:577-87,1990.
2. Gavroy J.P., Dossa J., Alliçu Y,, Ster J., Ster F., De Godebout J.: "Rééducation de la main b'ià~ée'. K inésithérapie, . EMC, Paris, 262~6, À 20'.
3. Gav~roy J.P.; Thaury MX, Ster J.,, Sier F., DeGodéboüt J.: 1 Traitement de base de la main bifflée. 9ème journée. du GEROMS, 1987
4. Jouglard J.P.: Excision-greffe précoce et réhabilitation dans les~brûlures de la main. Dans: Simon J., Dossa J.: "Brûlures et médicine de rééducation", Masson, Paris, 1981.
5. Leclerc J., Malavaud M., Bogeat J., Feretti-Requier M.D., Echinard C..: Appareillage, de la main brûlée. 9ème journée du GEROMS, Caën, 1987.
6. Leclerc J., Mala~aud M.,, Bogeat J.: Brûlures des mains et du poi gnet. Cahiers de kinésithérapie, 137: 41-81 1989.
7. Leclerc J., Tromel M.F.: Main brûlée douloureuse à l'exclusion des douleurs cutanées: problèmes posés en rééducation dès le centre aigu. 10céme Congrès de la SFETB, Metz, 1989.
8. Marichy J., Marduel Y.N.: Rééducation des brûlés adultes.Kinésithérapie, EMC, Paris, 26275, A 10, 3, 1988.
9. Sabatier Ph.H.: La chirurgie plastique des séquelles des brûlures de la main. Cahiers de kinésithérapie, 81: 1987.
10. Voirin C.: Les brûlures de la main. Rééducation. Cahiers de kiné sithérapie, 81, 3: 12-18,1988.