Ann. Medit. Burns Club - vol. VIII - n. 2 - June 1995

SEQUELLES DE BRULURES ABDOMINO-PERINEALES - A P90POS DE TRENTE CAS

Jowdar S, Kismoune H, Boudjemia F, Bacha D, Abchiche M.

Service des Brûlés et de Chirurgie Plastique, Hôpital Universitaire de Douera, Douera, Algérie

RESUME. Les séquelles de brûlures abdomino-périnéales, peu fréquentes, représentent néanmoins une source de probl~mcs fonctionnels et esthétiques pour les patients qui en sont porteurs. A propos d'une trentaine de patients une description anatomique est effectuée des axes physiopathologiques évoqués. Du point de vue anatomo-pathologie, les séquelles mineures seront distinguées des séquelles majeures. On relevera le retard diagnostique chez la fille. Le retentissement fonctionnel génital et psychologique sera analysé. Le traitement est pluridisciplinaire, chirurgical, orthopédique, physiothérapique, pressothérapique. Le traitement idéal est la prévention, par la confection de pansements posturaux dès les premières heures de la brûlures et le port de vêtements compressifs dès la cicatrisation. Les résultats sont diversement appréciés, dans les séquelles sévères, et la fonction génitosexuelle est particulièrement perturbée.

Les brûlures de la région abdomino-périnéale sont peu fréquentes. Cette région anatomique carrefour orificiel est particulièrement protegée, son atteinte atteste souvent une brûlure profonde et/ou étendue. L'enfant est particulièrement touché. Les brûlures d'origine surtout thermique sont généralement le fait de J'ébouillantement par renversement, ou par l'inflammation de vêtements avec fusion des tissus acryliq~es. On note parfois la notion de brûlure chimique par renversement de produits caustiques.La destruction des organes génitaux externes est exceptionnelle; lorsqu'elle suivent, le tableau général est critique et le malade ne survit que très rarement.

Sur une décennie (1983-1993) trente patients porteurs de séquelles majeures ont été opérés dans le service. Pendant cette période, 890 séquelles de brûlures ont été opérées. Les séquelles de brûlures abdomino-périnéales représentent 3,3% de cette pathologie. La répartition des patients selon l'âge et le sexe montre surtout la prédominance des enfants (Tableau I).

L'évolution de la lésion est particulièrment longue avant le moment du traitement chirurgical (Tableau II).

En raison du voile de pudeur qui entoure cette région anatomique, le diagnostic est souvent tardif.
Chez le garçon, la circoncision rituelle diminue ce temps de latence; par contre, chez la fille, c'est aux environs de la période post-pubertaire et quelquefois prénuptiale que la consultation est effectuée.

La région abdomino-périnéale

Carrefour urogénital et digestif, la région abdominopérinéale est caractérisée par la souplesse de la peau, de sa laxité. La présence d'orifices digestif et urogénitaux, la pilosité, les différentes sécrétions font que les brûlures de cette région se surinfectent souvent et sont le départ de septicémies gravissimes.
La tendance naturelle à l'adduction des cuisses explique la tendance aux synéchies, engluements et brides. La laxité et l'élasticité de la peau sont particulièrement importantes à ce niveau et expliquent la complexité des séquelles. reliefs périnéo-inguinaux. Ici, le retentissement fonctionnel est majeur, l'amplitude de l'articulation de la hanche est grandement diminuée, les fonctions mictionnelles, de défécation et de copulation sont fortement perturbées.

Fig. 2c - Vue péropératoire. Vaste débridement. Fig. 2d - Vue postopératoire après greffe.

L'engluement, stade ultime de la synéchie, emprisonne totalement les organes génitaux avec un accolement des faces internes des deux cuisses, gênant la marche, entravant la position assise avec des conséquences fonctionnelles majeures.
La destruction des organes génitaux, pénis, scrotum, testicules, grandes lèvres, est exceptionnelle; elle signe une brûlure gravissime où la survie est rare.

L'instabilité des brides complexes se manifeste par des épisodes d'ulcération/cicatrisation, entretenues par des forces antagonistes siégeant particulièrement au niveau de l'articulation de la hanche. Ces ulcérations chroniques au bout de dizaines d'années, parfois moins, se transforment en épithélioma spinocellulaire, stade ultime de l'évolution de ces séquelles; dans ce cas, la thérapeutique est beaucoup plus agressive, le pronostic carcinologique devenant prioritaire.

3. Particularités chez l'enfant

Chez l'enfant, le développement est beaucoup plus explosif. Les chéloïdes sont exubérantes, en placards. Les brides sont solides et pérennisent un déficit fonctionnel et postural qu'il sera difficile de corriger à l'adolescence ou à l'état adulte. La croissance entretient et assoit les différents déficits. Le traitement chirurgical est difficile et itératif. Chez l'enfant, la prévention des séquelles en cas de brûlure abdomino-pelvienne doit être le souci majeur du thérapeute.

Fig. 3a - Séquelle de brûlure bi-inguinovaginale. Vue préopératoire antérieure. Fig. 3b - Vue préopératoire postérieure. Fig. 3c - Vue péropératoire. Vaste débridement. Fig. 3d - Vue postopératoire après greffe.

Les méthodes thérapeutiques

1. Médicales

Elles font surtout appel au traitement anti-prurigineux et aux massages des zones cicatricielles par des pommades aux corticoïdes. Les infiltrations de corticoïdes sont ineficaces pour les grandes plages cicatricielles et non dénuées d'effets secondaires surtout chez l'enfant.

2. Chirurgicales

Toute la panoplie des techniques de chirurgie plastique est utilisée pour le traitement de ces séquelles.
La plastie en Z reste la technique de base pour effacer une bride linéaire; les autres plasties qui en dérivent en VY, en IC, en trident, traitent des brides plus complexes.Devant des synéchies importantes, le débridement, la restauration anatomique et le recouvrement par greffe restent la technique de choix. Il faut remplacer le défect cutané.

Fig. 4a - Séquelle de brûlure bi-inguinale. Plastie en Z bilatérale. Aspect préopératoire Fig. 4b - Aspect postoperatoire Fig. 5a - Séquelle de brûlure bi-inguinale. Plastie en trident. Aspect préopératoire. Fig. 5b - Aspect postopératoire.

Le bénéfice de cette restauration doit être rnantenu par un appareillage et le port de vêtements compressifs pendant de longs mois.Les plasties locales par lambeaux s'addressent surtout aux séquelles de brûlures de la racine de la verge et pour les rétractions vulvaires. La notion de restauration de relief est importante à considérer.

Fig. 6a - Séquelle de brûlure inguinopubienne. Plastie en trident. Aspect préopératoire. Fig. 6b - Aspect postopératoire.

Le développement de l'expansion cutanée permet une meilleure approche et de meilleurs résultats. Au niveau des grands placards cicatriciels, une prothèse de grande capacité (l litre) placée sous la cicatrice avec une expansion continue permet d'aplanir les placards cicatriciels et on assiste à la fonte des chéloïdes; cependant, les résultats bien que satisfaisants sont encore assez peu nombreux. Par contre, l'expansion de tissus sains au voisinage de la séquelle permet de mieux traiter celle-ci, car l'apport de tissus sains au voisinage de la séquelle permet de mieux traiter celle-ci, car l'appport de tissu contigu en quantité suffisante diminue nettement le débridement.

Fig. 7a - Epithélioma spinocellulaire sur séquelle de brûlure inguinale. Vue préopératoire. Fig. 7b - Vue postopératoire.

3. Physiothérapiques, posturales et pressothérapiques

Elles sont capitales car elles encadrent le traitement chirurgical et en pérennisent les acquis.Le mas sage-pétris sage des zones atteintes assouplit les cicatrices.Les pansements posturaux et l'appareillage préservent au maximum la fonction.La pressothérapie portée à l'ablation des fils permet une conservation des reliefs anatomiques et empêche le rush hypertrophique postopératoire. Les greffes ont un meilleur aspect esthétique. Le port de vêtements doit se prolonger au-delà de 18 mois, surtout chez Fanfant.

4. La crénothérapie

Par le confort qu'elle apporte, elle permet une meilleure rééducation postopératoire

En ce qui concerne nos trente patients, si les patients ont eu une récupération fonctionnelle, urologique et génitale satisfaisante, les stigmates de leur agression thermique restent. Elles se manifestent surtout par des troubles psychologiques importants liés à leur fonction sexuelle.Les troubles sont liés à des dyspareunies, bien que la fonction de copulation soit possible. Ceci entrame malhereusement la séparation de couples; cela s'est passé cinq fois dans notre série.

Les séquelles de brûlures abdomino-périnéales sont peu fréquentes, si les progrès techniques ont permis une restauration fonctionnelle acceptable. Les troubles psychologiques majeurs liés à la fonction sexuelle ternissent le pronostic.La prévention porte le seul traitement efficace surtout chez l'enfant.Elle se résume surtout dès le début de la brûlure de confectionner un pansement postural comme pour le traitement orthopédique d'une luxation congénitale de hanche: pansement "cuisses en abduction".Il faut éviter la cicatrisation dirigée et, en cas de brûlure profonde, ne pas hésiter à pratiquer une exérèse-greffe précoce.Dès la cicatrisation, le port de vêtements compressifs est obligatoire pendant au moins dix-huit mois.Ce n'est qu'à ce prix que l'on pourra éviter ou diminuer l'intensité des séquelles de brûlures dans une région anatomique source de perturbations psychologiques profondes.

SUMMARY. Although bum sequelae in the abdominal and perineal areas are rare, they cause the patient a number of functional and aesthetic problems. An anatomical description is given of the physiopathological features in thirty patients burned in these areas. Minor bum sequelae are distinguished anatornopathologically from major sequelae. In girls, diagnosis is often delayed. The genital function and psychological repercussions are analysed. Treatment is multidisciplinary: surgery, orthopaedics, physiotherapy, pressotherapy. The best treatment is prevention, with the creation of special postural bandaging in the immediate post-burn hours. The wearing of pressure garments is advised on the appearance of cicatrization. Results vary in relation to the severity of the sequelae. The genital and sexual functions are especially disturbed.

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