Ann. Medit. Burns Club - vol. VIII - n. 2 - June 1995

COMPARAISON DU RETENTISSEMENT SUR LA PERFUSION TISSULAIRE DU BRULE DE DEUX AGENTS NARCOTIQUES LORS DE L'ANESTHESIE GENERALE POUR GREFFES

Gueugniaud RY.*, Bertin-Maghit W, Vilasco B.**, Fonrouge J.M.*, Bouchard W, Muchada R***, Petit R*

* Centre Universitaire de Réanimation et de Traitement des Brûlés, Hôpital Edouard Herriot, Université Lyon 1, Lyon, France
** Centre de Traitement des Brûlés, Centre Hospitalo-Universitaire de Cocody, Abidjan, Côte d1voire
*** Inserm-Unité 281, Lyon, France


RESUME. Le traitement d'une brûlure profonde nécessite d'avoir recours à des greffes dermo-épidermiques réalisées le plus souvent sous anesthésie générale. La fragilité d'un patient brûlé, successivement ou simultanément entraînée par les désordres hémody namiques, le déficit protéique, la dépression immunitaire, l'infection et la dénutrition, justifie de choisir le protocole anesthésique ayant le plus faible retentissement possible sur la fonction cardiovasculaire. Le maintien d'une perfusion tissulaire périphérique satis faisante peut également être déterminant pour la réussite de la greffe. Nous avons réalisé une étude prospective pour évaluer la perfusion tissulaire par méthode non invasive, associant l'enregistrement continu du débit aortique par voie endo -oesophagienne et de la capnographie chez 27 patients bénéficiant d'une greffe dermo-épidermique sous anesthésie générale. Nous comparons deux agents narcotiques usuels dont l'incidence sur les paramètres hémodynamiques est considérée comme modérée: l'isoflurane (13 patients) et le propofol (14 patients). Ces deux groupes sont similaires: âge, gravité de brûlure, type et durée de l'acte chirurgical. Le bilan hémodynarnique et gazométrique (après induction et avant introduction du narcotique étudié) ne montre pas de différence entre les deux groupes. Après 86 minutes (group isoflurane) à 106 minutes (groupe propofol) d'entretien anesthésique, les paramètres de monitorage standards (fréquence cardiaque, pression artérielle et saturation artérielle en oxygène) restent équivalents dans les deux groupes. Par contre, le débit aortique et le C02 téléexpiratoire sont sensiblement abaissés (-18%) et les résistances vasculaires systé miques anormalement augmentées (+20%) dans le groupe isofluranc, alors qe ces paramètres d'évaluation de la fonction cardiocir culatoire et de la perfusion tissulaire ne sont pas modifiés dans le groupe propofol. Les paramètres hémodynamiques standards paraissent donc insuffisants pour dépister les perturbations progressives de la perfusion tissulaire périphérique., ' Sur les données de l'enregistrement continu du débit aortique mesuré par voie endo-oesophagiene et de la capnographie, nous estimons que le propofol est un agent d'entretien anesthésique de choix, préférable à l'isoflurane pour maintenir en per-opératoire la qualité de la perfusion tissulaire indispensable chez le brûlé.

Introduction

La réussite d'une greffe dermo-épidemique (GDE) nécessaire pour le recouvrement d'un brûlé dépend de son état général et local, et de la qualité de la perfusion tissulaire (PT). Or l'état de ces patients peut être fragilisé par différentes perturbations liées à la brûlure: désordres hémodynamiques, déficit protéique, dépression immunitaire, infection et dénutrition. Dans ces conditions l'anesthésie générale (AG), le plus souvent nécessaire pour la réalisation des GDE, peut être délétère sur la fonction cardiovasculaire et la PT. La surveillance hémodynamique classique - fréquence cardiaque (Fc), pression artérielle (Pa) et oxymétrie pulsée (SaO2) - ne permet certainement pas d'approcher ce paramètre." Ainsi, pour apprécier objectivement la PT, la mesure du transport et de la consommation d'oxygène (Ta02 et V02) par cathétérisme cardiaque droit à fibre optique est classiquement considérée comme nécessaire.' Néanmoins, cette technique lourde et coûteuse n'est pas habituellement justifiée pour l'AG des brûlés. Par contre, il existe une alternative pour évaluer la PT qui consiste, grâce à un monitoring non invasif, à enregistrer en continu et en parallèle le débit aortique (DA) obtenu par échodoppler transoesophagien et le CO, téléexpiratoire (petC02) par capnographie.
Le but de cette étude est d'analyser le retentissement sur la PT de deux agents narcotiques lors de l'AG du brûlé, grâce à cette technique non invasive, simple, et déjà validée à la fois pour la réanimation des brûlés' et pour le monitorage per-anesthésique.

Malades et méthodes

Cette étude préliminaire, réalisée dans le Centre Universitaire de Réanimation et de Traitement des Brûlés de l'Hôpital Edouard Herriot, a eu pour objectif d'évaluer le retentissement sur la PT de deux des agents narcotiques les plus utilisés pour les AG chez les brûlés.

Malades

Trente patients bénéficiant d'une GDE sous AG ont été inclus prospectivement dans l'étude, au cours de l'année 1993. Après tirage au sort, quinze patients ont été designés pour recevoir comme agent d'entretien anesthésique un agent volatile, l'isoflurane@ (Forene: Laboratoire Abbott); quinze autres patients ont été désignés pour recevoir comme agent narcotique d'entretien intraveineux le propofol@ (Diprivan: Laboratoire Zeneca Pharma).

Critères d'inclusion

Pour être inclus, les patients doivent présenter les critères suivant:

  • brûlés adultes de 18 à 65 ans

  • superficie corporelle brûlée totale entre 5 et 50%

  • patients indemnes de sepsis généralisé

  • patients indemnes de lésions respiratoires primitives

  • patients indemnes d'antécédents médicaux (ASA 1)

  • patients indemnes de lésions oesophagiennes connues ou suspectées

  • patients devant subir une GDE sous AG, sans changement de position per-opératoire, d'une durée estimée entre 30 et 180 minutes, chirurgie réalisée en dehors des cinq premiers jours d'instabilité hémodynamique potentielle en début d'évolution

Protocole anesthésique

1. Prémédication: elle est réalisée une heure avant l'intervention par flunitrazépam per os (0,03 mg/kg)
2. Induction: l'induction est équivalente pour l'ensemble des patients de l'étude, selon le protocole suivant (qui exclut le narcotique étudié pour entretien anesthésique):

  • midazolam : 0,10 mg/kg

  • hypnomidate 0,35 mg/kg

  • Phénopéridine 20,y/kg

  • Vécurionum, :0,08 mg/kg

3. Intubation orotrachéale sous anesthésie locale
4. Ventilation contrôlée avec les paramètres suivants:

  • 50% 02 - 5011o N,O

  • Fréquence: 12 cycles/min

  • olume courant: 10 ml/kg

Temps inspiratoire sur temps expiratoire: 1/2

Méthodologie de l'étude

Dès la réalisation de l'induction, après l'intubation endotrachéale et le début de la ventilation contrôlée, le monitorage de la PT est mise en place:

  1. Branchement du capnographe par mise en place de l'analyseur du C02 expiratoire sur le raccord de la sonde d'intubation (Capnomac Utima Datex Corp., Helsinki, Finland).

  2. Mise en place de la sonde endo-oesophagienne de débit aortique (DA): il s'agit d'une sonde spécifiquement conçue à cet effet, assortie d'une module échographiquedoppler (INSERM LYON U 281). L'originalité de la méthode consiste à mesurer le diamètre aortique directement par un échographe A de 10 mHz, la vitesse sanguine étant mesurée par un système doppler à émission continue de 5 mHz (les deux paramètres sont déterminés sur la même région anatomique). L'enregistrement continu de ces deux paramètres (débit aortique indexé (DAi) et C02 téléexpiratoire (PetC02" est alors débuté et transcrit sur un enregistreur potentiométrique Servofrarn SRM.

  3. Par ailleurs, tout les cinq minutes, sont notées les valeurs de Fc, Pa systolique, diastolique et moyenne (Pa) et de Sa02.

  4. Le volume d'éjection systolique indexé (VESi), les résistances vasculaires systémiques totales indexé (RVSTi) et le travail systolique du ventricule gauche indexé (TSVGi) sont calculés à partir de la valeur du DAi, d'après les formules classiquement utilisées (Tableau I).

  5. Dès le démarrage de l'enregistrement des paramètres, l'entretien de l'anesthésie est débuté par un des deux agents narcotiques préalablement tiré au sort, selon les posologies suivantes:

    • propofol: 10 mg/kg/h au pousse seringue électrique

    • isoflurane: 1,2% dans le mélange gazeux insufflé

    • au cours de l'entretien anesthésique, toute modification dans les doses de narcotiques utilisées est une cause d'exclusion du protocole. Seules les réinjections d'analgésiques,(Phénopéridine) peuvent être envisagées, en particulier au moment du prélèvement cutané, seul temps réellement algogène de ce type de chirurgie

L'analyse des résultats

Trois temps successifs.. sont relevés sur l'enregistrement continu des paramètres:

  • tO, point initial relevé après induction, avant le commencement du protocole d'entretien anesthésique. Ce temps compare l'état hémodynamique et évalue la PT dans les deux groupes, avant l'étude des deux narcotiques tirés au sort, et sert de référence;

  • tl, correspondant au début de l'entretien anesthésique par un des ' deux agents narcotiques choisis, avant le début de l'acte chirurgical, après dix minutes de stabilité hémodynamique;

  • t2, réalisé lorsque l'acte chirurgicale se termine, au moment de l'arrêt de l'entretien anesthétique.

Ainsi, les variations entre tl et t2 nous permettent d'analyser les modifications des paramètres hémodynamiques et de PT, directement liées à l'entretien anesthésique en cours d'intervention.

Paramètres

Formules de calcul

Valeurs normales
(moyennet écart-type.q)

Fe (fréquence cardiaque)

(mesuré)

 

Pa (pression artérielle moyenne)

(mesuré)

90 ±10 MmHg

DAi (débit aortique indexé)

(mesuré)

2,3 ± 0,5 L.min I.rir'

RVSTi (résistances vasculaires systémiques totales indexées)

Pa x 79,9
DAi

3200.t 450 dyn.sec.cm1.m~

VESi (volume d'éjection systolique indexé)

DAi
Fe

30 --t: 5 mL.M-2

TSVGi (tiavail systolique du ventricule gauche indexé)

Pa x DAi x 0,0144

3 --t 0,5 g.m.m 2

Tableau 1 - Paramètres hémodynamiques étudiés: formules de calcul et valeurs normales

Enfin, un prélèvement artériel, pour analyse des gaz du sang, est pratiqué chez tous les patients, au temps tO et t2, pour permettre de contrôler la stabilité de la ventilation alvéolaire entre le début et la fin de l'AG.

Résultats

Trente patients sont inclus dans cette étude randomisée prospective. Trois patients sont exclus de l'analyse des résultats: un à cause de difficulté technique pour obtenir un enregistrement continu stable de DA, deux ayant necessité un renforcement notable de l'AG au cours de l'entretien (un patient dans chaque group). L'étude analyse ainsi les résultats complets de vingt-sept sujets: quatorze dans le groupe propofol et treize dans le groupe isofluranc. Les deux groupes étudiés sont similaires en ce' qui concerne l'âge, la gravité de la brûlure, le type et la durée de l'acte chirurgical (Tableau II). Le protocole d'induction et d'entretien anesthésique (en dehors du narcotique étudié) est équivalent dans les deux populations (Tableau III). De même, le bilan hémodynamique et gazornétrique initial (tO), réalisé après l'induction anesthésique et avant l'introduction du narcotique d'entretien étudié, ne montre pas de différence significative entre les groupes (Tableau IV). Les Tableaux V et VI colligent les variations des paramètres hémodynarniques et de PT induites par le narcotique étudié (Tableau V pour le propofol et Tableau VI pour Visoflurane). Ces tableaux de résultats ne montrent pas de différence au niveau des paramètres hémodynamiques standard de monitorage de l'anesthésie, alors que la durée de l'AG est plus importante dans le groupe isoflurane. Par contre, le DAi et la PetCO, sont sensiblement. abaissés, alors que les résistances vasculaires systémiques sont anormalement augmentées dans le groupe isoflurane, alors que ces paramètres d'évaluation de la fonction cardiocirculatoire et de la PT ne sonupas rhodifiés dans le groupe pro~ pofol.

Discussion

L'évaluation de la PT est l'objectif final du monitoring hémodynamique de tout patient grave de réanimation.' Le cathétérisme cardiaque droit permet d'approcher ce paramètre par la mesure du TaO,, le calcule de la VO, et de l'extraction d'oxygène. L'analyse de la PT prend toute son importance pour la réanimation et le traitement des brûlés graves." La qualité de la cicatrisation, les chances de guérison spontanée d'une brûlure intermédiare, et la qualité des GDE dépendent de ce paramètre multifactoriel. Malheureusement, si un monitoring invasif est envisageable dans certaines conditions chez les brûlés les plus graves, à la phase initiale de la réanimation, la PT cutanée ne peut pas être évaluée par cette méthode invasive lourde à l'occasion d'une simple GDE.
A l'opposé, le monitoring des paramètres hémodynamiques standard est actuellement considéré comme totalement insuffisant pour évaluer la fonction cardiocirculatoire au cours de la réanimation des patients graves en général' et des brûlés en particulier.
Ainsi, l'estimation d'une PT périphérique, même si elle reste globale et ne reflète'pas spécifiquement la perfusion cutanée, prend tout son intérêt pour la surveillance des brûlés, en particulier au cours des AG.' La technique utilisée associe pour évaluer la PT la mesure du DAi en continu et en temps réel, grâce à une sonde intraoesophagienne spécifique et son couplage échographiquedoppler dans un module de mesures, et la surveillance en continue du CO, téléexpiratoire par capnographie.
La mesure de DAi est faite au niveau de l'aorte descendante: cette valeur est représentative de la valeur du débit cardiaque puisque les études comparatives faites avec des anneaux électromagnétiques et la thermodilution montrent une corrélation des r satisfaisante (respectivement 0,94 et 0,97);` de même la reproductibilité de la méthode a été validée antérieurement." A la différence des autres systèmes proposés pour la surveillance du DA, celui-ci prend en compte la valeur réelle du diamètre aortique obtenue par échographie au niveau de la région anatomique ou est mesurée la vitesse sanguine." En plus de la fiabilité de la technique, la faisabilit&de son utilisation a été démontrée pour la réanimation des brûlés.
De son côté, la PetCO, est un paramètre classique de la surveillance d'un patient sous AG." Elle dépend de trois facteurs: production cellulaire, ventilation alvéolaire et perfusions alvéolaire et cellulaire. Chez des patients ayant une ventilation alvéolaire stable et sans variation métabolique importante, les modifications de la PetC02 sont liées, aux fluctuations de la perfusion tissulaire, à condition que la différence artéri o lo- alvéolaire en C02 (P(a-et)C02) reste sensiblement stable et inférieure à 5 mmHg.'," La PetC02 est considérée comme un excellent reflet du débit cardiaque et de la perfusion qui en découle au cours de la réanimation cardiopulmonaire d'un arrêt circulatoire.16 Dans le cas du choc septique, la différence artérioveineuse en C02 est pour certains auteurs un reflet plus précoce que le débit cardiaque de la fonction cardiocirculatoire." L'association de la mesure du DAi et de la PetC02 en continu permet ainsi une excellente approche de la perfusion tissulaire, facile d'utilisation et non invasive
Dans cette optique, notre étude confirme déjà la parfaite faisabilité de cette méthode pour l'anesthésie des brûlés: un seul échec d'enregistrement de DAi par difficulté de positionnement de la sonde a été enregistré parmi les trente patients de l'étude.
Les problées posés par l'anesthésie du brûlé sont spécifiques: ils sont liés à la fragilité du patient, tel que décrit dans l'introduction, et justifient de proposer le protocole anesthésique le moins délétère sur la fonction hémodynamique.1, Il Le propofol et les anesthésiques volatiles halogénés sont parmi les plus utilisés pour les AG des brûlés.', `,Il Le propofol est connu pour être bien supporté sur le plan hémodynamique, en particulier en perfusion continue." Chez le brûlé, la stabilité hémodynamique, en dehors de la phase d'induction, semble satisfaisante, mais n'a été mesurée que sur les paramètres vitaux habituels;'~ l'évaluation de la PT n'a pas été réalisée. En ce qui concerne les halogénés, l'isoflurane paraît entraîner une accélération de la fréquence cardiaque et une hypotension par abaissement des résistances vasculaires systémiques plus modérée que l'halothane
Dans l'analyse des résultats de cette étude, sur deux populations équivalentes, tant au niveau épidemiologique (Tableau Il) que en ce qui concerne le protocole anesthésique et que sur le plan hémodynamique et gazométrique préalable, nous ne retrouvons pas de différence entre les deux agents narcotiques étudiés pour les paramètres de surveillance usuels (Fe, Pa, SaO,).
Par contre, alors que la durée anesthésique est plus importante dans le groupe propofol, les paramètres d'évaluation de la PT sont sensiblement plus perturbés dans le groupe isoflurane que dans le groupe propofol: DAi = 2,6 ± 1J à tI versus 2,6 ± 1J L.min-1 M-2 à t2 et PetC02 -39 ± 9 à t] versus 37 ± Il mmHg à t2 dans le groupe propofol-, DAi = 2,4 ± 0,8 à tl versus 2 ± 0,8 L.min-1 M-2 à t2
Etant donné l'effectif de patients inclus dans l'étude, il n'existe pas de différences statistiquement significatives entre les deux groupes. Malgré tout, la baisse du DAi et de la PetC02 dans le roupe isoflurane est importante (baisse d'environ 18% par rapport aux valeurs initiales), alors qu'elle n'existe pas dans le groupe propofol. La baisse de la PetC02 associée à cette baisse de DAi peut être considérée comme une réelle dégradation de la perfusion tissulaire périphérique dans le groupe isoflurane, d'autant plus qu'il n'existe pas de variation sensible des gaz du sang artériel au cours de l'AG dans ce groupe. Enfin, l'augmentation anormale des résistances vasculaires systémiques totales de plus de 20% dans le groupe isoflurane (3238 ± 2226 à tl versus 4048 ± 3068 dyn.See.CM-I.M-2 à t2) est un reflet d'autant marqué du trouble de PT que l'isollurane est par ailleurs connu pour abaisser ces résistances vasculaires

Conclusion

La méthode utilisée d'évaluation de la PT a déjà fait preuve de sa fiabilité .6 Notre étude confirme l'intérêt de la surveillance continue de la débitmétrie aortique et de la capnographie pour évaluer la PT, alors que la surveillance de paramètres vitaux habituels au cours d'une AG (Fc, Pa, Sa02) est insuffisante pour permettre une approche de ce paramètre capital. Actuellement, la mesure du temps d'intervalle systolique permet également d'optimiser la méthode de mesure de DA par voie non invasive en ajoutant des indices de contractilité myocardiaque particulièrement sensibles et de variation précoce:', 6, 24 un appareil de débitmétrie aortique récemment commercialisé offre l'ensemble de ces différentes possibilités (Dynemo 3000 ' Sometec Industrie, Paris). Pour maintenir à un niveau optimal la PT chez les brûlés au cours d'une AG pour greffe, le propofol paraît préférable à un anesthésique volatil comme Fisoflurane.

SUMMARY. Skin grafts performed under general anaesthesia are generally necessary for the treatment of deep burns. The subsequent weakness of a bum patient due to haemodynamic disturbances, plasma protein deficit, infection or malnutrition justifies the choice of anaesthetic drugs for general anaesthesia that cause limited variations in haemodynamic function. The stability of peripheral tissue perfusion can also be useful for skin graft efficacy. A prospective study was performed in order to assess global tissue perfusion by non-invasive means, using simultaneous continuous monitoring of aortic blood flow with an intraoesophageal echo-doppler probe and continuous recording of end-tidal C02 in a group of 27 patients requiring skin graft under general anaesthesia. A comparison was made between two common anaesthetic drugs known for their limited haemodynarnic effects: isoflurane (13 patients) and propofol (14 patients). The two groups were similar in age, bum severity, surgical technique and duration of surgical procedures. The initial haemodynamic profile and blood gas analysis did not indicate any difference between the two groups. After 86 minutes (isoflurane group) and 106 minutes (propofol group) of continuous studied anaesthetic drug infusion, the vital signs (heart rate, arterial pressure and arterial oxygen saturation) were unchanged in both groups. There was however a decrease (-18%) in aortic blood flow and end-tidal C02 and a systolic vascular resistance increase (+20%) in the isoflurane group, whereas these indicators of tissue perfusion remained stable in the propofol group. Normal peri -anaesthetic monitoring thus appears to be ineffective for assessing tissue perfusion disturbances. On the basis of the data for continuous non-invasive aortic blood flow monitoring and continuous recording of end-tidal C02, it is suggested that propofol is a better anaesthetic agent than isoflurane for maintenance of global tissue perfusion during skin grafting in bum patients.


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