Ann. Medit. Burns Club - vol. VIII - n. 2 - June 1995
COMPARAISON DU RETENTISSEMENT SUR LA
PERFUSION TISSULAIRE DU BRULE DE DEUX AGENTS NARCOTIQUES LORS DE L'ANESTHESIE GENERALE
POUR GREFFES
Gueugniaud RY.*, Bertin-Maghit W,
Vilasco B.**, Fonrouge J.M.*, Bouchard W, Muchada R***, Petit R*
* Centre Universitaire de
Réanimation et de Traitement des Brûlés, Hôpital Edouard Herriot, Université Lyon 1,
Lyon, France
** Centre de Traitement des Brûlés, Centre Hospitalo-Universitaire de Cocody,
Abidjan, Côte d1voire
*** Inserm-Unité 281, Lyon, France
RESUME. Le
traitement d'une brûlure profonde nécessite d'avoir recours à des greffes
dermo-épidermiques réalisées le plus souvent sous anesthésie générale. La fragilité
d'un patient brûlé, successivement ou simultanément entraînée par les désordres
hémody namiques, le déficit protéique, la dépression immunitaire, l'infection et la
dénutrition, justifie de choisir le protocole anesthésique ayant le plus faible
retentissement possible sur la fonction cardiovasculaire. Le maintien d'une perfusion
tissulaire périphérique satis faisante peut également être déterminant pour la
réussite de la greffe. Nous avons réalisé une étude prospective pour évaluer la
perfusion tissulaire par méthode non invasive, associant l'enregistrement continu du
débit aortique par voie endo -oesophagienne et de la capnographie chez 27 patients
bénéficiant d'une greffe dermo-épidermique sous anesthésie générale. Nous comparons
deux agents narcotiques usuels dont l'incidence sur les paramètres hémodynamiques est
considérée comme modérée: l'isoflurane (13 patients) et le propofol (14 patients). Ces
deux groupes sont similaires: âge, gravité de brûlure, type et durée de l'acte
chirurgical. Le bilan hémodynarnique et gazométrique (après induction et avant
introduction du narcotique étudié) ne montre pas de différence entre les deux groupes.
Après 86 minutes (group isoflurane) à 106 minutes (groupe propofol) d'entretien
anesthésique, les paramètres de monitorage standards (fréquence cardiaque, pression
artérielle et saturation artérielle en oxygène) restent équivalents dans les deux
groupes. Par contre, le débit aortique et le C02 téléexpiratoire sont sensiblement
abaissés (-18%) et les résistances vasculaires systé miques anormalement augmentées
(+20%) dans le groupe isofluranc, alors qe ces paramètres d'évaluation de la fonction
cardiocir culatoire et de la perfusion tissulaire ne sont pas modifiés dans le groupe
propofol. Les paramètres hémodynamiques standards paraissent donc
insuffisants pour dépister les perturbations progressives de la perfusion tissulaire
périphérique., ' Sur les données de l'enregistrement continu du débit aortique mesuré
par voie endo-oesophagiene et de la capnographie, nous estimons que le propofol est un
agent d'entretien anesthésique de choix, préférable à l'isoflurane pour maintenir en
per-opératoire la qualité de la perfusion tissulaire indispensable chez le brûlé.
Introduction
La réussite d'une greffe
dermo-épidemique (GDE) nécessaire pour le recouvrement d'un brûlé dépend de son état
général et local, et de la qualité de la perfusion tissulaire (PT). Or l'état de ces
patients peut être fragilisé par différentes perturbations liées à la brûlure:
désordres hémodynamiques, déficit protéique, dépression immunitaire, infection et
dénutrition. Dans ces conditions l'anesthésie générale (AG), le plus souvent
nécessaire pour la réalisation des GDE, peut être délétère sur la fonction
cardiovasculaire et la PT. La surveillance hémodynamique classique - fréquence cardiaque
(Fc), pression artérielle (Pa) et oxymétrie pulsée (SaO2) - ne permet certainement pas
d'approcher ce paramètre." Ainsi, pour apprécier objectivement la PT, la mesure du
transport et de la consommation d'oxygène (Ta02 et V02) par cathétérisme cardiaque
droit à fibre optique est classiquement considérée comme nécessaire.' Néanmoins,
cette technique lourde et coûteuse n'est pas habituellement justifiée pour l'AG des
brûlés. Par contre, il existe une alternative pour évaluer la PT qui consiste, grâce
à un monitoring non invasif, à enregistrer en continu et en parallèle le débit
aortique (DA) obtenu par échodoppler transoesophagien et le CO, téléexpiratoire
(petC02) par capnographie.
Le but de cette étude est d'analyser le retentissement sur la PT de deux agents
narcotiques lors de l'AG du brûlé, grâce à cette technique non invasive, simple, et
déjà validée à la fois pour la réanimation des brûlés' et pour le monitorage
per-anesthésique.
Malades et méthodes
Cette étude préliminaire, réalisée
dans le Centre Universitaire de Réanimation et de Traitement des Brûlés de l'Hôpital
Edouard Herriot, a eu pour objectif d'évaluer le retentissement sur la PT de deux des
agents narcotiques les plus utilisés pour les AG chez les brûlés.
Malades
Trente patients bénéficiant d'une
GDE sous AG ont été inclus prospectivement dans l'étude, au cours de l'année 1993.
Après tirage au sort, quinze patients ont été designés pour recevoir comme agent
d'entretien anesthésique un agent volatile, l'isoflurane@ (Forene: Laboratoire Abbott);
quinze autres patients ont été désignés pour recevoir comme agent narcotique
d'entretien intraveineux le propofol@ (Diprivan: Laboratoire Zeneca Pharma).
Critères d'inclusion
Pour être inclus, les patients
doivent présenter les critères suivant:
brûlés adultes de 18 à 65 ans
superficie corporelle brûlée totale
entre 5 et 50%
patients indemnes de sepsis
généralisé
patients indemnes de lésions
respiratoires primitives
patients indemnes d'antécédents
médicaux (ASA 1)
patients indemnes de lésions
oesophagiennes connues ou suspectées
patients devant subir une GDE sous AG,
sans changement de position per-opératoire, d'une durée estimée entre 30 et 180
minutes, chirurgie réalisée en dehors des cinq premiers jours d'instabilité
hémodynamique potentielle en début d'évolution
Protocole anesthésique
1. Prémédication: elle est réalisée
une heure avant l'intervention par flunitrazépam per os (0,03 mg/kg)
2. Induction: l'induction est équivalente pour l'ensemble des patients de l'étude, selon
le protocole suivant (qui exclut le narcotique étudié pour entretien anesthésique):
midazolam : 0,10 mg/kg
hypnomidate 0,35 mg/kg
Phénopéridine 20,y/kg
Vécurionum, :0,08 mg/kg
3. Intubation orotrachéale sous
anesthésie locale
4. Ventilation contrôlée avec les paramètres suivants:
50% 02 - 5011o N,O
Fréquence: 12 cycles/min
olume courant: 10 ml/kg
Temps inspiratoire sur temps expiratoire:
1/2
Méthodologie de l'étude
Dès la réalisation de l'induction,
après l'intubation endotrachéale et le début de la ventilation contrôlée, le
monitorage de la PT est mise en place:
Branchement du capnographe par mise en
place de l'analyseur du C02 expiratoire sur le raccord de la sonde d'intubation (Capnomac
Utima Datex Corp., Helsinki, Finland).
Mise en place de la sonde
endo-oesophagienne de débit aortique (DA): il s'agit d'une sonde spécifiquement conçue
à cet effet, assortie d'une module échographiquedoppler (INSERM LYON U 281).
L'originalité de la méthode consiste à mesurer le diamètre aortique directement par un
échographe A de 10 mHz, la vitesse sanguine étant mesurée par un système doppler à
émission continue de 5 mHz (les deux paramètres sont déterminés sur la même région
anatomique). L'enregistrement continu de ces deux paramètres (débit aortique indexé
(DAi) et C02 téléexpiratoire (PetC02" est alors débuté et transcrit sur un
enregistreur potentiométrique Servofrarn SRM.
Par ailleurs, tout les cinq minutes,
sont notées les valeurs de Fc, Pa systolique, diastolique et moyenne (Pa) et de Sa02.
Le volume d'éjection systolique indexé
(VESi), les résistances vasculaires systémiques totales indexé (RVSTi) et le travail
systolique du ventricule gauche indexé (TSVGi) sont calculés à partir de la valeur du
DAi, d'après les formules classiquement utilisées (Tableau I).
Dès le démarrage de l'enregistrement
des paramètres, l'entretien de l'anesthésie est débuté par un des deux agents
narcotiques préalablement tiré au sort, selon les posologies suivantes:
propofol: 10 mg/kg/h au pousse seringue
électrique
isoflurane: 1,2% dans le mélange gazeux
insufflé
au cours de l'entretien anesthésique,
toute modification dans les doses de narcotiques utilisées est une cause d'exclusion du
protocole. Seules les réinjections d'analgésiques,(Phénopéridine) peuvent être
envisagées, en particulier au moment du prélèvement cutané, seul temps réellement
algogène de ce type de chirurgie
L'analyse des résultats
Trois temps successifs.. sont relevés
sur l'enregistrement continu des paramètres:
tO, point initial relevé après
induction, avant le commencement du protocole d'entretien anesthésique. Ce temps compare
l'état hémodynamique et évalue la PT dans les deux groupes, avant l'étude des deux
narcotiques tirés au sort, et sert de référence;
tl, correspondant au début de
l'entretien anesthésique par un des ' deux agents narcotiques choisis, avant le début de
l'acte chirurgical, après dix minutes de stabilité hémodynamique;
t2, réalisé lorsque l'acte
chirurgicale se termine, au moment de l'arrêt de l'entretien anesthétique.
Ainsi, les variations entre tl et t2 nous
permettent d'analyser les modifications des paramètres hémodynamiques et de PT,
directement liées à l'entretien anesthésique en cours d'intervention.
Paramètres |
Formules
de calcul |
Valeurs
normales
(moyennet écart-type.q) |
Fe
(fréquence cardiaque) |
(mesuré) |
|
Pa
(pression artérielle moyenne) |
(mesuré) |
90 ±10 MmHg |
DAi
(débit aortique indexé) |
(mesuré) |
2,3 ± 0,5 L.min
I.rir' |
RVSTi
(résistances vasculaires systémiques totales indexées) |
Pa x 79,9
DAi |
3200.t 450
dyn.sec.cm1.m~ |
VESi
(volume d'éjection systolique indexé) |
DAi
Fe |
30 --t: 5 mL.M-2 |
TSVGi
(tiavail systolique du ventricule gauche indexé) |
Pa x DAi x
0,0144 |
3 --t 0,5 g.m.m
2 |
|
Tableau 1 - Paramètres hémodynamiques étudiés:
formules de calcul et valeurs normales |
|
Enfin, un
prélèvement artériel, pour analyse des gaz du sang, est pratiqué chez tous les
patients, au temps tO et t2, pour permettre de contrôler la stabilité de la ventilation
alvéolaire entre le début et la fin de l'AG.
Résultats
Trente patients sont inclus dans cette
étude randomisée prospective. Trois patients sont exclus de l'analyse des résultats: un
à cause de difficulté technique pour obtenir un enregistrement continu stable de DA,
deux ayant necessité un renforcement notable de l'AG au cours de l'entretien (un patient
dans chaque group). L'étude analyse ainsi les résultats complets de vingt-sept sujets:
quatorze dans le groupe propofol et treize dans le groupe isofluranc. Les deux groupes
étudiés sont similaires en ce' qui concerne l'âge, la gravité de la brûlure, le type
et la durée de l'acte chirurgical (Tableau II). Le protocole d'induction et
d'entretien anesthésique (en dehors du narcotique étudié) est équivalent dans les deux
populations (Tableau III). De même, le bilan hémodynamique et gazornétrique
initial (tO), réalisé après l'induction anesthésique et avant l'introduction du
narcotique d'entretien étudié, ne montre pas de différence significative entre les
groupes (Tableau IV). Les Tableaux V et VI colligent les variations des
paramètres hémodynarniques et de PT induites par le narcotique étudié (Tableau V pour
le propofol et Tableau VI pour Visoflurane). Ces tableaux de résultats ne montrent
pas de différence au niveau des paramètres hémodynamiques standard de monitorage de
l'anesthésie, alors que la durée de l'AG est plus importante dans le groupe isoflurane.
Par contre, le DAi et la PetCO, sont sensiblement. abaissés, alors que les résistances
vasculaires systémiques sont anormalement augmentées dans le groupe isoflurane, alors
que ces paramètres d'évaluation de la fonction cardiocirculatoire et de la PT ne sonupas
rhodifiés dans le groupe pro~ pofol.
Discussion
L'évaluation de la PT est l'objectif
final du monitoring hémodynamique de tout patient grave de réanimation.' Le
cathétérisme cardiaque droit permet d'approcher ce paramètre par la mesure du TaO,, le
calcule de la VO, et de l'extraction d'oxygène. L'analyse de la PT prend toute son
importance pour la réanimation et le traitement des brûlés graves." La qualité de
la cicatrisation, les chances de guérison spontanée d'une brûlure intermédiare, et la
qualité des GDE dépendent de ce paramètre multifactoriel. Malheureusement, si un
monitoring invasif est envisageable dans certaines conditions chez les brûlés les plus
graves, à la phase initiale de la réanimation, la PT cutanée ne peut pas être
évaluée par cette méthode invasive lourde à l'occasion d'une simple GDE.
A l'opposé, le monitoring des paramètres hémodynamiques standard est actuellement
considéré comme totalement insuffisant pour évaluer la fonction cardiocirculatoire au
cours de la réanimation des patients graves en général' et des brûlés en particulier.
Ainsi, l'estimation d'une PT périphérique, même si elle reste globale et ne
reflète'pas spécifiquement la perfusion cutanée, prend tout son intérêt pour la
surveillance des brûlés, en particulier au cours des AG.' La technique utilisée associe
pour évaluer la PT la mesure du DAi en continu et en temps réel, grâce à une sonde
intraoesophagienne spécifique et son couplage échographiquedoppler dans un module de
mesures, et la surveillance en continue du CO, téléexpiratoire par capnographie.
La mesure de DAi est faite au niveau de l'aorte descendante: cette valeur est
représentative de la valeur du débit cardiaque puisque les études comparatives faites
avec des anneaux électromagnétiques et la thermodilution montrent une corrélation des r
satisfaisante (respectivement 0,94 et 0,97);` de même la reproductibilité de la méthode
a été validée antérieurement." A la différence des autres systèmes proposés
pour la surveillance du DA, celui-ci prend en compte la valeur réelle du diamètre
aortique obtenue par échographie au niveau de la région anatomique ou est mesurée la
vitesse sanguine." En plus de la fiabilité de la technique, la faisabilit&de son
utilisation a été démontrée pour la réanimation des brûlés.
De son côté, la PetCO, est un paramètre classique de la surveillance d'un patient sous
AG." Elle dépend de trois facteurs: production cellulaire, ventilation alvéolaire
et perfusions alvéolaire et cellulaire. Chez des patients ayant une ventilation
alvéolaire stable et sans variation métabolique importante, les modifications de la
PetC02 sont liées, aux fluctuations de la perfusion tissulaire, à condition que la
différence artéri o lo- alvéolaire en C02 (P(a-et)C02) reste sensiblement stable et
inférieure à 5 mmHg.'," La PetC02 est considérée comme un excellent reflet du
débit cardiaque et de la perfusion qui en découle au cours de la réanimation
cardiopulmonaire d'un arrêt circulatoire.16 Dans le cas du choc septique, la différence
artérioveineuse en C02 est pour certains auteurs un reflet plus précoce que le débit
cardiaque de la fonction cardiocirculatoire." L'association de la mesure du DAi et de
la PetC02 en continu permet ainsi une excellente approche de la perfusion tissulaire,
facile d'utilisation et non invasive
Dans cette optique, notre étude confirme déjà la parfaite faisabilité de cette
méthode pour l'anesthésie des brûlés: un seul échec d'enregistrement de DAi par
difficulté de positionnement de la sonde a été enregistré parmi les trente patients de
l'étude.
Les problées posés par l'anesthésie du brûlé sont spécifiques: ils sont liés à la
fragilité du patient, tel que décrit dans l'introduction, et justifient de proposer le
protocole anesthésique le moins délétère sur la fonction hémodynamique.1, Il Le
propofol et les anesthésiques volatiles halogénés sont parmi les plus utilisés pour
les AG des brûlés.', `,Il Le propofol est connu pour être bien supporté sur le plan
hémodynamique, en particulier en perfusion continue." Chez le brûlé, la stabilité
hémodynamique, en dehors de la phase d'induction, semble satisfaisante, mais n'a été
mesurée que sur les paramètres vitaux habituels;'~ l'évaluation de la PT n'a pas été
réalisée. En ce qui concerne les halogénés, l'isoflurane paraît entraîner une
accélération de la fréquence cardiaque et une hypotension par abaissement des
résistances vasculaires systémiques plus modérée que l'halothane
Dans l'analyse des résultats de cette étude, sur deux populations équivalentes, tant au
niveau épidemiologique (Tableau Il) que en ce qui concerne le protocole
anesthésique et que sur le plan hémodynamique et gazométrique préalable, nous
ne retrouvons pas de différence entre les deux agents narcotiques étudiés pour les
paramètres de surveillance usuels (Fe, Pa, SaO,).
Par contre, alors que la durée anesthésique est plus importante dans le groupe propofol,
les paramètres d'évaluation de la PT sont sensiblement plus perturbés dans le groupe
isoflurane que dans le groupe propofol: DAi = 2,6 ± 1J à tI versus 2,6
± 1J L.min-1 M-2 à t2 et PetC02 -39 ± 9 à t] versus 37 ± Il mmHg
à t2 dans le groupe propofol-, DAi = 2,4 ± 0,8 à tl versus 2
± 0,8 L.min-1 M-2 à t2
Etant donné l'effectif de patients inclus dans l'étude, il n'existe pas de différences
statistiquement significatives entre les deux groupes. Malgré tout, la baisse du DAi et
de la PetC02 dans le roupe isoflurane est importante (baisse d'environ 18% par rapport aux
valeurs initiales), alors qu'elle n'existe pas dans le groupe propofol. La baisse de la
PetC02 associée à cette baisse de DAi peut être considérée comme une réelle
dégradation de la perfusion tissulaire périphérique dans le groupe isoflurane, d'autant
plus qu'il n'existe pas de variation sensible des gaz du sang artériel au cours de l'AG
dans ce groupe. Enfin, l'augmentation anormale des résistances vasculaires systémiques
totales de plus de 20% dans le groupe isoflurane (3238 ± 2226 à tl versus 4048 ± 3068
dyn.See.CM-I.M-2 à t2) est un reflet d'autant marqué du trouble de PT que l'isollurane
est par ailleurs connu pour abaisser ces résistances vasculaires
Conclusion
La méthode utilisée d'évaluation de
la PT a déjà fait preuve de sa fiabilité .6 Notre étude confirme l'intérêt de la
surveillance continue de la débitmétrie aortique et de la capnographie pour évaluer la
PT, alors que la surveillance de paramètres vitaux habituels au cours d'une AG (Fc, Pa,
Sa02) est insuffisante pour permettre une approche de ce paramètre capital. Actuellement,
la mesure du temps d'intervalle systolique permet également d'optimiser la méthode de
mesure de DA par voie non invasive en ajoutant des indices de contractilité myocardiaque
particulièrement sensibles et de variation précoce:', 6, 24 un appareil de débitmétrie
aortique récemment commercialisé offre l'ensemble de ces différentes possibilités
(Dynemo 3000 ' Sometec Industrie, Paris). Pour maintenir à un niveau optimal la PT chez
les brûlés au cours d'une AG pour greffe, le propofol paraît préférable à un
anesthésique volatil comme Fisoflurane.
SUMMARY. Skin grafts
performed under general anaesthesia are generally necessary for the treatment of deep
burns. The subsequent weakness of a bum patient due to haemodynamic disturbances, plasma
protein deficit, infection or malnutrition justifies the choice of anaesthetic drugs for
general anaesthesia that cause limited variations in haemodynamic function. The stability
of peripheral tissue perfusion can also be useful for skin graft efficacy. A prospective
study was performed in order to assess global tissue perfusion by non-invasive means,
using simultaneous continuous monitoring of aortic blood flow with an intraoesophageal
echo-doppler probe and continuous recording of end-tidal C02 in a group of 27 patients
requiring skin graft under general anaesthesia. A comparison was made between two common
anaesthetic drugs known for their limited haemodynarnic effects: isoflurane (13 patients)
and propofol (14 patients). The two groups were similar in age, bum severity, surgical
technique and duration of surgical procedures. The initial haemodynamic profile and blood
gas analysis did not indicate any difference between the two groups. After 86 minutes
(isoflurane group) and 106 minutes (propofol group) of continuous studied anaesthetic drug
infusion, the vital signs (heart rate, arterial pressure and arterial oxygen saturation)
were unchanged in both groups. There was however a decrease (-18%) in aortic blood flow
and end-tidal C02 and a systolic vascular resistance increase (+20%) in the isoflurane
group, whereas these indicators of tissue perfusion remained stable in the propofol group.
Normal peri -anaesthetic monitoring thus appears to be ineffective for assessing tissue
perfusion disturbances. On the basis of the data for continuous non-invasive aortic blood
flow monitoring and continuous recording of end-tidal C02, it is suggested that propofol
is a better anaesthetic agent than isoflurane for maintenance of global tissue perfusion
during skin grafting in bum patients.
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