Annals ofBurns and Fire Disasters - vol. VIII - n. 4 - Decernber 1995

ETUDE DE LA MORTALITE PAR BRULURE A PROPOS DE 414 CAS DE DECES

Boukind L, Chlihi A, Chafiki N, Alibou F, Terrab S., Bouchta A.,-Bahechare N., Zerouali OX

Service de Brûlés et Chirurgie Plastique, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

RESUME. Nous nous sommes proposés de faire l'analyse causale des facteurs de mortalité par brûlure à travers les données d'une série (IC 414 cas de décès survenus au Service de Brûlés et Chirurgie Plastique du CHU Ibn Rochd de Casablanca sur une période de neuf ans (1985-93). Le taux de mortalité est élevé à 27% par rapport au nombre d'hospitalisation de 1499 patients. Les facteurs pronostiques sont l'âge, la surface corporelle brûlée, le score UBS, et l'atteinte respiratoire. En plus de ces facteurs communs à la plupart des séries, avons relevé des facteurs de mauvais pronostique tributaires de notre contexte de pays en développement, notamment la rréquence élevée des brûlures par gaz butane dues à la défaillance des normes de sécurité et un mauvais usage des bouteilles de gaz 3 kg, la fréquence des brûlures par eau bouillante aux bains maures et enfin la défaillance de la prise en charge des brûlés depuis le ramassage jusqu'à l'hospitalisation qui s'explique par un manque de moyens tant materiel qu'humain ainsi l'énorme disproportion entre les capacités limitées du sel-vice et la population à desservir. Ceci rend compte de l'importance d'insister sur les moyens de prévention afin d'ésperer une réduction (le la mortalité par brûlure.

La mortalité par brûlure reste encore très élevée de part le monde et en particulier dans les pays en développement. Nous rapportons les résultats d'une étude rétrospective portant sur 414 décès secondaires à une brûlure grave survenus dans notre service.

Sur une période de neuf ans allant de 1985 à 1993, 414 décès sont survenus au Service de Brûlés du CHU Ibn Rochd secondaires à des brûlures. Pendant la même période 15000 cas de brûlure ont été suivis au service et seuls 1499 patients ont été hospitalisés.
Les critères d'hospitalisation sont: surface corporelle brûlée (SCB) supérieure ou égale à 30% chez l'adulte et à 15% chez l'enfant, ou une brûlure profonde supérieure ou égale à 15% chez l'adulte et à 1011/o chez l'enfant. Sont également hospitalisés les patients atteints de brûlures de la face et du périnée et de brûlures circonférentielles avec effet de garrot.
L'exploitation des fichiers des patients décédés a porté sur l'étude des paramètres suivants: âge, sex, provenance, délai d'hospitalisation, circonstances de la brûlure, agent causal, profondeur de la brûlure, son étendue et sa localisation, les lésions associées, la durée de survie et les causes de décès.
Le service est composé d'un secteur dit "fermé" d'une capacité de douze lits dont deux fluidisés, une salle de soins et un bloc opératoire. Un secteur Il ouvert" est réservé aux consultations externes et le suivi des patients après leur sortie. La stérilisation des chambres se fait au formol une fois le malade sorti. L'effectif du personnel soignant est composé de sept médecins, dix-sept infirmiers et six agents de service. Cette unité doit desservir toute la population de la ville de Casablanca estimée à Fuit millions et de la zone sud du Maroc.
La prise en charge thérapeutique est classique faite d'une réanimation des premières 48 heures selon les règles d'Evans et Parkland, et Carvajal chez l'enfant. Nous titilisons des pansements gras à base de compresses vaselinées préparées au service et ce jusqu'à épidermisation des hrülures superficielles ou détersion des brûlui-es profondes. Depuis 1992 nous utilisons une préparation à base d'acide benzoïque et vaseline pour la détersion chim~que. Les greffes cutanées sont réalisées en moyenne au 30èrne jour.

Sur la période de neuf ans, 414 décès sont survenus sur 1499 hospitalisations, soit un taux de mortalité (TM) de 27%. Ce taux étudié en fonction de l'intervalle d'hospitalisation et la provenance du patient est rapporté respectivement sur les Figs. 1 et 2.
Le TM est de 35% chez les enfants de moins de 4 ans et de 65% chez les sujets de plus de 65 ans (Fig. 3). Les TM en fonction du sexe et des circonstance~ de l'accident sont rapportés respectivement sur les Figs. 4 et 5. La flainme est incriminée dans 52% de l'ensemble des cas avec en cause les explosions de bouteilles de 3 kg (lu gaz butane dans 79% des cas. Les liquides chauds sont responsables de brûlures graves dans 43% des cas. Dix-sept décès sont survenus sur 36 cas d'électrocution, soit un TM de 47lYc (Figs. 6, 7). Le TM en fonction de l'âge et de l'étiologie est rapporté sur la Fig. 8. Quant aux localisations de la brûlure, l'atteinte de la face et des membres est retrouvée chez plus de la moitié des patients avec un TM respectivement de 32 et 24%. Le périnée est atteint dans un quart des cas.

Fig. 1 - Taux de mortalité en fonction de l'intervalle d'hospitalisation. Fig. 2 - Taux de mortalité en fonction de la provenance du patient Fig. 3 - Taux de mortalité en fonction de l'âge. Fig. 4 - Taux de mortalité en fonction du sexe. Fig. 5 - Taux de mortalité en fonction des circonstances de l'accident. Fig. 6 - Taux de mortalité en fonction de l'étiologie.

Le taux de mortalité est en moyenne de 20% pour une SCB inférieure à 40% et s'élève à 65% lorsque la SCB dépasse 40% (Fig. 9).
Le TM en fonction de PUBS est rapporté sur la Fig. 10. Les causes de décès sont dominées par l'infection dans 60% des cas, l'atteinte respiratoire dans 20% des cas, et le choc hémodynamique dans 10% des cas (Fig. 11). Soixante pour cent des décès sont survenus entre la pre mière et la deuxième semaine d'hospitalisation (Fig. 12).
Les courbes de probabilité de décès avec calcul de la LA 50 sont rapportées sur les Figs. 13 et 14.

La mortalité par brûlure constitue un véritable problème à travers le monde, spécialement dans les pays en développement où la prise en charge des brûlés demeure un véritable challenge. Dans cette étude retrospective nous avons essayé de relever les facteurs pronostiques communs à toutes les séries et ceux propres à notre contexte.
Ainsi sur une période de neuf ans, 414 décès par brûlure sont survenus sur 1499 hospitalisations, soit un TM de 27% très élevé comparativement à celui observé dans les séries des pays développés, de 0,8 à 14,2%.',' Un taux aussi élevé comme 30% a été par contre rapporté par Oluwasanmi,l comparable à ceux observés dans les pays en développement.
L'analyse des facteurs de mauvais pronostic dans notre série montre un TM plus important chez les patients provenant en dehors de la ville de Casablanca avec un délai d'hospitalisation supérieur à 6 heures. Les âges extrêmes sont les plus touchés, avec un TM de 35% chez les enfants de moins de 4 ans, correspondant aux données de la littérature ~ 3A et de 56% chez les sujets de plus de 65 ans. Une différence non significative a été observée quant au sexe, retrouvée dans la littérature. Quant aux circonstances de la brûlure, le TM est très élevé lors des tentatives de suicide.
La flamme est en cause dans 52% de l'ensemble des décès. Le gaz butane en étant responsable dans 79% des cas, ces brûlures sont généralement étendues et souvent associées à une atteinte respiratoire par inhalation lors des explosions de bouteille de gaz. Les liquides chauds ont été responsables de brûlures mortelles dans 43% des cas, avec l'eau bouillante en tête de file, prédominant essentiellement chez l'enfant de moins de 4 ans très exposé aux accidents domestiques. Bouchta a rapporté que les liquides chauds sont les plus mortels chez tous les petits.'' El Danaf' et Manktelowll rapportent que le chauffage par le kanoun et la mise par terre de la théiere sont responsables de brûlures graves chez l'enfant. Il faut souligner dans notre série la place dangereuse des bains maures dans les brûlures par eau chaude, essentiellement chez la femme. Bouchtall a rapporté 0,8% de brûlures dans le bain maure dans sa série. Sur 36 cas d'électrocution, 17 décès sont survenus, soit un TM élevé à 48% prédominant chez le sexe masculin; mais cette étiologie demeure heureusement peu fréquente.

Fig. 7 - Taux de mortalité en fonction des agents dominants. Fig. 8 - Taux de mortalité en fonction de l'âge et de l'étiologie. Fig. 9 - Taux de mortalité en fonction du pourcentage de SCB. Fig. 10 - Taux de mortalité en fonction de PUBS.

Quant aux localisations des brûlures, l'atteinte de la face et des membres est retrouvée chez la moitié des patients, avec une lourde mortalité respectivement de 32 et 24,4%. Il a été rapporté qu'un nombre indéterminé de brûlés décèdent avant d'être pris en charge par inhalation de monoxyde de carbone ou par association brûlureinhalation. 11,14 Osguthorpe rapporte que la première cause de décès durant les premières heures est l'hypoxie et que les accidents d'inhalation sont présents chez 2 à 5% des brûlés, dont 90% ont une atteinte faciale." Dans notre série, le diagnostic de lésions respiratoires n'a pu être confirmé car ni la bronchoscopie ni la gazornétrie sanguine n'est de pratique courante. L'atteinte périnéale a été observée dans un quart des cas, avec un TM de 13,7%. La gravité de cette localisation réside dans sa responsabilité dans les infections virulentes à point de départ digestif.
La SCB moyenne fatale a été estimée à 40% dans notre série. Le TM est de 20% pour les SCB inférieures à 40% et s'élève à 65% pour les SCB supérieures à 40%. La relation SCB/mortalité, démontrée par plusieurs études, est un élément pronostique déterminant. Le pronostic vital est mis en jeu a partir d'une SCB de 20% chez l'adulte et de 10% chez l'enfant selon Guilbaud. 16 Ben Meir',rapporte un TM de 77% pour une SCB moyenne de 90%.
La cotation UBS est un facteur pronostique important mais très difficile à évaluer dans les premiers jours.
La durée moyenne de survie était de 8 jours. BenitoRuiz' et Barisonil rapportent une durée moyenne de survie respectivement de 10,7 et 18,9 jours, avec un TM respectivement de 6,6 et de 5,517c.
L'infection a été responsable de 61,1% de décès entre la première et la deuxième semaine. Il faut insister sur la recrudescence de la tuberculose observée chez 5% de nos patients. L'infection des brûlés pose un problème majeur dans tous les centres de brûlés à travers le monde. L'atteinte respiratoire est en cause dans 29% des cas de décès dans notre série. Elle aggrave considérablement le pronostic. Herndon19 rapporte que le TM passe de 18 à 50% pour des SCB allant de 41 à 60%. Elle est dominée par les accidents d'inhalation et est observée surtout au cours des brûlures par flamme. Dans notre contexte les brûlures par explosion de bouteille 3 kg de gaz butane très fréquentes sont responsables de brûlures étendues avec atteinte respiratoire quasi constante. L'état de choc est retrouvé avec les atteintes respiratoires dans 29,2% des cas de décès durant les premières 48 heures, ce qui correspond aux données de la littérature.
L'analyse de la courbe de probabilité de décès en fonction de la SCB objective une LA 50 égale à 50% pour la tranche d'âge de 0 à 4 ans et elle est inversement proportionnelle à l'âge.
Enfin les facteurs pronostiques retenus dans cette série sont l'âge, la SCB, PUBS et l'atteinte respiratoire. A côté de ces facteurs, communs à la plupart des séries, interviennent d'autres facteurs, à différents niveaux de cette pathologie et qui sont tributaires de notre contexte de pays en développement. Ainsi nous soulevons la fréquence des accidents par gaz butane avec en cause les bouteilles 3 kg qui devraient obéir à des normes de sécurité plus rigoreuses; également la fréquence des brûlures par l'eau chaude aux bains maures; et les premiers secours et le ramassage du lieu de l'accident défaillants et le retard d'évacuation à un centre spécialisé. La qualité de prise en charge est par ailleurs limitée par un manque de moyens tant matériel que humain.

Fig. 11 - Les causes de décès. Fig. 12 - La mortalité et la durée de l'hospitalisation.

Ainsi la mortalité par brûlure est intimement liée à des facteurs socio-économiques. Dans les pays développés des études ont été réalisées dans l'optique d'améliorer le pronostic des brûlés. Zochll a démontré que le TM chez les sujets âgés peut être réduit en augmentant le nombre des lits et des infirmiers. Le même auteur a obtenu une réduction du TM de 69 à 35,3% en pratiquant l'excision greffe précoce, de même que Cryerl' et Herndon.11 David et al." ont noté une diminution du taux de mortalité et de la morbidité des brûlés après l'instauration d'un large programme national codifié de prise en charge des brûlés.
Dans les pays en développement, c'est à la seule condition d'améliorer les moyens matériel et humain de prise en charge des brûlés que l'on pourrait espérer une réduction du taux de mortalité.

La mortalité par brûlure reste élevée dans notre contexte. La cause principale est représentée par la flamme avec en chef de file les accidents par gaz butane. La défaillance matérielle et le manque de personnel soignant suffisant depuis le ramassage jusqu'à l'hospitalisation rendent compte de la nécessité d'insister sur les moyens de prévention à différents niveaux tant primaire que secondaire que tertiare dans notre contexte de pays en développement.

SUMMARY. A causal analysis was made of burn mortality factors based on the data of a series of 414 cases of death which occurred in the Burns and Plastic Surgery Department of the Ibn Rochd University Hospital Centre, Casablanca, over a nine-year period (1985-83).
The death rate, based on 1499 hospitalized patients, was high (27%). The prognostic factors were age, burned surface area, UBS score, and respiratory injury. In addition to these factors, common to most series, other factors of poor prognosis were identified that were characteristic of a developing country, in particulaL the high frequency of butane gas burns due to non-observance of safety norms and misuse of 3kg gas bottles, the frequency of hot-water burns in Moorish baths, and inadequate taking in charge of the patient from the moment of collection until hospitalization, as a result of insufficient material and human resources and of the huge disproportion between the limited capacity of the Burns Centre and the size of the population it has to serve. This underlines how important it is to insist on prevention if we are to hope for a reduction in burn mortality.

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