OBSERVATION CLINIQUE DES BRULURES A HAUT VOLTAGE

Hadjiiski O., Argirova M.

Centre des Brûlés et de Chirurgie Plastique, Hôpital des Urgences Pirogov, Sofia, Bulgarie

RESUME. Au Centre des Brûlés et de Chirurgie Plastique à l'Institut des Urgences Pirogov à Sofia (Bulgarie), sur une période de cinq ans (1989-1993) ont été traité 2704 malades dont 239 (8,33%) avec des brûlures électriques. Les victimes de brûlures électriques à haut voltage ont été 151 personnes (63,18%), âgées de 3 à 68 ans. L'étendue de la brûlure variait de 1 à 62% de la surface corporelle. Dans notre étude nous analysons les caractéristiques épidémiologiques et cliniques des brûlures électriques à haut voltage, ainsi que les différentes techniques de traitement. La cause la plus fréquente a été le contact avec un conducteur non-isolé (dans 31,80% des cas), en deuxième position avec un poteau électrique (dans 24,50% des cas), en troisième avec les distributeurs d'électricité communaux (19,20% des cas), etc. Ont été opérés 63,6% des brûlés. Les techniques opératoires ont été comme suit: greffe précoce ou lambeaux chez 71,71%, amputations chez 21,05111o, trépanations chez 7,24% des opérés. Sont discutées les atteintes associées à la brûlure. Le taux d'invalidisation est de 26,5% et de la mortalité de 5,29%.

Les lésions électriques font l'objet d'études étiopathogénétiques, pathobiochimiques, pathophysiologiques et cliniques. Les victimes des brûlures électriques peuvent être aussi bien les enfants que les adultes à l'âge actif. Ce type de brûlures étant souvent grave et nécessitant un traitement opératoire à plusieurs étapes, l'individualisation des survécus n'est pas rare. Le voltage, l'ampérage, la résistance, le temps de contact et la quantité de chaleur produite (lois de Ohm et de Joule) sont autant de paramètres qui entrent en ligne de compte dans l'explication d'une brûlure électrique. Non moins importants sont le chemin parcouru par le courant électrique à travers le corps et sa sortie par la zone en contact avec le sol. Tous ces facteurs agissent en même temps et il est très difficile de préciser quel effet exerce chacun d'eux séparément. Malgré que la résistance des différents tissus et organes soit connue, l'éventualité que le courant soit transmis par les tissus de moindre résistance dépend dans une grande mesure du voltage, c'est-à-dire que le courant de bas voltage est transmis par les organes de moindre résistance et que le courant de haut voltage suit un chemin plus direct, souvent imprévisible, vers le contact du corps avec le sol. Il ne faut pas perdre de vue que les points de sortie peuvent être plusieurs et que, quo ique les lésions superficielles soient de petite étendue, les lésions en profondeur sont très graves.
Si le courant passe par la tête et le corps, il peut provoquer un arrêt cardiopulmonaire à cause des atteintes de la commande centrale et du coeur, Si le courant passe du bras droit au bras gauche ou inversement, il existe alors un grand risque de mort ou d'atteinte du myocarde. Il se peut aussi que le courant passe par la colonne vertébrale au niveau C4-Cg et qu'il provoque un étouffement à la suite d'une contracture tétanique des muscles. Le risque de mort est moindre si le chemin du courant est bras droit / membre inférieur, mais dans ce cas on observe souvent une arythmie cardiaque. Les lésions causées par le courant ayant passé d'une jambe à l'autre n'aboutissent pas à la mort.
Le plus souvent le point d'entrée du courant est sur la main qui entre en contact avec la source d'électricité.

Notre étude porte sur une période de cinq ans (19891993) pendant laquelle au Centre ont été traités 2704 brûlés. Deux cent trente-neuf (8,83%) ont été avec des brûlures électriques (Fig. 1) dont 151 (63,185o) à haut voltage (Fig. 2). 98,14% des patients ont été de sexe masculin. Les enfants ont été 105 et les adultes 134. La tranche d'âge est de 3 à 68 ans et le groupe le plus nombreux, 102 (67,50/c), est celui des âgés de 11 à 40 ans, c'est-à-dire la plupart à Page actif (Fig. 3).
Nous les avons divisés en plusieurs groupes suivant le mécanisme de la brûlure: par contact direct - 124 malades (51,88%); mixtes - 70 (29,28%); par arc électrique - 43 (18%); par électrocution - 2 (0,84%).
L'étendue de la surface brûlée varie de 1% à 62%. Prédominent les brûlures d'étendue de 2 à 10% de la surface corporelle - 53 cas (Fig. 4).
Les causes des brûlures, réparties selon leur fréquence, sont les suivantes (Fig. 5):

1. Contact avec un conducteur non-isolé - 48 cas (31,80%)
2. Poteau électrique - 37 (24,50%)
3. Distributeurs d'électricité communaux - 29 (19,20%)
4. Tableaux d'électricité - 20 (13,20%)
5. Contact avec le réseau des chemins de fer - 17 (11,30%)

Fig. 1 - Pourcentage des lésions électriques et non électriques. Fig. 2 - Types de brûlures électriques. Fig. 3 - Distribution selon l'âge. Fig. 4 - Distribution selon l'étendue de la brûlure. Fig. 5 - Causes des brfilures.

Après que la fréquence cardiaque, la respiration et l'hémodynamique sont stabilisés, dès les premières heures après l'accident commence le traitement local. Si une lésion profonde et circulaire des membres et du thorax est constatée qui entrave la circulation et la respiration, des nécrotomies de décharge sont pratiquées jusqu'en tissu sain. Ceci permet d'explorer les tissus en profondeur. S'il y a un syndrome de loge une fasciotomie est faite.
Du deuxième au septième jour après l'accident nous pratiquons de multiples nécrectomies afin d'éliminer le tissu mort tout en essayant de conserver les vaisseaux, les nerfs et les muscles. Ceci explique le parcours zigzagant de la nécrectomie dans certains cas.
Après avoir éliminé les tissus nécrotiques ou bien, ce qui nous arrive plus rarement, après la formation du tissu de granulation, nous pratiquons la greffe précoce ou moins souvent la greffe avec des lambeaux. Nous avons eu recours à ces techniques chez 71,7 1 % des opérés (Fig. 7).

Des amputation et des réamputations à différents niveaux y compris des deux membres inférieurs à la fois ont été faites à 21,05% des malades opérés.
Chez 7,24% des brûlés ont été faites des trépanations à cause des lésions des os crâniens. Dans 74% de ces cas les os étaient endommagés dans toute leur épaisseur. Ces dernières années, au lieu d'attendre que les nécroses se détachent d'elles-mêmes de l'os brûlé, nous préférons passer à l'acte chirurgical et notamment nous éliminons en un seul temps jusqu'à 120 CM2 des nécroses des os crâniens et nous recouvrons cette zone d'une greffe dermo-épidermique mince le plus souvent directement sur la dure-mère. La deuxième étape du traitement a lieu après la convalescence des malades lorsque nous pratiquons la résection cicatricielle après l'expansion cutanée.

1. Polytraumatisme. Il arrive souvent que les brûlures soient associées à plusieurs autres traumatismes. Dans notre étude la part des patients polytraumatisés était de 27,5%, dont 69% avaient des traumas crâniens et cérébraux. En deuxième position sont les traumas de l'appareil locomoteur y compris des tissus enveloppant les os chez 25% des polytraumatisés. En dernier lieu sont les traumas et les ruptures des organes disposés dans le thorax et la cavité abdominal chez 8%.

2. Brûlures associées aux traumas de l'appareil locomoteur et des tissus mous chez 22,5% des cas. Le plus souvent ce sont les membres supérieurs, suivis des membres inférieurs qui en sont atteints.

3. Atteintes neurologiques aussi bien du système nerveux central que périphérique chez 20%. L'agent causal a été le courant électrique chez 72% des cas et chez les autres 28% les atteintes neurologiques étaient dues à d'autres traumatismes associés.

4. Atteintes du système respiratoire. Elles sont survenues chez 10,83% des patients et dépendent du chemin parcouru par le courant électrique à travers le corps. Dans 82% des cas il s'agit d'atteintes des zones cérébrales de contrôle de la respiration et dans 18% de contusions des poumons ou de quelque autre traumatisme.

5. Atteintes du système cardiovasculaire chez 7,50% des patients. Elles sont survenues à la suite du passage direct par le tronc cérébral (82%), par le coeur (13%), ou bien d'un spasme tétanique des muscles thoraciques (5%). Les lésions des grands vaisseaux sanguins (chez 3,40% des patients avec des atteintes du système cardiovascul aire) sont le résultat de l'action directe du courant èlectrique. Elles sont diagnostiquées et documentées (analyses Doppler et réactifs contrastants).

6. Des atteietes oculaires ont eu 7,50% des patients. Elles sont le plus souvent à la suite de l'action directe du courant. Chez cinq malades sont apparues des cataractes.

7. Lésions rénales. On les a observées chez 4,17% des brûlés. Rares sont les atteintes directes du rein (chez 3%). Dans presque tous les cas les insuffisances rénale aiguës et les anuries étaient dues au retard du traitement local et général soit au suivi incorrectement mené du malade.

Fig. 8 - Complications primaires des brûlures électriques.

Nous avons observé un taux élevé d'invalidisation chez la population étudiée (26,5%). La mortalité chez les brûlés à haut voltage est de 5,29% par rapport à 3,76% chez les brûlés électriques au total sur la période étudiée (Fig. 9). Dans 70% des cas la mort est survenue à la suite de l'infection bactérielle générale (sepsis), dans 7% de complications cardiovasculaires et dans 23% d'atteintes associées à la brûlure.

Fig. 9 - Mortalité due aux lésion électriques.

Ces derniers cinq ans (1989-1993) le nombre des brûlés par l'electricité (239) en Bulgarie a tendance à s'accroître. La part des enfants brûlés (105) nous préoccupe particulièrement. La situation sociale et économique des familles bulgares exerce une influence déterminée sur la morbidite y compris par les brûlures électriques. Ces dernières provoquent des lésions non seulement de la peau mais aussi des tissues en profondeur.
Le traitement général inclut la reconstitution des voies aériennes, de la respiration et de la circulation. Pour prévenir les lésions rénales il est nécessaire de restaurer le volume circulant (infusion du soluté Hartmann). Nous administrons prophylactiquement mannitol et bicarbonate de sodium si nécessaire.
Traitement local. Nous pratiquons des incisions de décharge des zones oedématisées et pour prévenir les nécroses ischémiques. Nous explorons des traumas et des hémorragies des organes internes. Le débridement chirurgical des tissus nécrosés et gravement lésés est pratiqué le plus tôt possible après que l'état du malade est stabilisé. Nous couvrons avec dés autogreffes ou-des lambeaux. Parfois les dégats des muscles et des autres tissus imposent des amputations. Nous surveillons continuellement les fonçtions sensorielle et motrice afin de diagnostiquer les lésions des nerfs.: Les fractures éventuelles au niveau de la colonne vertébrale, des membres et du crâne imposent des interventions neurochirurgicales ou orthopédiques. La formation ultérieure d'une cataracte est possible.

La maîtrise de l'état du malade et de sa réponse à la brûlure et au traitement pendant la période aiguë est d'une importance cruciale en vue de la réussite des interventions thérapeutiques. Les brûlés, quoique avec des lésions de petite étendue, doivent être suivis et soignés dans des centres spécialisés.

SUMMARY. In the five-year period 1989-93, 2704 patients were treated at the Pirogov Emergency Care Institute of the Burns and Plastic Surgery Centre in Sofia (Bulgaria). Of these patients 239 (8.33%) presented electrical bums, and of these 151 (63.18%), aged from 3 to 68 years, presented high-voltage electrical burns. The burn extent ranged from I to 62% of body surface area. In this study we analyse the epidemiological and clinical characteristics of high-voltage electrical butus, as well as the techniques of treatment. The most frequent cause was contact with an uninsulated conductor (31.80% of cases), followed by contact with an electric power pole (24.50%) and with city electricity mains (19.20%), etc. 63.6% of the patients were subjected to surgery. The operating techniques were as follows: early grafting or flaps (71.71% of cases), amputation (21.05%), and treparming (7.24%). The complications following the bum are'discussed. The incapacity rate was 26.5% and the death rate 5.29%.

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