ÊTUDE DE VECOLOGIE BACTERIENNE SUR SIX ANS DANS UN SERVICE DE BRULES: RELATION AVEC LES INFECTIONS NOSOCOMIALES ET LES THERAPEUTIQUES ANTI-INFECTIEUSES

Perro G., Bourdarias B., Cutillas M., Castède J.C., Sanchez R.

Service des Brülés, Hôpital Pellegrin, Bordeaux, France

RESUME. Les auteurs ont étudié 4500 prélèvements bactériologiques chez 1600 patients hospitalisés entre 1989 et 1994. Les germes 1s('~iès, sont les Staphylocoques dorés (25%), les Streptocoques (16%), les autres bactéries à Gram positif (14%), les Pseudomonas (26%), les i'i(iii-es bactéries à Gram négatif (13%) et les levures (6%); il existe des variations significatives en fonction du temps. Staphylocoque et Pseudonionas représentent 27% de la flore isolée à partir des lésions cutanées avant le 8ème jour d'évolution et 60% après le jour. Huit pour cent des patients ont présenté une bactériémie, 8% un syndrome septique avec au moins une défaillance viscérale, 1~c ont développé une infection urinaire (surtout Pseudomonas et Candida), 7% une pneumopathie nosocomiale (Pseudomonas 45%). ~ih'gi pour cent des cathéters centraux sont contaminés (51% de Staphylocoques) entraînant 4% de bactériémies. Les auteurs présentent 1 C, ~i 1- l5ilse cri charge anti-infectieuse topique et systémique. Il existe une relation significative négative entre le nombre de Staphylocoques isoie~s, et l'administration d'antistaphylococciques d'une part, et une relation significative positive d'autre part entre l'administration de cer(ain"s antibiotiques et l'apparition de souches multi-résistantes (synergistines et Staphylocoques dorés, fluoro-quinolones et Pseudomonas).

Les complications infectieuses nosocomiales font la Vité et Souvent le pronostic final d'une brûlure. Le but de ë'f,fé étude était de tenter de répondre à plusieurs questions ce problème: quelles sont les fluctuations de la i'ldè microbienne du service en fonction du temps et de l'vôlLitioti des lésions cutanées, quelle est la fréquence d'infections nosocomiales, quelle a été notre attitude en ffitqtlèrc d'antisepsie cutanée et d'antibiothérapie, quelles n'hl pû être les relations entre cette attitude et le profil d'écologie microbienne, en matière de sensibilité aux Mtiblotiqucs notamment.

Les résultats sont basés sur l'analyse informatisée de 45MI prélèvements bactériologiques réalisés entre 1989 et l~4 sur 1600 patients consécutifs admis dans le Service J~s Wûlés de Bordeaux.

Les Prélèvements cutanés
Les prélèvements cutanés sont réalisés par biopsies cutanées ou écouvillons à intervalles variables en fonction d~ l'aspect des lésions, au moment de soins locaux de kf,ë~fsion, environ une fois par semaine.

Les béniocultures
Les hémocultures sont pratiquées sur les données clinistandard évoquant un problème septique systémique.

Les prélèvements trachéaux
Les prélèvements trachéaux chez les patients intubés sont realisés par aspiration distale protégée systématique hebdomadaire. Ils peuvent être complétés par un lavage broncho-alvéolaire en cas de pneumopathie radiologique. Ils sont compté positifs pour des valeur de IOICFU, IO'CFU si lavage, avec recherche de polynucléaires altérés. Dans cette étude, nous nous sommes limités à la microbiologie des pneumopathies nosocomiales, associant bactériologie et radiologie positives.

Les urocultures
Les urocultures sont systématiques hebdomadaires chez les patients sondés. Elles sont positives pour des comptages >=10 CFU

Les cathéters
Les cathéters centraux sont systématiquement envoyés en culture après ablation et ensemencés selon la méthode de Maki. Les résultats quantitatifs n'étant disponibles que pour l'année 1994, la seule présence de germes a fait compter le cathéter comme contaminé.

Nous avons développé un programme pour traiter les résultats microbiologiques a partir de la base de données FOCUS (Progilog) fournie par le CRIH de Bordeaux.
Lorsque des comparaisons de groupes ont été nécessaires, nous avons utilisé le test du chi carré; les recherches de corrélation ont été réalisées par la méthode des moindres carrés. Les différences statistiquement significatives (au moins P < 0.05) observées entre deux valeurs consécutives sont soulignées dans les Tables associées.

Répartition des prélèvements par site
Les résultats des 4555 prélèvements microbiologiques se répartissent ainsi: prélèvements cutanés 57%, aspirations trachéales 20%, cathéters centraux 8%, urine 6%, hémocultures 4%, divers 5%.

Evolution de laflore par année
Les résultats sont regroupés Le nombre de patients est stable depuis 1990; il y a eu des fluctuations dans le nombre de prélèvements annuels, essentiellement au niveau cutané.

Staphylocoques
Ils représentent globalement 37% de la flore totale. Les Staphylocoques dorés (S. dorés) sont les plus fréquents; ils ont statistiquement diminué en 1991 et 1993. Les Staphylocoques coagulase négative sont représentés à 98% par S. epidermidis.
Autres bactéries à Gram positif
La présence des Streptocoques est globalement stable au cours du temps. On rencontre surtout le groupe D (71%), puis le groupe A non hémolytique (27%). Les autres familles, notamment les Pneumocoques et les Streptocoques B hémolytiques (autrefois classiques dans les brûlures), sont beaucoup plus rares " 2%).
Les autres bactéries à Gram positif sont des Anaérobies, dont 5 1 % de Corynébactéries, 3 1 % de Bacillus et 18% de Clostridium. On les isole rarement, et surtout en phase initiale d'évolution des brûlures; ils n'ont entraîné aucune infection systémique au cours de ces six ans.

Pseudomonas et Xanthomonas
Leur prévalence cumulée est similaire à celle des S. dorés; des pies sont remarquables en 1991 et 1994.
80% des souches rencontrées sont des Pseudomonas aéruginosa (Fig. 1). En 1994, le sérotype Pl 1 a disparu, et le P12 représente 30% des souches totales. Pseudomonas Cepacia et Xanthomonas Maltophilia sont de plus en plus fréquemment isolés (Cepacia 10% en 1989, 20% en 1992) et posent des problèmes de multirésistance que nous évoquerons plus loin.

Autres bactéries à Gram négatif
Leur prévalence est constante, avec une chute en 1990/1991. Si l'année 1989 avait été marquée par une Il epidémic" de Providencia, totalement disparues par la suite, les autres types de bactéries à Gram négatif sont toujours retrouvés de façon constante (Fig. 2).

68% des levures sont des Candida albicans, 25% des Aspergillus Fumigatus cutanés. Il y a 6% d'autres levures, surtout des Candida non albicans. En 1991, les levures représentaient 10% de la flore totale.

Trois périodes ont été individualisées: du jour d'admission à la première semaine, où les risques de contamination croisée sont moindres et où la détersion des brûlures commence; de la deuxième semaine au jour d'évolution où la première greffe est pratiquée en moyenne, qui correspond à la période de la détersion proprement dite où les complications infectieuses sont les plus fréquentes; et après le j25, période post-greffe pour la majorité des patients.
Les résultats montrent au cours de l'évolution une diminution des prélèvements restant stériles et des familles bactériennés, S. dorés et Pseudomonas passant de 27% des prélèvements totaux à la première semaine à 60% après j25. La fréquence des levures est multipliée par sept entre les deux première périodes.

Huit pour cent des patients ont présenté au moins une bactériémie, avec une proportion d'hémocultures revenant positives variant de 5 à 10%. Les résultats bactériologiques des hémocultures sont schématisés sur la Fig. 3, qui montre les relations existant entre la flore globale et les hémocultures positives: on retrouve une analogie de fréquence au niveau des S. dorés et des Gram négatifs non Pseudomonas, une plus grande fréquence d'hémocultures par rapport à la flore globale pour les levures et les Staphylocoques coagulase négative, et peu d'hémocultures par rapport à la flore globale pour les autres bactéries à Gram positif (essentiellement les Streptocoques).

Par contre, nous n'avons pas retrouvé de corrélation significative entre le nombre de germes isolé et le nombre d'hémocultures par an pour un même germe.
Huit pour cent des patients ont présenté un "syndrome septique grave" (associant un syndrome de réponse inflammatoire systémique et une défaillance viscérale), dont la part bactériologiquement argumentée varie de 20 à 50% en fonction des années

La fréquence de survenue'de pneumopathies nosocomiales chez les patients intubés.et ventilés n'a pas significativement varié au cours de'ces cinq ans. Le risque par rapport à la totalité des malades a été.
Le Pseudomonas et le S. doré sont majoritairement responsables de ces surinfections. Pneumocoque et Haemophilus influenzae ont été rencontrés dans de rares cas de pneumopathies précoces (Fig. 4).

Il n'y a pas eu de variations significatives de l'incidence des infections urinaires sur cinq ans, touchant 10% du collectif total des malades et 22% des patients sondés. Le sex-ratio hommes/femmes est de 1/1. 1.
Les germes en cause varient avec le sexe (Fig. 5): la flore de la sphère périnéale est plus présente chez la femme (Escherichia coli, Streptocoques D, Candida) que chez l'homme (majorité de Pseudomonas).
Le risque de survenue croît avec la durée du sondage: 4% des infections apparaissent pour une semaine de sondage vésical, 6% pour deux semaines, 7% pour trois semaines, 22% pour un mois, et 56% au dessus d'un mois.

La microbiologie des cathéters diffère assez peu de celle des hémocultures, sauf pour les levures (Fig. 6). Quatre pour cent des cathéters contaminés ont entraînés une bactériémie.
La fréquence de contamination a significativement diminué depuis 1990 par modification de leur gestion. Par ailleurs, elle a été de 38% pour les cathéters placés de 1 à 6 jours, de 21% de 7 à 14 jours, de 24% de 15 à 21 jours, et de 46% au-delà du 2lème jour; ceci pose le problème de l'asepsie des cathéters placés dans le cadre de l'urgence initiale. Enfin le risque d'infection est identique pour les sous-clavières (25%) et les fémorales (28%), mais de 79% pour les jugulaires internes.

La fréquence globale d'utilisation des topiques antibactériens est schématisée sur la Table IV. Les antibiotiques topiques ont vue leur utilisation passer de 30 à 40% des topiques antibactériens totaux. Les irrigations d'antibiotiques utilisent essentiellement la rifamycine, plus rarement des associations. Les pommades spécifiques des Staphylocoques sont à base de virginiamycine, celles visà-vis des Pseudomonas à base de polymyxine B, les antifurigiques étant à base d'amphotéricine B.

Discussion

La flore isolée au niveau des brûlures varie au cours de l'évolution de la lésion dans le même sens, quelles que soient les équipes. On note une diminution du nombre des prélèvements stériles, une raréfaction des familles bactériennes, et une évolution vers la sélection de S. dorés, de Pseudomonas aéruginosa et de levures. Le risque d'infection à Streptocoque fi hémolytique, faible dans notre série " 1 %), est différemment estimé .
Septicémies et syndromes septiques restent l'objet de discussions, nosologiques. Si l'incidence des sepsis systémiques est diversement appréciée, leur évolution reste redoutable, notamment en cas de septicémies polybactériennes de mauvais pronostic;` les infections profondes associées sont de diagnostic difficile.
La fréquence de survenue d'infections urinaires, 11 % de tous nos patients, est supérieure aux données de la littérature concernant les service de soins intensifs (4 a 6%),11 posant le problème de la prise en charge des sondes vésicales chez ces patients; la fréquence de contaminations par Candida est rappelée." Notre incidence de pneumopathies nosocomiales est de 15 à 20% des malades intubés et de 7% de tous les malades, comparable aux 20% des malades intubés et 7% des sujets hospitalisés de la littérature." Les contaminations de cathéters concernant 20 à 25% des voies veineuses centrales, et entraffiant 3 à 7% de bactériémies dans la littérature, 19,20 correspondent à nos chiffres depuis 1991 (23/26% pour 4,4% de bactériémies de notre série).

Pseudomonas et S. doré sont les deux types de germes les plus fréquemment isolés dans les Services de Brûlés . Les différents auteurs décrivent en plus des "épidémies" transitoires à germes Gram négatifS2," OU à levures .4 Acinetobacter, groupe Klebsiella Enterobacter Serratia, et Enterocoques posent des problèmes de résistance aux agents anti-infectieux dans les divers centres.' La part des S. dorés méthi-S est de 10 à 15 %, travaux~ plusieurs facteurs peuvent être retenus pour expliquer les fluctuations quantitatives observées par les différents auteurs sur la flore de leur service: le type de prise en charge des lésions, les topiques utilisés, et la chimiothérapie anti-infectieuse systemique. Les pansements secs favorisent le développement des Staphylocoques et des Acinetobacters, alors que les pansements humides et la balnéation favorisent les Pseudomonas.21 S'il est admis que la prise en charge anti-infectieuse effectuée peut faire varier quantitativement la flore, nous ne l'avons vérifié dans nôtre série que pour les Staphylocoques. Cet effet est diversement apprécié dans la littérature Il est par ailleurs bien établi que l'utilisation de certains antibiotiques sur des périodes prolongées, en monothérapie ou à posologie insuffisante, favorise l'émergence de mutants résistants. Nous avons retrouvé cette relation vis-à-vis des S. dorés avec les synergistines, et avec les Pseudoinonas avec la polyrnixine (Ps. Cepacia) et les fluoro-quinolones (Ps sérotype 12); ce fait a été confirmé pour le même sérotype avec les céphalosporines de troisième génération." Si les autres germes ne nous posent pas pour l'instant de problèmes thérapeutiques critiques, il en est autrement pour d'autres équipes

L'analyse de 4500 prélèvements bactériologiques sur six ans dans un Service de Brûlés a montré des fluctuations annuelles des différents types de germes; dans le cas des Staphylocoques, ceux-ci ont pu être liés au volume de prescription des anti staphylococci que s systémiques. L'utilisation de certains antibactériens topiques ou systéiniques (synergistines, polyrnyxine, fluoro-quinolones) a favorisé l'apparition de S. dorés et de Pseudomonas multi-résistants posant des difficultés thérapeutiques. Dans ce con-texte à haut risque, les chiffres de survenue d'infection nosocomiales (pneumopathies, infections urinaires, contaminations des cathéters) se rapprochent néanmoins des données de la littérature pour sujets admis en soins intensifs.

SUMMARY. The results of 4500 microbiological tests in 1600 patients hospitalized between 1989 and 1994 were recorded. The bacteria isolated were Staphylococcus aureus (25%), Streptococcus (16%), other gram-positive bacteria (14%), Pseudomonas (26%), other gramnegative bacteria (13%), and fungi (6%). Significant changes in isolate frequency were noted according to the study period. Staphylococcus aureus and Pseudomonas represented 27% of the bum wound flora before day 8 of burn evolution and 60% after day 25. Eight per cent of burn patients had bacteraernias, 8% suffered a septic syndrome (association of a systemic inflammatory syndrom and at least one organ failure), 11% had urinary infection (above all with Pseudomonas and Candida), and 7% had nosocomial pneumopathies (45 % Pseudomonas). Twenty per cent of central venous catheters were contaminated (5 1 % with Staphylococcus) with 4% of bacteraernias. The topical and antibiotic managements are described. A significant negative relation was found between Staphylococcus isolates and systemic anti- staphylococcal chemotherapy, and significant positive relations between systemic antibiotics and the occurrence of multiresistant strains (Staphylococcus aureus and synergistins, fluoroquinil ones and Pseudomonas).

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