Annals of Burns and Fire Disasters - vol. IX - n. 2 - June 1996
PREVALENCE DE VINFECTION DANS LE SERVICE DES BRULES DU C.H.U IBN ROCHD Boukind ER, Chlihi A, Alibou F, Chafiqui N, Terrab S, Bouchta A, Bahechar N, Zerouali N.O. Service des Brûlés et de Chirurgie Réparatrice, C.H.U. Ibn Rochd, Casablanca, Maroc RESUME. Les auteurs rapportent les résultats d'une étude rétrospective portant sur 178 brûlés colligés au Service des Brûlés de Casablanca (Maroc) de janvier 1993 à juin 1994, afin d'évaluer la prévalence de l'infection. Il s'agit de 92 hommes et 86 femmes d'âge moyen de 26 ans, la surface corporelle brûlée est en moyenne de 40%. La flamme est en cause dans 80% des cas. Sur 162 hémocultures réalisées chez 41 patients, 62 sont positives (soit 38,2%) avec isolement du Pseudomonas aeruginosa dans 37% des cas, du Staphylococcus dans 12,9% ainsi que l'Acinetobacter dans 12,9% des cas. Sur 122 prélèvements cutanés, 98,3% sont positifs avec isolement, par ordre de fréquence, du Pseudomonas aeruginosa (47,5%), du Proteus (18,3%) et de l'Acinetobacter (15%). Seul le tiers des hémocultures positives est associé à un prélèvement local positif au même germe. Il a été noté une proportion élevée de résistance aux antibiotiques testés du Pseudomonas aeruginosa, du Staphylococcus et de l'Acinetobacter. Par ailleurs un décès sur deux survenu pendant la période d'étude est secondaire à l'infection. Enfin les auteurs se proposent d'insister sur l'intérêt des mesures préventives à tous les niveaux de prise en charge des brûlés tant sur le plan technique que sur l'information et l'éducation du personnel soignant impliqué dans la transmission de germes en perpétuelle mutation. Introduction Bien que les progrès en matière de prise en charge des brûlés aient permis ces dernières années la survie de malades gravement atteints, l'infection reste la complication la plus fréquente et la plus redoutable chez le grand brûlé. En raison de l'importance des moyens antibactériens utilisés, on assiste à une sélection de germes de plus en plus résistants aux antibiotiques. Le but de ce travail est d'établir la prévalence de l'infection dans notre unité ainsi que d'étudier la sensibilité des germes isolés à différents antibiotiques. Patients L'étude porte sur 178 brûlés hospitalisés au service durant la période janvier 1993 - juin 1994. Il s'agit de 92 hommes et 86 femmes dont l'âge s'échelonne entre 8 mois et 81 ans, avec une moyenne de 26 ans. La surface corporelle brûlée varie entre 5 et 100%, avec une moyenne de 40%. La brûlure par flamme représente 80% des étiologies. Méthodes Les différents types de
prélèvements ne sont pas systématiques. Les prélèvements locaux par écouvillonnage
sont réalisés au moment du changement de pansement chaque fois qu'il y a des signes
cliniques d'infection locale, notamment la modification de l'aspect de la brûlure, le
changement de la coloration de la zone brûlée et des zones adjacentes, ou
l'approfondissement de la brûlure. Les hémocultures sont réalisées en cas
d'élévation de la température au dessus du 38,5 'C ou d'hypothermie en dessous de 36,5
'C et en cas de troubles de comportement ou digestifs. Résultats Sur les 162 hémocultures réalisées chez 41 patients, seules 62 (soit 38,2%) sont positives. Celles-ci sont apparues chez 23 patients. Les germes isolés sont rapportés sur le Tableau I. La sensibilité aux antibiotiques des différents germes les plus fréquemment isolés est rapportée sur les Figs. 1, 2 et 3.
Sur les 178 patients de l'étude, seuls 45 ont bénéficié de prélèvements locaux. Sur 122 prélèvements 120 sont positifs (soit 98,9%) et ce chez 43 patients. Dans deux cas les prélèvements sont stériles. L'incidence des différents germes retrouvés aux prélèvements locaux est résumée sur le Tableau H. La sensibilité des trois principaux germes isolés est rapportée sur les Figs. 4, 5 et 6.
Quant à la corrélation entre les résultats des hémocultures et des prélèvements locaux, seules 35 hémocultures sont associées à un prélèvement cutané de fait et seul le tiers des hémocultures positives est associé à la présence du même germe au niveau prélèvement local (Fig. 7).
Sur la période d'étude, il a été observé 42 cas de décès dont 20 cas sont liés à l'infection, soit un pourcentage de décès par infection de 47,6% contre 23,5% par rapport au reste des malades. Ainsi, on s'aperçoit qu'un décès sur deux est secondaire à l'infection.
Discussion La brûlure représente un excellent
milieu de culture bactérienne. L'infection de la brûlure est donc un phénomène
obligatoire et inévitable. Elle est bénéfique car elle favorise l'élimination des
tissus brûlés; mais lorsqu'elle est excessive, elle doit être redoutée en raison de
ses conséquences locales et générales. Il importe donc de déterminer le caractère
invasif ou non de la pullulation microbienne. Les examens microbiologiques cutanés de
surface réalisés dans la présente étude, s'ils permettent de fournir rapidement des
résultats qualitatifs et facilement reproductibles, ne sont pas pour autant d'une grande
fiabilité par la fréquence élevée de faux positifs et de faux négatifs.' Par contre
plusieurs auteurs admettent l'existence d'une concordance entre les résultats du comptage
de germes à la biopsie cutanée et les résultats des hémocultures et introduisent la
notion de seuil (105 germes par gril de tissu), au-delà du quel le risque septicémique
augmente considérablement.',',' L'un des inconvénients de cette méthode est le délai
de résponse, habituellement de 48 heures. L'étude histopathologique d'une biopsie
cutanée permet d'établir également l'existence ou non d'une infection invasive, avec
une faible marge d'erreur, dans un délai en moyenne de 24 heures. Ces méthodes ne sont
pas malheureusement de pratique courante chez nous. Concernant les résultats obtenus, il
a été noté l'incidence élevée des hémocultures positives (13%) ainsi que la
fréquence du Pseudomonas aeruginosa isolé dans 37% des hémocultures secondé par
le Staphylococcus et l'Acinetobacter dans 13% des cas. Conclusion C ' ompte tenu de la gravité de l'infection, principale cause de mortalité chez le grand brûlé, tous les moyens mis en oeuvre sont actuellement orientés vers les mesures de prévention. Le prix des antibiotiques et de la durée d'hospitalisation prolongée par cette infection et les complications qui en découlent coûtent bien plus chère qu'un service bien équipé, avec des circuits isolés et un person nel soignant bien formé et informé. SUMMARY. The results are described of a retrospective study aimed at assessing the incidence of infection in 178 burn patients admitted to the Casablanca Burns Centre (Morocco) from January 1993 to June 1994. The patients (92 male and 86 female; average age 26 years) had an average burned body surface area of 40%. Fire was involved in 80% of the cases. Out of 162 haemocultures performed in 41 patients, 62 (38.2%) were positive: Pseudomonas aerugi . nosa was isolated in 37.0% of cases, and Staphylococcus and Acinetobacter each in 12.9%. Out of 122 skin tests, 98.3% were positive: most frequently isolated was Pseudomonas aeruginosa (47.5%), followed by Proteus (18.3%) and Acinetobacter (15%). Only one-third of the positive haemocultures were associated with a local test positive to the same germ. Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus and Acinetobacter showed a high rate of resistance to the antibiotics tested. During the period of study one death out of two was secondary to infection. The importance is stressed of preventive measures at all levels of bum patient treatment, both on the technical level and as regards the training and on-going education of nursing and medical staff who are involved in the transmission of germs that are in a perpetual state of mutation. BIBLIOGRAPHIE
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