Annals of Burns and Fire Disasters - vol. IX - n. 2 - June 1996

QUELQUES CONSIDERATIONS SUR LES BRULURES DU LARYNX PAR INHALATION

Pardo Mateu L., Lorda Barraguer E., Rodes Perez A., Tafalla Peha M.

Centre de Brûlés, Hôpital Général S.V.S. Alicante, Espagne

RESUME. Les brûlures du larynx sont peu fréquentes. Elles revêtent un potentiel de gravité non seulement en raison du risque obstructif laryngé immédiat ou du risque sténogène ultérieur, mais également à cause de la possibilité de lésions associées et/ou (le la toxicité propre de certains produits. Ces brûlures relèvent de deux mécanismes: brûlures par inhalation et brûlures par déglutition de substances catistiques, irritantes et/ou brûlantes. Nous présentons douze cas de lésions causées par des inhalations pendant lit période 1990-1991 et analysons quelques variables d'intérêt épidémiologique et clinique.

Les brûlures du larynx par inhalation sont rares et surviennent en général soit dans un contexte bronchopulmonaire qui masque les lésions laryngées, soit dans un contexte de brûlures cutanées très étendues. C'est dire l'importance d'une collaboration étroite entre les services d'urgences, de réanimation, des brûlés et d'ORL, afin d'adapter la thérapeutique.
L'étude physiopathologique est complexe du fait de la multiplicité des produits en cause, des différences physicochimiques, et de la variabilité des lésions en fonction de la concentration du toxique et du temps d'exposition.
Les substances hydrosolubles sont responsables d'une symptomatologie immédiate comme celle du syndrome obstructif aigu des voies aériennes, tandis que les substances non hydrosolubles ont une action retardée et un point alvéolaire.
Au niveau du larynx, dans un premier temps, l'irritation du vestibule laryngé provoque des réflexes de fermeture du larynx, limitant alors la brûlure à la margelle laryngée.
Par contre, si le sujet est amené à respirer en atmosphère contaminée, les lésions atteignent l'arbre trachéobronchique. L'arc réflexe tussigène est mis en jeu et puis, dans un second temps, l'activité ciliaire de l'épithélium trachéobronchique est diminuée ou abolie.
L'activité locale du toxique entraîne ensuite une hyperhémie muqueuse, une bronchoconstriction réflexe, une hypersécrétion des glandes à mucus et une altération de la musculature bronchique.
L'irritation des systèmes sympathique et parasympathique aggrave les phénomènes spastiques sécrétoires et vasomoteurs.
Les lésions les plus simples associent hyperthén-~e diffuse, hypersécrétion muqueuse et oedème. A un stade plus évolué apparaissent des plages nécrotiques ou ulcérées partiellement comblées par de fausses membranes grisâtres et adhérentes.A ces lésions obstructrices se surajoute alors un risque majeur de surinfection bactérienne.

Nous présentons notre casuistique des lésions causées par les inhalations choisie entre les 265 patients admis chez le Centre de Brûlés de Général d'Alicante (Espagne) pendant la période 1990-1991.
Nous avons pris douze cas en particulier et analysé quelques variables d'intêret épidémiolotlique et clinique. Ensuite nous avons appliqué le test chi-square et effectué une étude de la significance (*:P<=0,05; P>= 0,01).

Résultats

1. Sexe: des 12 cas d'inhalation, 6 (50,0%) étaient hommes et 6 (50,0%) étaient femmes (P =: 0,98).
2. Pour ce qui concerne le lieu de résidence, 8 cas (66.7%) se sont produits en milieu urbain et 4 (33.3%) en milieu rural (P = 0,00) (**).
3. Par rapport à l'âge, appartiennent au groupe:

4. Par rapport à l'état civil, 9 patients (75,0%) étaient célibataires et 3 (25,0%) mariés, (P = 0,98%).
5. Quand à la profession, 2 patients (l 6,7%) appartenaient au secteur primaire (agriculture, élevage, pëchv), 1 patient (8,3%) au secteur secondaire (industrie), 1 piffieni (8,3%) correspondait au secteur tertiaire (service), 3 patients (25,0%) étaient sans emploi, 2 étaient femmes au foyer (J 6,7%) et 1 (8,3%) retraité (111 = 0, 10).
6. En 2 cas (16,7%) ont été des, accidents du trai,ail 1 P = 0,00) (**).
7. En 10 cas (83,3%), les patients ont été internés avant 3 heures de l'accident, et dans 2 cas entre 3 et 20 heures après l'accident (P = 0,97%).
8. Dans tous les 12 cas que nous présentons c'est le feu l'agent qui a produit l'accident (P = 0,99%).
9. L'extension de la brûlure cutanée était:

10. La profondeur de la brûlure cutanée était dans 1 cas (8,3%) de deuxième degré superficiel, dans 3 cas (25,0%) de deuxième degré profond et dans 8 cas (66.7%) de troisième degré (P = 0,0 1) (* *).
11. Par rapport à la localisation, dans 8 cas (66,7%) il yavait des brûlures dans la tête, dans 5 cas (41.7%) le troncétait brûlé, dans 9 cas (75,0%) l'extrémité supérieure et dans 7 cas (58,3%) l'extrémité inférieure. Il n'y avait pas de brûlures sur les organes génitaux ni sur les fesses (P = 0,97).
12. Dans 10 cas (83,3%) une explosion a été la cause (P = 0,52).
13. Séjour hospitalier: dans les 12 patients le séjour hospitalier a été:
    1. inférieur à 1 semaine: 6 patients (50,0t'/c)
    2. 1-2 semaines 1 cas (8,3%)
    3. 1-2 mois 2 cas (16,7%)
    4. supérieur à 2 mois 3 cas (25,0%)

    (P = 0,78)

14. Dans 9 cas les patients sont morts (75,0%) (P = 0,00) (**).
15. Des 12 patients, 6 étaientfumeurs (50,0%) (P = 0,95).
16. Pas de lésions surajoutées. Dans 3 cas (25,0%) existait une pathologie antérieure (P = 0,96%).
17. Par rapport au mois d'admission dans l'hôpital:

L'estimation de la fréquence de ces brûlures est difficile. Le risque majeur est bronchopulmonaire, et la lésion laryngée passe le plus souvent au second plan. Un examen ORL est loin d'avoir été réalisé dans toutes les statistiques. Selon celles de Stone,' les brûlures des voies respiratoires représenteraient de 2 à 3% des sujets hospitalisés dans les centres de brûlés. Pour nous, ils représentent le 4,5% des sujets.
Aucune tranche d'âge n'est épargnée. La majorité des accidents est constituée par les incendies ou les explosions de gaz susceptibles d'atteindre n'importe quelle tranche de la population. Dans le cadre des accidents du travail, ce sont surtout de jeunes adultes qui sont atteints.

On distingue classiquement plusieurs catégorie,,;. Dans les douze cas que nous présentons, c'"l le feu l'agent qui a produit l'accident.

• Brûlures thermiques

L'air sec est un mauvais conducteur de la chaleur. La quantité de chaleur inhalée dans une inspiration est très faible, quelle que soit la température de l'air.
Ainsi, l'existence de brûlures thermiques sous-glottiques nécessite des circonstances particulières et essentiellement un temps du contact suffisant. L'atteinte du tractus sous-glottique sera localisée à la partie haute du tractus avec des variantes en étendue, en fonction de la charge en eau de l'air inhalé ou de la présence de particules de combustion.
Mais la plupart du temps les brûlures thermiques tic sont pas pures et associent dans de-,,, proportions variables une inhalation de fumée responsable d'une agression chimique, une intoxication par l'oxyde de carbone et une atteinte par blast.

Ces lésions se rencontrent essentiellement dans deux circonstances:

• Au cours des incendies, associant flammes et/ou émission de fumées. Ce type d'accident se déroule essentiellement en espace clos' et dans ce cas il semble que le syndrome d'inhalation de fumée soit supérieur de la brûlure thermique pure. Un incendie en espace ouvert peut également être responsable d'atteintes respiratoires graves.

• Au cours des explosions de gaz, que ce soit le gaz de ville, ou encore dans le cadre d'accidents.

• Brûlures chimiques

Les produits incriminés sont extrêmement nombreux.' On distingue: les substances caustiques (acides forts ou bases fortes), les substances irritantes, et les vapeurs suffocantes à retardement.

• Gaz de combat

Ils se présentent sous forme de liquides contenus dans une enveloppe métallique.' Ils sont libérés par une charge exposive sous formes d'aérosols et de poussières. Ils sont extrêmement nombreux et on distingue classiquement plusieurs catégories: irritants (lacrimogènes, irritants respiratoires), suffocants, vésicants, et neurotoxiques.

Le début est éminemment variable en fonction des circonstances de l'accident, du produit en cause, de la durée d'inhalation, et des facteurs associés.
Il peut s'agir, au minimum, d'une toux d'irritation rapidement régressive et, au maximum, d'un tableau dramatique associant détresse respiratoire aiguë et brûlures cutanées majeures: ailleurs, d'une brûlure laryngée entraînant douleur, toux, et parfois gêne respiratoire.
Il est donc impossible de décrire un tableau typique de la brûlure laryngée et nous différencierons signes laryngés, signes bronchopulmonaires et lésions associées (ces différents signes pouvant être diversement intriqués).

• Signes laryngés

  • Signes fonctionnels

  • toux sèche, quinteuse, témoin de l'irritation laryngé
  • dysphonie par oedème des cordes vocales ou raucité, témoin d'un oedème sous-glottique
  • sensation de brûlure pharyngolaryngée
  • gêne à la déglutition

  • dyspnée laryngée par oedème, prédominant au niveau de la margelle ou du vestibule laryngé mais qui peut être considérable, obstruer complètement la filière respiratoire et atteindre les trois étages laryngés"

  • Signes cliniques
    • l'examen clinique par laryngoscopie indirecte ou fibroscopie objectivera un oedème plus ou moins important et plus ou moins étendu

    • l'aspect de la muqueuse témoigne de la brûlure, allant d'un érythème simple dans les brûlures superficielles à des lésions sphacéliques recouvertes d'un enduit mucopurulent dans les brûlures plus profondes

• Signes bronchopulmonaires

• Détresse ventilatoire
  • la dyspnée expiratoire se rencontre dans le syiidioine d'inhalation témoignant de phénoinëiws ~,pa~1iqucs
  • la tachypnée ne revêt aucune orientatioii lésioiielle topographique mais serait de mauvais pronostic (einpoussiérage par la suie)

  • la toux, d'abord sèche et irritative, ranièiie rapidement une expectoration muqueuse et héï-noptffique, parfois charbonneuse (élément d'orientation) qui devient rapidement purulente

• Encombrement bronchique
  • il est lié à l'hypersécrétion, a la brûlure muqueuse, entraînant une abolition de la motricité ciliare et gênant l'expectoration. Ailleurs, il est lié à la nécrose responsable d'une obstruction totale de l'arbre respiratoire sous forme de "moules bronchiques" responsable rapidenient d'un syndrome asphyxique mortel et dont l'expression clinique est pauvre
• Hypoxie
  • elle est parfois isolée, mais elle ne doit pas faire oublier la recherche d'une intoxication par l'oxyde de carbone (signes neurologiques, digestifs, cardiaques)
• Syndrome bronchospastique
  • il va de la présence de quelques pnée expiratoire, voire à la grande crise d'un syndrome d'inhalation et d'une auciffle biondiiolaii, Oedème pulmonaire lésionnel crépias daws les deux champs pulmonaires, expectoratioi

  • il se rencontre dans les inhalations sévètes ou plus tardivement dans les syndromes de blasi. Il est rareinciii présent immédiatement mais succède, le plus ~oiiveii1, à une accalmie trompeuse de 2 à 36 heures

• Lésions associés

• Brûlures cutanées
  • la notion de brûlures en espace clos, la prédominaiice des brûlures au niveau de la face (bOtlche, nez...), l'existence d'une brûlure de l'oropharyux, sont des signes indirects d'orientation en faveur d'une possibilité de brûlure pulmonaire. Dans certains cas, le pronostic vital est inimédiatement lié à l'importance des brûlures cutanée
• Intoxications diverses (en particulier oxyde de carbone)

• Evolution
  • Elle est en fonction de l'étendue et de la profondeur des lésions. Les lesions oedémateuses pures sont, en régle générale, régressives en moins de 72 heures. 12 Les brû-_ lures superficielles guérissent habituellement en 10 à 12 jours avec restitution ad integrurn.

  • Les brûlures plus profondes, à l'origine de lésions sous-muqueuses musculaires et/ou cartilagineuses, laryngées et trachéales, se détergent en deux à trois semaines. Le risque évolutif est la constitution d'une sténose.

Bilan d'explorations

Une injection de corticeÏdes peut faire régresser l'oedème laryngé qui risque de réapparaître plus ou moins brutalement à distance." Dans quatre cas, nous avons appliqué la dexaméthasone pour la prophylaxie de l'oedème de la glotte.
Schématiquement, pour Ménard et al.," trois situations peuvent se présenter:

• Tableau alarmant

Il peut être le fait de l'état laryngé, de l'état trachéopulmonaire et/ou de l'état cutané.
La plupart des auteurs s'accordent pour proposer une intubation de première intention et une réanimation. Une trachéotomie sera proposée secondairement si une ventilation prolongée est nécessaire (de préférence à travers la zone brûlée, qu'elle soit cutanée ou trachéale). Dans deux cas, nous avons pratiqué la trachéotomie.

• Etat clinique peu alarmant immédiatement
  • Bilan clinique

La laryngoscopie indirecte réalisée par un médecin entraîné apporte de précieux renseignements sur l'état respiratoire et de la mobilité laryngée, le siège et le type de lésion. Mais elle ne peut être correctement réalisée que chez un patient conscient, peu ou pas dyspnéique. Elle sera toujours prudente, et éventuellement réalisée au bloc opératoire avec possibilité d'effectuer rapidement une intubation ou une trachéotomie.
D'autres auteurs préfèrent la fibroscopie, sauf en cas de brûlures narinaires. Le calibre réduit des rhinofibroscopes et leurs qualités optiques en font un examen non traumatisant, fiable et facilement reproductible. Ils apportent de précieux renseignements sur la mobilité laryngée, la taille et la filière respiratoire, mais le bilan exact des lésions endolaryngées est plus difficile.
La laryngoscopie directe sous anesthésie générale apparaît le meilleur moyen de faire un bilan lésionnel précis avec l'appoint, au besoin, d'optiques grossissantes à 30 et 70'. Elle permet d'indiquer le siège des lésions, la profondeur des brûlures, et l'importance de l'oedème. Elle permet en outre une bronclio-li-~icliéc)-Liqpiration et une hypopharyngoscopie à la recherche d'un oedème réactionnel des sinus piriformes.
L'utilisation des fibroscopes bronchique,, a été largement préconisée notamment par Ilut-it et Pruittl' et Sors' pour le bilan des lésions sous-glottiques. Auparavant certains auteurs avaient utilisé le bronchoscope rigide, le plus souvent chez des patients trachéotomisés, ce qui en limitait les indications et l'intérêt.

Les anomalies observées peuvent être:

La fibroscopie trouve, en outre, son intérêt en cours d'évolution pour bronchoaspirer smit les sécrétions qui ne peuvent être expectorées, soit la muqueuse nécrosée responsable des moules trachéaux. Mais dans ce dernier cas, il semble que le bronchoscope rigide soit plus efficace.

L'intérêt de la radiographique pulmonaire sur le plan diagnostique, pronostique et thérapeutique est très limité sauf peut-être dans le blast. Au niveau laryngé, les renseignements sont pauvres et peu fiables, au moins dans le cadre du bilan des séquelles.

L'étude des gaz du sang et Surtout de leur évolution représente l'example le plus simple et le plus largement utilisé. Les épreuves fonctionnelles respiratoires sont des examens sensibles et relativement fiables. Prui(C' a montré que l'exploration la plus intéressante est la courbe volume/débit expiratoire maximal: cll(~ a, en outre, l'avantage de pouvoir être pratiquée au lit (tu 1)~iii(,nt et pernici donc de suivre l'évolution.

• Etat local et général peu alarmant

On constate une toux d'irrilalion ul un. La laryngoscopie indirecte met en évidence mic muqueuse plus ou moins oedémateuse et érythéina(cuse.La surveillance en milieu hospi(alier semble cependant préférable sous antibiotiques corlicoïdes et aérosol, car une aggravation secondaire est toujours possible.
Il s'agit, a priori, d'une bi-ûliii-e bénigne du larynx. La plupart de ces oedèmes régressent en moins, de 72 heures.

Traitement associé
Nous ne reviendrons pas sur 1'oxygénoibérapie ni sur les problèmes de choix entre intubation et (iacliéotoinic avec, au besoin, ventilation as,

Les agents pharmacologiques sont de deux ordres:

• la corticothérapie, qui est utilisée pour diminuer l'oedème local, lutter contre la réaction inflammatoire, et prévenir la constitution d'une fibrose. Cette thérapeutique ne se conçoit que sur période courte, pour passer un cap difficile, mais ne sera en aucun cas prolongée sur une longue période, source de complications infectieuses. Ils sont également utilisés comme bronchodilateurs
• l'antibiothérapie prophylactique à large spectre, qui est controversée.' Elle semble de plus en plus contestée au profit d'une antibiothérapie adaptée au cas de surinfection

La kinésithérapie respiratoire couplée aux aspirations laryngotraché ales apparaît très importante dès que les lésions atteignent la region sous-glottique et qu'elles dépassent le stade oedémateux pur.

Elles sont dominées sur le plan laryngé à long terme par le risque des lésions sténosantes séquellaires, de traitement parfois difficile et amputant le pronostic fonctionnel vocal et respiratoire.
Sur le plan pulmonaire, il existe chez les brûlés pulmonaires une diminution de la conipliance statique et dynamique pendant environ 15 jours, inais la fonction verttilatoire se normalise secondairement sauf en cas de brûlures thoraciques du troisième degré."
A terme, des sténoses cicatricielles bronchiques ont été décrites associées ou non à des bronchectasies sousjacentes. Ces sténoses sont traitées soit par dilatations itératives soit par résections-anastoinoses. Zil~ria' sionale l'apparition de bronchite, asthine et emphysème. Padérall signale l'apparition oesophagique.

Les brûlures du larynx par inlialation tic (loivs,-iii pas être sous-estimées, et un examen (Wl, devrait ëtre matique chez tout patient susceptible d'avoir inhalé dos produits caustiques ou brûlants, avec bilan endoscopiquc et surveillance ultérieure, étant donne le risque sténogéno, même et surtout chez des patients iolovanl d'un service de réanimation.

SUMMARY. Larynx burns are potentially serious owing to the immediate risk of obstruction, the eventual risk ol ,tcnosis, dic possiOility of associated injuries and/or the toxicity of certain substances. Larynx burns have two mechanisms: inhalation, in([ degltuition ofcaustic, irritant or burning substances. Twelve burns due to inhalation in the period 1990 to 1991 are presented, Some variables ofepidemiolopical and clinical importance are studied.

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